Sản khoa Bệnh án thai trứng

BỆNH ÁN THAI TRỨNG I Hành chánh: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG, 22 tuổi, Para: 1001 Nghề nghiệp: kế toán Địa chỉ: 94/11/10 - Trần xuân soạn – Tân Hưng – Q7 Ngày nhập viện: 15h ngày 04/01/2012 II Lý nhập viện: thai trứng III TIỀN CĂN: a Bản thân: Nôôi khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước Phụ khoa: + Kinh nguyêêt: kinh lần đầu năm 16 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyêêt đỏ sâêm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 04 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng hành kinh + Lấy chồng năm 24 tuổi + BPKHHGĐ: BN biện pháp tránh thai + Không ghi nhận tiền viêm nhiễm vùng chậu Sản khoa:  PARA: 1001 lần sanh thường, sanh dễ, CN 3100gr , không ghi nhận tiền BHSS Gia đình: Không ghi nhâên bêênh lý nôêi ngoại khoa  IV BỆNH SỬ KC : 30 / 10 /2011 Bệnh nhân trễ kinh # tháng , QT (+) , lúc BN không khám siêu âm, BN có nghén nhiều phải sử dụng thuốc chống nôn , nghén nhiều xuất sau # tuần vô kinh Cách nhập niện 04 ngày bệnh nhân thấy huyết âm đạo đỏ sẫm rỉ rả, lượng ít , kèm đau nhẹ vùng hạ vị , bệnh nhân đến khám PK đa khoa Q7 được siêu âm chẩn đoán thai trứng -> đến khám BV Từ Dũ Page of Trong trình bệnh BN không sụt cân, kh6iong run tay, không nhức đầu, không đau ngực Tình trạng lúc nhập viện - Tổng trạng trung bình - M : 85 l/ph HA : 120 / 80 mmHg T : 370C NT : 20 l/ph CN 51kg - AH bình thường , AD ít huyết đỏ sẫm V KHÁM: 1.Tổng quát: − DHST: M: 86l/ph, HA: 120 / 80 mmHg, CN: 51 kg,CC 154 cm − Tổng trạng trung bình − Niêm mạc mắt hồng nhạt − Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám quan: − Tim rõ tần số 86l/ph, không âm thổi thiếu máu − Phổi không rales − Vú bên khám không ghi nhận có u − Cơ quan khác: chưa ghi nhâên bêênh lý Khám chuyên khoa: - Khám bụng:  cân đối, di đôêng theo nhịp thở  Không điểm đau khu trú  Thận bên không sờ chạm  Sờ bụng không thấy u - Khám quan sinh dục ngoài: −  AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vâêt chưa ghi nhâên bất thường Khám ÂĐ bằng tay: + ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương + CTC: hở ngoài, di đôêng dễ, không đau + Thân TC: ngã trước, to # thai 10 -12 tuần, mâêt đôê chắc, di đôêng, không đau, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng + Phần phụ bên khó xác định Page of + Túi cùng: mềm, trống không căng đau VI Tóm tắt bệnh án: BN nữ 29 tuổi, PARA 1001 , nhập viện thai trứng Ghi nhận Các vấn đề: Trễ kinh tháng (8 tuần vô kinh) , QT (+) Nghén trung bình , huyết âm đạo TC > tuổi thai , to # 10 -12 tuần VII VIII Chẩn đoán: TD thai trứng Chẩn đoán phân biệt: − Dọa sẩy thai − Thai lưu Biện luận: Tiếp cận bệnh nhân có huyết âm đạo bất thường + QS (+) có nguyên nhân:     Thai trứng TNTC Dọa sảy thau Thai lưu Nghĩ nhiều đến thai trứng BN có trễ kinh tháng ( tuần vô kinh) + xuất huyết âm đạo bất thường + tử cung to tuổi thai + nghén nhiều.=> đề nghị CLS: siêu âm + beta-hcG Không loại trừ dọa sẩy thai có huyết âm đạo kèm đau bụng ( chiếm 30 – 40 % thai kỳ trước tuần lễ 20 ), nhiên ít nghĩ BN trễ kinh tháng (8 tuần vô kinh) khám lâm sàng thấy TC # thai 10-12 tuần Không loại trừ Thai lưu vi có huyết âm đạo đau bụng nhiên thai lưu TC nhỏ so với tuổi thai Không nghĩ đến Thai tử cung : bệnh nhân có trễ kinh , máu âm đạo , đau bụng vùng hạ vị TNTC triệu chứng TC to #thai 10-12 tuần, có có nguyên nhân khác gây TC to UXTC, BN trước ko ghi nhận UXTC, lần siêu âm vừa rồi PK tư ko ghi nhận UXTC nên không nghĩ tới Để loại trừ hoàn toàn => đề nghị siêu âm phụ khoa IX Cận lâm sàng: Siêu âm: Tử cung ngả trước ĐKTS: 83 mm Page of Lòng tử cung hình trứng lổ chỗ tổ ông, không thấy phôi thai Mật độ Nang hoàng tuyến bên  KL : thai trứng toàn phần B-hCG: 452 658 mIU/ml CTM: WBC 7.35 Neu 68.7 %’ Lym 25.6 % Mono 8.0% Eso 1.2% Baso 0.5% RBC 4.44 Hb 12,3 g/dl Hct 36,6% MCV 90.3 MCH 31.5 MCHC 31.5 RDW 12.1 PLT 221 MPV 8.4 Kl : công thức máu bt Bộ đông cầm máu PT : 76% INR : 1,2 TQ : 14,7 giây Kl : đông cầm máu giới hạn bt Xq tim phổi : bt X APTT(TCK) : 30,1 giây Chẩn đoán xác định : Thai trứng toàn phần nguy cao ( điểm theo bảng phân loại thai trứng có nguy diễn tiến thành UNBN ( WHO – 1983) XI Hướng điều trị:  Nguyên tắc điều trị : cần xử trí sau đã có chẩn đoán  Làm xét nghiệm cần thiết : huyết đồ , nhóm máu , Rh , chức gan thận , tuyến giáp , điện giải , xquang tim phổi thẳng, tổng phân tích nước tiểu  Chuẩn bị người bệnh : o Tư vấn cho người bệnh thân nhân : loại bệnh , phương pháp điều trị  Hút nạo buồng tử cung : o Tiền mê cho bệnh , truyền tĩnh mạch Glucose 5% pha với oxytocin o Xát khuẩn âm hộ , âm đạo , gây tê cạnh tử cung o Nong cổ tử cung số 8-12 , hút trứng ống hút Karman máy hút Page of o Lấy bệnh phẩm mô trứng , mô gởi GPB o SD kháng sinh Doxycylin 100mg 1v *2l/ngày o Theo dõi sau hút nạo buồng tử cung : tổng trạng , sinh hiệu , go hồi tử cung , huyết âm đạo , đau bụng o Nếu sau ngày khám đánh giá lại Tc to ứ dịch lòng, mô trứng nạo kiễm tra lại o Hóa trị dự phòng Methotrexat 500mg ngày 20mg (tb) sd  Theo dõi sau điều trị vện o Beta HCG/máu tuần đến betaHCG/máu tuổi thai , to # 10 -12 tuần VII VIII Chẩn đoán: TD thai trứng Chẩn đoán phân... LƯỢNG: dè dặt thai trứng nguy cao  DỰ PHÒNG : - Ngừa thau thời gian theo dõi sau thai trứng ( sd thuốc ngừa thai , bao cao su, triệt sản) - Sau tời gian td người bệnh được có thai trở lại