đến …… Chức vụ Công tác Lĩnh vực chuyên môn Nơi công tác tên tổ chức, nước 27.. Các bài báo cáo khoa học đã đăng tải và giáo trình, sách đã xuất bản : STT Tên bài báo tác giả Đồng Tên tạ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐH SƯ PHẠM TP.HCM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ KHAI LÍ LỊCH KHOA HỌC
Mã hồ sơ :
Ghi chú : đánh chéo trước các thông tin để bảo mật Ví dụ : tài khoản ngân hàng, … 1 Họ và tên : Nam, nữ:
2 Ngày tháng năm sinh : / / Nơi sinh :
3 Dân tộc : Tôn giáo : Quốc tịch :
4 Số BHXH :
5 Tài khoản ngân hàng :
6 Mã số thuế thu nhập cá nhân :
7 Số CMND : Nơi cấp : Ngày cấp :
8 Số hộ chiếu :
9 Quê quán :
10 Hộ khẩu thường trú :
11 Chỗ ở hiện nay :
12 Địa chỉ liên hệ :
13 Điện thoại NR: Fax : Di động :
14 Email : Website :
15 Tên cơ quan :
16 Địa chỉ cơ quan công tác :
ĐT :
17 Công việc được giao :
Bộ môn :
Khoa, Phòng, Trung tâm :
18 Học vị hiện tại (CN, ThS, TS, TSKH):
19 Chức danh nhà nước : PGS GS Năm phong : Nơi phong :
20 Ngày về cơ quan :
21 Thuộc loại cán bộ (biên chế, hợp đồng, …) :
22 Ngày vào ngành giáo dục :
Thông tin về chuyên môn : 23 Chuyên môn hẹp đang hoạt động :
24 Loại hình hoạt động KHCN hiện nay :
Nghiên cứu cơ bản : Tư vấn :
Nghiên cứu ứng dụng : Kinh doanh :
Giảng dạy Đại học : Giảng dạy Cao học :
Quản lý : Sản xuất, Dịch vụ KHCN :
Hình 3x4
Trang 225.Quá trình đào tạo :
Từ …… đến
………
Ngành đào tạo (đại học và sau đại học) Nơi đào tạo (tên trường, nước)
26 Quá trình công tác :
Từ …… đến …… Chức vụ Công tác Lĩnh vực chuyên môn Nơi công tác (tên tổ chức, nước)
27 Trình độ ngoại ngữ hiện tại :
Tên tiếng nước
Quá trình và thành tích nghiên cứu khoa học :
28 Các bài báo cáo khoa học đã đăng tải và giáo trình, sách đã xuất bản :
STT Tên bài báo tác giả Đồng
Tên tạp chí, kỷ yếu
Tập, số
Tháng năm xuất bản
Cơ quan xuất bản
Từ trang
… đến trang …
Bài báo đính kèm
Giáo trình, sách đã xuất bản :
STT Tên sách Loại sách
Năm xuất bản
Nhà xuất bản
Đồng tác giả
Viết một mình hoặc chủ biên
Số trang
File đính kèm (scan bìa, mục lục, …)
Chủ nhiệm hoặc tham gia chương trình, đề tài NCKH đã nghiệm thu :
STT
Tên chương
trình (CT),
đề tài (ĐT)
Chủ nhiệm Tham gia
Mã số
và cấp quản lý
Thời gian thực hiện
Ngày nghiệm thu
Kết quả, hiệu quả áp dụng, triển khai trong thực tế
Bằng phát minh, sáng chế :
STT Tên bằng Tên cơ quan cấp Ngày tháng cấp Số tác giả
29 Thông tin khác :
Đã và đang là thành viên của Hiệp hội chuyên môn nào?
Trang 330 Thông tin về luận văn thạc sĩ, luận án tiến sĩ của bản thân (tên đề tài, nơi học, năm bảo
vệ, người hướng dẫn, …)
31 Hướng dẫn tiến sĩ, thạc sĩ :
STT
Họ tên
NCS,
HVCH,
Sinh
viên
Tên đề tài luận văn, luận án
Đối tượng nhiệm Trách
Thời gian hướng dẫn từ … đến …
Cơ sở đào tạo
Năm bảo vệ
NCS HVCH Chính Phụ
Những kết quả hướng dẫn SVNCKH nổi bật : Họ tên SV, tên đề tài (khoá luận), năm, kết quả đạt giải của SV
32 Hợp tác quốc tế : đã từng công tác trong các cơ quan, chương trình hợp tác quốc tế nào?
Thời gian (từ năm
… đến năm …)
Tên cơ quan, tổ chức, chương trình Chức vụ
Nội dung hoạt động, hiệu quả
33 Các học bổng và khen thưởng :
34 Kỹ năng vi tính :
35.Các hoạt động chuyên môn :
Hoạt động chuyên môn có thể ghi : tham gia Hội đồng nghiệm thu đề tài, Hội đồng đánh giá luận văn, luận án
STT
Loại Hội đồng
(nghiệm thu đề
tài, đánh giá luận
văn, luận án)
Chức vụ trong Hội đồng
Tên đề tài, tên luận văn, luận án, tên chủ nhiệm, học viên
Cơ sở chủ trì, cơ sở đào tạo
Năm bảo vệ Thông tinkhác
36 Các hướng khoa học hoặc đề tài khoa học đã nghiên cứu :
37 Mô tả khả năng của cán bộ khoa học : có thể tham gia những chuyên ngành nào trong nghiên cứu khoa học, những Hội đồng xét đề tài …
38 Những thông tin khác (nguyện vọng, khả năng và quỹ thời gian tham gia các hoạt động KHCN, lĩnh vực chuyên môn có thể nhận phản biện, tư vấn, tham gia Hội đồng …) :
Tp.HCM, ngày tháng năm 2005
Người khai kí tên
