Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI CÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Bá Thắng PGS.TS Nguyễn Huy Lực Phản biện 1: PGS.TS Chu Thị Hạnh Phản biện 2: PGS.TS Vũ Văn Giáp Phản biện 3: PGS.TS Đinh Ngọc Sỹ Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: …… … ngày…….tháng……năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… CÁC TỪ VIẾT TẮT BAP-65 Tăng Ure máu, rối loạn ý thức, mạch > 109/phút, BPTNMT tuổi > 65 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CURB-65 Lú lẫn, ure máu >7 mmol/l, tần số thở > 30 lần/phút, HA tâm thu < 90mmHg HA tâm CRP ĐC trương < 60 mmHg, tuổi > 65 Protein phản ứng C (C-Reactive Protein) Đợt cấp GOLD Sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ig Immunoglobulin mMRC PCT Modified British Medical Research Council Procalcitonin ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) gánh nặng bệnh tật toàn cầu tỷ lệ mắc, tử vong kinh tế xã hội Hiện nay, tỷ lệ mắc BPTNMT toàn cầu khoảng 11,7%, tỷ lệ mắc tử vong BPTNMT dự báo tiếp tục tăng đến năm 2060 tử vong hàng năm bệnh tới 5,4 triệu người Việt Nam quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao khu vực Châu Á – Thái Bình Dương bệnh gây tử vong đứng thứ cấu tử vong bệnh (4,9%) Thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết cho đóng vai trị quan trọng dẫn tới tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp làm bùng phát đợt cấp (ĐC) BPTNMT Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy có thiếu hụt miễn dịch bệnh nhân BPTNMT ảnh hưởng đến tiến triển, tiên lượng bệnh Tuy nhiên, vai trò thay đổi nồng độ Ig huyết chế bệnh sinh diễn biến BPTNMT cần nghiên cứu làm rõ thêm Các ĐC nặng nguyên nhân gây tử vong chủ yếu bệnh Xác định sớm yếu tố nguy có giá trị tiên lượng nặng, tử vong ĐC cần thiết thực hành, giúp phân loại mức độ bệnh kịp thời có biện pháp điều trị thích hợp để giảm tử vong bệnh Chúng thực nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ Immunoglobulin huyết bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện Xác định giá trị tiên lượng tử vong số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện Những đóng góp luận án Luận án bước đầu khảo sát đặc điểm nồng độ Ig huyết sau đợt cấp BPTNMT Nồng độ IgG phân lớp IgG1 ĐC thấp rõ rệt so với nhóm đối chứng Các kết cho thấy nồng độ IgG IgG1 huyết số đáng quan tâm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Luận án xác định khó thở nặng (mMRC ≥ 3), rối loạn ý thức, viêm phổi; tăng nồng độ PCT huyết tình trạng toan hóa máu yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy tử vong ĐC Đã xây dựng thang điểm CDAPP đánh giá nguy tử vong ĐC bệnh nhân BPTNMT cách tổ hợp năm yếu tố nguy CDAPP ≥ điểm có khả dự báo nguy tử vong với độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 94% Đây kết có ý nghĩa thực tiễn điều trị tiên lượng ĐC nhập viện Cấu trúc luận án Luận án gồm 152 trang: Đặt vấn đề (2 trang); Tổng quan tài liệu (43 trang); Đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang); Kết nghiên cứu (30 trang); Bàn luận (48 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luận án gồm 47 bảng, 03 biểu đồ, 132 tài liệu tham khảo (23 tài liệu tiếng Việt, 109 tài liệu tiếng Anh; 39 tài liệu năm gần đây) Phụ lục hình ảnh, bệnh án nghiên cứu, danh sách đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện chẩn đốn ĐC BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng bệnh nhân Định nghĩa GOLD xem tiêu chuẩn chẩn đoán ĐC bệnh Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy phục vụ chẩn đốn điều trị bao gồm: sinh hóa, huyết đồ, Xquang phổi, điện tâm đồ, khí máu động mạch, cấy đờm Đây xét nghiệm giúp loại trừ chẩn đoán phân biệt như: viêm phổi, suy tim sung huyết, hội chứng vành cấp, thuyên tắc phổi Bên cạnh đó, số xét nghiệm hữu ích cho việc chẩn đốn sớm theo dõi điều trị ĐC như: xét nghiệm nồng độ dấu ấn viêm CRP, PCT, cytokines… Với ĐC nặng phải nhập viện, GOLD (2017) dựa vào lâm sàng xét nghiệm khí máu để chia mức độ nặng ĐC làm nhóm - Nhóm I (Khơng suy hô hấp): tần số thở 20 – 30 lần/phút, không sử dụng hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện hỗ trợ oxy với FiO2 28 – 35% - Nhóm II (Suy hơ hấp cấp - khơng đe dọa tính mạng): thở > 30 lần/phút, sử dụng hô hấp phụ, không rối loạn ý thức, giảm oxy máu có cải thiện hỗ trợ oxy với FiO2 35-40%, PaCO2 tăng 50 – 60mmHg - Nhóm III (Suy hơ hấp cấp – đe dọa tính mạng): tần số thở > 30 lần/phút, sử dụng hô hấp phụ, rối loạn ý thức cấp tính, giảm oxy máu khơng cải thiện hỗ trợ oxy với FiO2 > 40%; Tăng PaCO2 > 60mmHg có toan máu 1.2 Vai trị Immunoglobulin huyết đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ước tính khoảng 70 - 80% ĐC có liên quan đến nhiễm trùng hơ hấp, khoảng 50% vi khuẩn Có sở để giả thiết rằng, có thiếu hụt miễn dịch bệnh nhân BPTNMT nguyên nhân quan trọng gây tình trạng tái nhiễm trùng hơ hấp dẫn tới tăng tần suất ĐC Có nhiều chế miễn dịch giúp chống lại nhiễm trùng đường hô hấp, chế miễn dịch dịch thể yếu tố chống lại cơng tác nhân vi khuẩn mang vỏ capsid đóng vai trị chủ chốt chống lại nhiễm khuẩn đường hô hấp Sự suy giảm đáp ứng miễn dịch dịch thể làm tăng nguy nhiễm trùng hô hấp nhiễm trùng hô hấp tái diễn, yếu tố gây ĐC Hầu hết nghiên cứu tập trung chủ yếu vào thay đổi nồng độ phân lớp IgG Bởi lớp kháng thể chiếm tới 70 - 80% tổng số Ig huyết liên quan trực tiếp đến đáp ứng miễn dịch với tác nhân vi sinh Kết bước đầu cho thấy liệu pháp điều trị IgG cho kết tốt, giúp giảm tần suất mức độ nặng ĐC bệnh nhân BPTNMT giai đoạn trung bình đến nặng 1.3 Tiên lượng tử vong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo ước tính, ĐC nguyên nhân gây khoảng 110.000 trường hợp tử vong khoảng 500.000 trường hợp phải nhập viện hàng năm toàn cầu Tỷ lệ tử vong ĐC nặng cao, từ 2,5 – 30% Về nguyên nhân tử vong, có khác theo giai đoạn bệnh Ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn sớm, nguyên nhân gây tử vong bệnh lý bệnh hô hấp ung thư, bệnh tim mạch Ở giai đoạn muộn, 50 - 80% tử vong nguyên nhân bệnh hô hấp Suy hô hấp nguy gặp cao nguyên nhân gây tử vong ĐC nặng bệnh Đã có số nghiên cứu xây dựng thang điểm đánh giá giá trị tiên lượng tử vong ĐC BPTNMT Các thang điểm tiên lượng giúp phân tầng nguy hỗ trợ quản lý điều trị lâm sàng, bao gồm nhập viện hay điều trị nhà, hỗ trợ xuất viện sớm cho nhóm nguy thấp chuyển viện sớm giảm nhẹ phù hợp cho nhóm nguy cao Một số thang điểm nhận đánh giá tích cực chứng minh hiệu lâm sàng như: thang điểm CURB65, BAP-65, DECAF Ngồi ra, cịn có số thang điểm xây dựng CAPS, APACHE II…Tuy nhiên, phức tạp việc đánh giá nên chưa sử dụng nhiều lâm sàng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu Nhóm bệnh: gồm 97 bệnh nhân ĐC nặng BPTNMT, nhập viện điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện quân y 103 - Học viện quân y ,từ tháng 10 năm 2015 đến tháng năm 2017 Nhóm người bình thường (xét nghiệm định lượng nồng độ Ig huyết làm giá trị tham chiếu cho nhóm bệnh): gồm 30 người khỏe mạnh, tuổi 50 tuổi 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT: Bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD (2015) - Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp: theo GOLD (2015) - Chẩn đoán ĐC nhập viện - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu - Mắc lao phổi hoạt động - Đang có bệnh lý nhiễm trùng ngồi phổi - Có bệnh lý tự miễn dịch ung thư, HIV - Bệnh nhân tiền sử suy tim nặng, suy gan, thận giai đoạn cuối - Xin viện chuyển viện thời gian theo, dõi điều trị - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc Phương pháp chọn mẫu: áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho ước lượng tỷ lệ, tính cỡ mẫu n = 75 bệnh nhân Như với 97 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu đáp ứng yêu cầu cỡ mẫu 2.2.2 Các kỹ thuật thực nghiên cứu Thu thập thông tin lâm sàng cận lâm sàng: Nhóm bệnh nhân khơng tử vong: Thu thập thơng tin lâm sàng cận lâm sàng, định lượng nồng độ Ig huyết hai thời điểm: nhập viện ĐC sau điều trị ổn định ĐC Nhóm bệnh nhân tử vong: Thu thập thơng tin lâm sàng cận lâm sàng, định lượng nồng độ Ig huyết thời điểm nhập viện Điều trị đợt cấp: Tất bệnh nhân nhập viện điều trị theo hướng dẫn xử trí ĐC bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính “Hướng dẫn quốc gia xử trí hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2015) Phương pháp xét nghiệm định lượng nồng độ Ig huyết thanh: mẫu huyết lấy, lưu trữ thời điểm bệnh nhân nhập viện ĐC sau ổn định ĐC Xét nghiệm định lượng nồng độ Ig huyết tiến hành Bộ môn Miễn dịch, Học viện quân y kit Introgen (Áo) Xét nghiệm thực theo quy trình chuẩn nhà sản xuất (Thermo Fisher Scientific Inc) Phương pháp xác định giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp yếu tố lâm sàng cận lâm sàng: - Đánh giá kết điều trị ĐC: chia đối tượng nghiên cứu thành nhóm tử vong khơng tử vong - Phân tích giá trị yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng tử vong ĐC - Phân tích hồi quy đơn biến: Tiến hành phân tích hồi quy đơn biến tất biến số lâm sàng cận lâm sàng có liên quan đến nguy tử vong ĐC ghi nhận để tìm yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến nguy tử vong bệnh nhân ĐC - Phân tích hồi quy đa biến: Thực phân tích đa biến với yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến nguy tử vong phân tích đơn biến để xác định yếu tố thực có giá trị tiên lượng độc lập nguy tử vong ĐC - Xác định giá trị tiên lượng tử vong tổ hợp yếu tố có giá trị: + Từ phân tích đa biến, chọn yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có giá trị tiên lượng độc lập tử vong gồm: rối loạn ý thức (Confusion: C), khó thở nặng (Dyspnea: D), toan hóa máu (Acidosis: A), tăng PCT máu (Procalcitonin: P) viêm phổi (Pneumonia) + Tổ hợp yếu tố thành thang điểm viết tắt CDAPP + Để thuận lợi thực hành, cho yếu tố tương ứng điểm tổng điểm tối đa thang điểm CDAPP 2.3 Phân tích xử lí số liệu - Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0 - Sử dụng phân tích hồi quy logistic đơn biến đa biến để xác định yếu tố nguy tử vong ĐC Tính OR, 95% CI, khác có ý nghĩa p ≤ 0,05 - Tính phù hợp mơ hình tiên lượng đánh giá kiểm định Hosmer-Lemeshow Tính phân biệt phân tích diện tích đường cong (AUC) ROC Xác định giá trị tiên lượng tử vong ĐC mô hình: tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tiên đoán âm âm - Kết định tính thể tỷ lệ, kết định lượng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD), trung vị mẫu, hệ số tương quan Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê 12 3.2.2 Giá trị tiên lượng tử vong số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.2.2.1 Giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp số yếu tố lâm sàng Phân tích hồi quy đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong số yếu tố lâm sàng: Thời gian mắc bệnh > năm, có ≥ ĐC/năm, điểm mMRC ≥ 3, mạch nhanh > 100 lần/phút, rối loạn ý thức, viêm phổi cho thấy có ý nghĩa tiên lượng nguy tử vong ĐC (p < 0,05) Bảng 3.30 Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong số yếu tố lâm sàng Khoảng tin cậy Yếu tố OR 95% p Dưới Trên Bệnh > năm 0,778 0,78 0,13 4,48 Số ĐC/năm 1,13 0,76 0,5 2,6 0,09 0,03 0,01 0,79 Mạch > 100/phút 1,55 0,62 0,27 8,76 Rối loạn ý thức 0,1 0,024 0,01 0,74 Viêm phổi 0,045 0,004 0,006 0,36 Tâm phế mạn 0,49 0,42 0,087 2,79 Khó thở nặng (mMRC > 3) Phân tích đa biến cho thấy khó thở nặng (mMRC ≥ 3), có rối loạn ý thức viêm phổi yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng độc lập nguy tử vong ĐC (p< 0,05) 3.2.2.2 Giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp số yếu tố cận lâm sàng 13 Phân tích đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp yếu tố cận lâm sàng: Tăng bạch cầu máu, có tổn thương chức thận, gan, tăng nồng độ CRP, PCT, K+, PaCO2 máu toan hóa máu yếu tố cho thấy có mối liên quan chặt chẽ với tiên lượng tử vong qua phân tích đơn biến (p< 0,05) Bảng 3.32 Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp yếu tố cận lâm sàng Khoảng tin cậy Yếu tố Huyết đồ Sinh hóa máu OR ĐM Trên Dưới Bạch cầu tăng 0,818 0,802 0,171 3,927 AST tăng 0,744 0,774 0,099 5,583 ALT tăng 0,461 0,463 0,059 3,633 Ure tăng 0,267 0,106 0,054 1,321 Creatinin tăng 0,309 0,268 0,039 2,470 CRP tăng 2,843 0,372 0,286 28,228 PCT tăng 0,011 0,001 0,001 0,159 K tăng 0,511 0,795 0,003 80,868 PaCO2 tăng 0,623 0,578 0,118 3,301 + Khí máu 95% p Toan hóa máu 0,157 0,035 0,028 0,879 Nồng độ PCT máu tăng khí máu động mạch có toan hóa máu yếu tố có giá trị độc lập tiên lượng nguy tử vong ĐC (p< 0,05) 3.2.3 Giá trị tiên lượng tử vong đợt cấp thang điểm tổ hợp Tổ hợp yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có giá trị tiên lượng độc lập tử vong ĐC thành mơ hình tiên lượng, viết tắt CDAPP: rối loạn ý thức (Confusion: C), khó thở nặng (Dyspnea: D), 14 toan hóa máu (Acidosis: A), tăng PCT máu (Procalcitonin: P) viêm phổi (Pneumonia) Sự có mặt yếu tố tính tương ứng điểm tổng điểm Liên quan điểm CDAPP nguy tử vong đợt cấp: Tỷ lệ tử vong tăng dần theo điểm CDAPP, nhóm điểm có tới 58,3% tử vong 100% nhóm CDAPP 4, điểm tử vong Ngược lại, 100% nhóm CDAPP điểm khơng có bệnh nhân tử vong (p