Trong nhiều thế kỷ, các bác sĩ Giải phẫu bệnh đã chẩn đoán bệnh ung thư chủ yếu dựa trên thay đổi mô bệnh học (hình thái học) và đây được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định bệnh ung thư. Thực tế cho thấy, chỉ riêng hình thái học thì không đủ thông tin để giải thích sự khác biệt về diễn tiến lâm sàng rất khác nhau của cùng một bệnh ung thư. Cùng một liệu pháp điều trị, trên những bệnh nhân có cùng chẩn đoán mô bệnh học nhưng mỗi bệnh nhân lại có một đáp ứng khác nhau, việc nhận ra tính không đồng nhất của ung thư đã dẫn đến những nỗ lực sâu rộng của các nhà giải phẫu bệnh để xác định rõ hơn các đặc điểm riêng biệt của từng loại ung thư cũng như đặc điểm hình thái phân tử của từng bệnh nhân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Tổng Quan SỰ THAY ĐỔI VAI TRỊ CỦA BÁC SĨ GIẢI PHẪU BỆNH TỪ HÌNH THÁI HỌC SANG BỆNH HỌC PHÂN TỬ TRONG KỶ NGUYÊN Y HỌC CHÍNH XÁC Đồn Thị Phương Thảo1, Hồng Anh Vũ1, Trần Hương Giang1 TÓM TẮT Trong nhiều kỷ, bác sĩ Giải phẫu bệnh chẩn đoán bệnh ung thư chủ yếu dựa thay đổi mô bệnh học (hình thái học) xem tiêu chuẩn vàng để xác định bệnh ung thư Thực tế cho thấy, riêng hình thái học khơng đủ thơng tin để giải thích khác biệt diễn tiến lâm sàng khác bệnh ung thư Cùng liệu pháp điều trị, bệnh nhân có chẩn đốn mơ bệnh học bệnh nhân lại có đáp ứng khác nhau, việc nhận tính khơng đồng ung thư dẫn đến nỗ lực sâu rộng nhà giải phẫu bệnh để xác định rõ đặc điểm riêng biệt loại ung thư đặc điểm hình thái phân tử bệnh nhân Hiện nay, người thống ung thư bệnh đơn lẻ tất bệnh nhân ung thư có chẩn đốn mơ bệnh học hưởng lợi từ liệu pháp điều trị Những thay đổi mang lại thách thức cho nhà giải phẫu bệnh không đưa chẩn đốn từ hình thái học mà cịn phải nhận diện đặc điểm bệnh học phân tử xác trường hợp ung thư, điều giữ vai trò quan trọng việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ung thư Sự thay đổi đáng ý vai trò nhà giải phẫu bệnh, đòi hỏi họ phải tham gia vào phân loại đại bệnh lý ung thư, vượt qua thách thức y sinh học gen chẩn đoán phân tử, vốn lĩnh vực phát triển nhanh y học Cũng cần nhấn mạnh đến việc tạo bệnh học hình thái học phân tử (morphomolecular pathology), mở rộng ngồi hình thái học nắm lấy sức mạnh chẩn đốn phân tử, để thực hành hiệu thời đại y học xác Trong phần tổng quan tập trung vào thay đổi ung thư vú Từ khóa: hình thái học phân tử, ung thư ABSTRACT MOLECULAR PATHOLOGY REDEFINING THE NEW ROLE OF PATHOLOGIST IN THE ERA OF THE PRECISION MEDICINE Doan Thi Phuong Thao, Hoang Anh Vu, Tran Huong Giang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 – No - 2021: 01 - 06 Throughout centuries of scientific discovery, histopathological change (morphology) has been considered as the gold standard for diagnosis related to cancer; today, it remains a vital tool for pathologists working in cancer identification Nowadays, advances in science and technology and the focus on cancer research have provided important knowledge for pathologists to better understand the fundamental sequence of events that leads to tumor formation, and consequently, these advances have assisted in the invention of more effective treatment options Despite its status as the gold standard, morphology alone is not provided enough information to explain both clinical and biological behavior of all cancer patients The recognition of cancer heterogeneity and differences in the expression of various biomarkers and observed differences in response to specific therapies has led to extensive efforts to better define the characteristics of each cancer subtype It is well established that cancer is not a single disease and that not all cancer patients can benefit equally from the same treatment These changes have brought Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Đồn Thị Phương Thảo Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ĐT: 0938008418 Email: thaodoanthiphuong@ump.edu.vn Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 new challenges for pathologists, as they must not only make a diagnosis from morphology but also identify the exact molecular characteristics of each cancer case; both play an important role in treatment planning for cancer patients This important shift in the role f pathologists has, as a result, required them to participate in the modern classification of cancer and overcome the challenge of genomics and molecular diagnostics, the fastest-growing fields of medicine Emphasis should also be placed on creating a new field of pathology, morphomolecular pathology, which extends beyond morphology and embraces the power of molecular diagnostics, so that it can be practiced effectively in this era of precision medicine This review will focus on the changes concerning in breast cancer Keyword: morphomolecular pathology, cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Cũng ngành khác y học, có thay đổi đáng kể vai trò nhà giải phẫu bệnh việc chăm sóc, nghiên cứu giáo dục Theo truyền thống, nhà giải phẫu bệnh khảo sát đại thể, vi thể bệnh phẩm đưa chẩn đoán Trong vài năm qua, việc chẩn đoán điều trị tiến đáng kể, dẫn đến thay đổi vai trò nhà giải phẫu bệnh(1,2,3) Sự thay đổi công nhận nhiều bệnh ung thư vú, loại bệnh ung thư không đồng nhất, tần suất mắc bệnh cao, nhiều nghiên cứu nhiều khía cạnh ung thư vú mang lại nhiều hiểu biết sâu bệnh ung thư vú, nhờ có bước tiến thay đổi cách tiếp cận chẩn đoán điều trị bệnh ung thư vú Những tiến chẩn đốn hình ảnh giúp cho chương trình sàng lọc ung thư vú phát tổn thương ung thư vú có kích thước nhỏ hay ung thư chỗ nhờ kết điều trị bệnh nhân tốt hơn(4) Hơn nữa, kỹ thuật lấy mẫu xâm lấn tối thiểu chọc hút kim nhỏ sinh thiết lõi gần thay sinh thiết phẫu thuật mở giúp cho việc chẩn đốn thuận lợi mà khơng gây ảnh hưởng nề lên bệnh nhân Liệu pháp phẫu thuật bảo tồn vú phẫu thuật tái tạo trở thành giải pháp thay hấp dẫn cho phẫu thuật cắt bỏ vú, mang lại tác động tích cực đến chất lượng sống bệnh nhân bị ung thư vú (5,6,7) Sinh thiết hạch lính gác thay tồn q trình bóc tách nách làm giảm phù bạch huyết biến chứng(8,9,10) Đồng thời, việc sử dụng liệu pháp hóa trị xạ trị cung cấp phương pháp điều trị hiệu cho bệnh ung thư vú Đặc biệt, tiến bệnh học phân tử công nhận yếu tố tiên lượng tiên đoán giúp cho phương án điều trị tiến lên bước liệu pháp cá nhân hóa phác đồ điều trị(11,12) Quan trọng nữa, việc xác định gen nhạy cảm với ung thư vú, xác định yếu tố nguy hứa hẹn cho việc phát sớm tổn thương tiền ung biện pháp ngăn ngừa ung thư vú, thay đổi mơ hình chăm sóc bệnh nhân dẫn đến thay đổi vai trò nhà giải phẫu bệnh Trung tâm chă m sóc vú Chấ t lư ợ ng số ng CĐ HA Giáo dụ c Bệ nh nhân Giả i Phẫ u Bệ nh Quả n lý liệ u Phẫ u thuậ t Nghiên u Nộ i khoa Ung Bư u Tư vấ n tâm lý Xạ trị Tư vấ n di truyề n Phẫ u thuậ t tạ o hình Hình Cơ sở hạ tầng cần có cho trung tâm chăm sóc Vú Hiện tại, nhà giải phẫu bệnh thiết lập chẩn đoán, phân loại u, phân biệt nguyên phát, thứ phát, dự đoán đáp ứng điều trị cung cấp yếu tố tiên lượng truyền thống kích thước u, loại mơ học, độ mơ học, xâm lấn mạch lympho, mạch máu, di hạch, tình trạng rìa phẫu thuật, tình trạng đa u, xâm nhập núm vú có diện ung thư chỗ hay không Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Hình thái học cơng cụ mạnh mẽ chẩn đoán ung thư vú; nhiên, đặc điểm sinh học, phân tử tế bào ung thư vú cung cấp thông tin quan trọng đặc điểm sinh học riêng biệt khối u- yếu tố tiên để lựa chọn phác đồ điều trị tiên đoán đáp với liệu pháp điều trị Tuổi mắc bệnh, kích thước u, loại mơ học, độ mơ học, tình trạng thụ thể nội tiết yếu tố lâm sàng bệnh học truyền thống dùng để phân tầng bệnh nhân ung thư vú vào nhóm nguy khác nhau, với cách tiếp cận cho hữu ích, khơng tất bệnh nhân ung thư vú, 70% bệnh nhân ung thư vú sống sót mà khơng cần điều trị bổ trợ(2), điều giúp nhận yếu tố tiên đoán/tiên lượng truyền thống khơng thể giải thích hết khơng đồng diễn tiến bệnh nhân ung thư vú Nhiều nghiên cứu giúp phát yếu tố cung cấp phân tầng tốt cho việc lựa chọn cá nhân hóa phác đồ điều trị Ví dụ, việc phát gen gây ung thư HER2 khám phá quan trọng bệnh ung thư vú, lợi ích điều trị từ kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể HER2 cung cấp chứng mạnh mẽ.(12) Tuy nhiên, bệnh nhân bị ung thư vú mà tế bào u không biểu “đích ngắm” cho điều trị, nhóm ung thư vú ba âm tính, nên việc phân loại ung thư vú cấp độ biểu gen giúp phân tầng tiên lượng/tiên đoán đáp ứng điều trị trở thành chủ đề nhiều nghiên cứu Tổng Quan Các phân nhóm khác rõ rệt tiên lượng phương án điều trị (Hình 2) Hình Phân nhóm phân tử ung thư vú A, biểu 540 gen/122 mẫu mô B, phân nhóm khối u thành 05 nhóm C biểu gen HER2 gen đồng biểu D, Biểu gen lòng ống B (E) Biểu gen nhóm giống đáy F, Biểu gen nhóm giống vú bình thường G, Biểu gen nhóm lịng ống A Nhóm lịng ống Các phân nhóm phân tử ung thư vú Phân loại phân tử ung thư vú bắt đầu biết đến năm 2000 với nghiên cứu công bố Perou C1,13) Các tác giả xác định 05 loại phân tử dựa biểu 496 gen bao gồm nhóm Lịng ống A, Lịng ống B, nhóm HER2(+), nhóm ba âm tính, nhóm khơng phân loại/giống vú bình thường Tuy nhiên, năm gần đây, nhóm khơng phân loại/giống vú bình thường khơng cịn cơng nhận loại phân tử ung thư vú Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Hình Nhóm lịng ống A, Mơ bệnh học nhóm lịng ống (H&40) B, ER(+)- Nhân tế bào u bắt màu nâu (HMMD×40) Nhóm lịng ống nhóm có thụ thể ER(+) biểu GATA3, có tiên lượng tốt, đáp ứng thuận lợi với liệu pháp nội tiết Bao gồm nhóm lịng ống A nhóm lịng ống B (Hình 3) Tổng Quan Nhóm lịng ống A có tiên lượng tốt nhóm lịng ống B Nhóm lịng ống B có biểu gen tế bào lịng ống mức độ trung bình, tỷ lệ tăng sinh tế bào cao biểu thụ thể progesterone thấp Lịng ống B có biểu mạnh gen GCNBI, MK167 MYBL(13,15,19) Nhóm HER2 dương tính Nhóm HER-2(+) dạng riêng biệt, có ER(-) ER(+), thường độ mơ học cao có tiên lượng xấu (Hình 4)(13,16) Hình Nhóm HER2(+) A; Mơ bệnh học nhóm HER2(+) B: Tế bào u khuếch đại gen sinh ung HER2 (FISHx100) Nhóm giống đáy Ung thư vú nhóm giống đáy có đặc điểm hình thái dấu ấn sinh học riêng biệt, không biểu ER, PR HER2 (gọi ba âm tính) Nhóm biểu Cytokeratins trọng lượng phân tử cao (CK5/6, CK14, CK17), EGFR, P63, E-Cadherin SMA(17) Hình Nhóm giống đáy A: Mơ bệnh học nhóm giống đáy B: hoại tử đặc điểm mô bệnh học giống dạng đa bào Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nhóm giống đáy dạng nghiên cứu nhiều ung thư vú; nhiên, chưa có định nghĩa quốc tế công nhận(16,18) Các u vú ba âm tính đại diện cho phần lớn nhóm ung thư vú nhóm giống đáy, khơng phải tất u vú ba âm tính biểu kiểu hình gen nhóm giống đáy ngược lại (Hình 5) Cho đến tại, khơng có liệu pháp nhắm trúng đích cụ thể tìm thấy cho ung thư vú dạng giống đáy, nhiên, số thử nghiệm lâm sàng thiết kế để tìm câu trả lời(19,20) Về mặt hình thái, ung thư vú dạng giống đáy đặc trưng tỉ lệ phân bào cao, tăng hoạt động tăng sinh, u thường lớn với hoại tử đồ trung tâm bờ không thâm nhiễm, thấm nhập lympho bào với đặc điểm giống dạng đa bào (Hình 6)(1,19) Ung thư vú dạng giống đáy thường thấy phụ nữ trẻ người Mỹ gốc Phi người mang gen BRCA1 đột biến Loại ung thư vú đặc biệt thường diễn tiến nhanh, di đến phổi não, phần lớn bệnh nhân tử vong vòng năm Ung thư vú ba âm tính Khảo sát biểu gen, tất ung thư vú dạng giống đáy biểu kiểu hình ba âm tính ngược lại.(21), 71% ung thư vú ba âm tính ung thư vú giống đáy 77% ung thư vú giống đáy ba âm tính(1,17) Ung thư vú ba âm tính có tế bào ung thư tăng sinh mạnh nhờ mà đáp ứng tốt với hóa trị liệu bổ trợ Ngồi đặc điểm hình thái học thường gặp dạng đa bào, loại mô bệnh học khác có ba âm tính car bọc dạng tuyến, car chuyển sản, car chế tiết, car đỉnh tiết Ung thư vú ba âm tính thường gặp người Mỹ gốc Phi, tỷ lệ tử vong cao Có đặc điểm nhũ ảnh siêu âm khác nhau, thường dạng khối nhiều thùy, độ đàn hồi thấp(2,25) Các gen có tỷ lệ đột biến tần số cao MUC4 TP53 thường gặp phụ nữ Mỹ gốc Phi phụ nữ da trắng, tín hiệu JAK-Stat thấy phụ nữ Mỹ gốc Phi PTEN, mTOR thấy phụ Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nữ da trắng(15) Đặc điểm chung ung thư vú dạng giống đáy ung thư vú ba âm tính hai thường có đột biến gen BRCA1 tiên lượng khơng thuận lợi(1,21) Sự khác biệt so với ung thư vú khơng mang tính gia đình thường gặp tuổi trẻ hơn, kích thước u lớn hơn, đặc điểm hình thái giống dạng đa bào, độ mô học số phân bào cao, dị bội DNA, pha S cao, thụ thể nội tiết âm tính, tăng loại P53 đột biến sinh dưỡng liệu gen khác nhau(15) Các đặc điểm hình thái dấu ấn sinh học ung thư vú có đột biến gen dễ dàng nhận đánh giá mẫu mô bệnh học, khảo sát gen đánh giá nguy ung thư vú cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân, nhà giải phẫu bệnh giữ vai trị quan trọng việc bắt đầu q trình tư vấn này(4,24,25) Tình trạng việc chọn lựa phương án điều trị thích hợp cho bệnh nhân ung thư vú Phân nhóm phân tử ung thư vú biểu gen ánh sáng dẫn đường cho lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho cá nhân Hiện tại, bệnh nhân ung thư vú loại lòng ống tiếp tục hưởng lợi từ liệu pháp nội tiết, bệnh nhân có HER2(+), ER/PR bất kỳ, mãn kinh nhận lợi ích từ kháng thể đơn dịng kháng HER2, phối hợp với hóa trị liệu Bệnh nhân ung thư vú ba âm tính khơng có “đích ngắm” cho điều trị nên nghiên cứu gần tập trung vào vấn đề lựa chọn phác đồ điều trị đại cho nhóm ung thư vú ba âm tính Hướng liệu pháp miễn dịch tồn thân sử dụng vắc-xin(22) Dựa tảng Cancer Genome Atlas, ung thư vú ba âm tính biểu cao mRNA PD-L1, biểu mức độ khác PD-L1, bệnh nhân có biểu cao PD-L1 có tế bào lympho thâm nhiễm khối u nhiều thường có kết lâm sàng tốt(1,3) Định hướng cho phát triển Giải phẫu bệnh Sự hiểu biết ngày rõ phân loại phân tử yếu tố quan trọng lựa chọn liệu pháp điều trị ung thư vú nên việc tích hợp chẩn đốn Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Tổng Quan phân tử bệnh lý ung thư vú phải trọng mạnh mẽ báo cáo kết Giải Phẫu bệnh(1,2) Là đối tác nghiên cứu khoa học chăm sóc lâm sàng, nhà giải phẫu bệnh học mong đợi phải hiểu đầy đủ bệnh học phân tử quen với khám phá gen kỷ nguyên y học xác Chính điều địi hỏi thiết lập cơng nghệ phịng xét nghiệm giải phẫu bệnh nhằm cung cấp chẩn đoán phân tử thích hợp để đào tạo hệ bác sĩ giải phẫu bệnh Những tác động cần thiết để tìm lựa chọn điều trị Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh tầm quan trọng thước đo chất lượng việc thiết lập phịng thí nghiệm chẩn đốn phân tử tối cần thiết, có trước hình thái học tiêu chuẩn vàng “hình thái bệnh học phân tử” tiếp tục tiêu chuẩn vàng xác định bệnh, định phương án điều trị(1,2) TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Allison KH, Ellis E, et al (2020) Breast Tumours URL: DOI: https://doi.org/10.6004/jnccn.2020.0016 Masood S (2020) The changing role of pathologists from morphologists to molecular pathologists in the era of precision medicine Breast J, 26:27–34 Veer LJ, Dai H, Vijver MJ, et al (2003) Expression profiling predicts outcome in breast cancer Breast Cancer Res, 5:57-58 Laszlo T, Yen AM-F, et al (2015) Insights from the breast cancer screening trials: how screening affects the natural history of breast cancer and implications for evaluating service screening programs Breast J, 21:13-20 Silverstein MJ, Savalia N, Khan S, Ryan J (2015) Extreme oncoplasty: breast conservation for patients who need mastectomy Breast J, 2152-2159 Speigel D, Riba MB (2015) Managing anxiety and depression during treatment Breast J, 21:97-103 Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al (2002) Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer N Engl J Med, 347:1227-1232 Caudle AS, Hunt KK, Tucker SL, et al (2012) American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011: Impact on surgeon practice patterns Ann Surg Oncol, 19:3144-3151 Dengel LT, Van Zee KH, King TA, et al (2014) Axillary dissection can be avoided in the majority of clinically nodenegative patients undergoing breast-conserving therapy Ann Surg Oncol, 21:22-27 Giuiano AE, Gangi A (2015) Sentinel node biopsy and improved patient care Breast J, 21:27-31 Tổng Quan 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ellis MJ, Perou C (2013) The genomic landscape of breast cancer as a therapeutic roadmap Cancer Discov, 3:27-34 Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al (2011) Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer N Engl J Med, 365:1273-1283 Perou C, Sorlei T, Eisen M, et al (2000) Molecular portraits of human breast tumors Nature, 406:747-752 Cheang MCU, Chia SK, Voduc D, et al (2009) Ki67 Index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer J Nat Cancer Inst, 101:736-750 Hu Z, Fan C, Oh DS, et al (2006) The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms BMC Genom, 27(7):96 Wiechmann L, Sampson M, Stempel M, et al (2009) Presenting features of breast cancer differ by molecular subtype Ann Surg Oncol, 16:2705-2710 Fulford LG, Easton DF, Reis-Filho JS, et al (2006) Specific morphological features predictive for the basal phenotype in grade invasive ductal carcinoma of breast Histopathology, 49:22-34 Fadare O, Tavassoli FA (2007) Clinical and pathologic aspects of basal-like breast cancers Nat Clin Pract Oncol 5:149-159 .Siziopikou KP, Cobleigh M (2007) The basal subtype of breast carcinomas may represent the group of breast tumors that could benefit from EGFR-targeted therapies Breast, 16:104-107 Yadav BS, Sharma SC, Chanana P, Jhamb S (2014) Systemic treatment strategies for triple-negative breast cancer World J Clin Oncol, 5:125-133 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 21 22 23 24 25 26 27 Sorlie T, Tibshirani R, Parker J, et al (2003) Repeated observation of breast tumor subtypes in independent gene expression data sets Proc Natl Acad Sci USA, 100:8418-8423 Gangi A, Mirocha J, Leong T, Giuliano AE (2014) Triplenegative breast cancer is not associated with increased likelihood of nodal metastases Ann Surg Oncol, 21:4098-4103 Chang CS, Kitamura E, Johnson J, et al (2019) Genomic analysis of racial differences in triple negative breast cancer Genomics, 111:1529-1542 Lynch H, Synder C, Wang SM (2015) Considerations for comprehensive assessment of genetic predisposition in familial breast cancer Breast J, 21:67-75 Masood S (2002) The clinical significance of recognizing distinct morphologic and biologic features of hereditary breast cancer Breast J, 8:69 Katz H, Alsharedi M (2017) Immunotherapy in triple-negative breast cancer Med Oncologist, 35:13 AiErken N, Shi HJ, et al (2017) High PD-L1 is closely associated with Tumor Infiltrating Lymphocytes and leads to good clinical outcomes in Chinese triple negative breast cancer patients Int J Biol Sci, 13:1172-1179 Ngày nhận báo: 10/11/2021 Ngày báo đăng: 08/12/2021 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... đợi phải hiểu đ? ?y đủ bệnh học phân tử quen với khám phá gen kỷ nguyên y học xác Chính điều địi hỏi thiết lập cơng nghệ phịng xét nghiệm giải phẫu bệnh nhằm cung cấp chẩn đoán phân tử thích hợp để... thể bệnh phẩm đưa chẩn đoán Trong vài năm qua, việc chẩn đoán điều trị tiến đáng kể, dẫn đến thay đổi vai trò nhà giải phẫu bệnh( 1,2,3) Sự thay đổi công nhận nhiều bệnh ung thư vú, loại bệnh. .. Keyword: morphomolecular pathology, cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Cũng ngành khác y học, có thay đổi đáng kể vai trò nhà giải phẫu bệnh việc chăm sóc, nghiên cứu giáo dục Theo truyền thống, nhà giải phẫu bệnh