❖ Để đánh giá liều tobramycin theo hướng dẫn của Sanford, chúng tơi phân liều dùng theo 3 mức sau:
- Liều đạt : nằm trong khoảng liều yêu cầu ± 20mg - Liều cao : > [ liều yêu cầu (mg) +20 mg ]
- Liều thấp: < [ liều yêu cầu (mg)- 20mg]
Trong đĩ liều yêu cầu (mg) = liều yêu cầu mg/kg nặng X thể trọng (kg) (chúng tơi lựa chọn khoảng sai lệnh ± 20mg để tiện lợi cho sử dụng thuốc trên lâm sàng vì gần nhất với bội số của 40, là đơn vị của nửa ống tobramycin 80 mg truyền tĩnh mạch).
♦> Các bệnh nhân được phân làm 3 nhĩm sau:
- CLcr > 80 mL/phút: nhĩm bệnh nhân khơng cần hiệu chỉnh liều - CLcr từ 30-80 mL/phút: nhĩm bệnh nhân cần giảm liều và giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc là 24 giờ.
- CLcr < 30 mL/phút: nhĩm bệnh nhân cần giãn khoảng cách đưa thuốc thành 48 giờ
3.3.1. Đánh giá liều dùng tobramycin ban đầu của các bệnh nhân cĩ CLcr > 80 mL/phút
Bảng 3.7: Liều thực và liều yêu cầu của bênh nhân cĩ CLcr > 80 mỉ/phút
CLcr (mL/phút)
Số lượng bn
Liều thực (n=5) Liều yêu cầu
>80 5 2,91 ± 0,71 mg/kg/24 giờ 5,1 mg/kg/24 giờ
Nhân xét:
100% bệnh nhân cĩ CLcr>80 mL/phút đều cĩ liều tobramycin thấp hơn yêu cầu. Như vậy, ngay đối với các bệnh nhân cĩ chức năng thận bình thường, các bác sỹ đã chỉ định liều tobramycin thấp hcm yêu cầu. Theo một số nghiên cứu và báo cáo về chế độ liều nhĩm aminosid với bệnh nhân tại khoa ĐTTC, liều tobramycin yêu cầu cịn cao hơn (7 mg/kg/24 giờ) nếu Clcr > 60 mL/phút [14], [27],
3.3.2. Đánh giá liều dùng tobramycin ban đầu của các bệnh nhân cĩ CLcr từ 30-80 mL/phút
Bảng 3.8: Mức liều tobramycin ban đầu của bệnh nhân cố CLcr từ 30-80 mUphút Liều Số bn Tỉ lệ % thấp 12 70,6 đạt yêu cầu 4 20,5 cao 1 5,9 Tổng 17 100% Nhân xét:
Bảng 3.8 cho thấy, với nhĩm bệnh nhân này, 76,5% liều tobramycin ban đầu khơng đạt yêu cầu trong đĩ 70,6% thấp hơn và 5,9% cao hơn yêu cầu. Chỉ cĩ 4 trong số 17 bệnh nhân cĩ CLcr >30mL/phút được chỉ định liều đúng yêu cầu theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sanford.
Như vậy, các bác sĩ tại khoa thường chỉ định liều thấp và hầu như khơng theo đúng hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sanford. Mặc dù đã chuyển sang chế độ dùng 1 lần /ngày, nhưng các bác sĩ vẫn ngại dùng liều cao vì lo sợ độc tính trên thận của nhĩm thuốc này. Điều này là khơng hợp lý, vì chế độ 1 lần/ngày đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là ít gây độc tính trên thận hơn so với chế độ nhiều lần /ngày mặc dù dùng liều cao [8],[10],[13]. Bên cạnh đĩ, việc chỉ định liều vẫn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và thĩi quen, đặc biệt là khơng tính liều theo mg trên kg cân nặng.
3.3.3. Đánh giá liều dùng tobramycin của các bệnh nhân cĩ CLcr < 30 mL/phút
Theo hướng dẫn của Sanford, với các bệnh nhân cĩ CLcr <30 mL/phút thì cần phải giãn khoảng cách đưa thuốc thành 48 (CLcr từ 10-30 mL/phút) hay 72 giờ (CLcr < 10 mL/giờ). Tẩt cả 7 bệnh nhân thuộc nhĩm này (cĩ CLcr từ 10-30 mL/phút) đều khơng tuân theo cách hiệu chỉnh liều như vậy và vẫn được chỉ định liều tobramycin 1 lần / 24 giờ.
So sánh liều thực dùng và liều yêu cầu trong bảng sau:
Bảng 3.9. Liều thực và liều yêu cầu theo CLcr của bn cĩ CLcr < 30 mUphút
CLcr (mL/phút)
Sơ lượng
bn
Liều thực Liều yêu cầu
20 - <30 4 2,37 ± 0,79 mg/kg/24 giờ 4 mg/kg/48 giờ 10- < 20 3 1,65 ± 0,24 mg/kg/24 giờ 3 mg/kg/48 giờ
Nhân xét:
7 bệnh nhân của nhĩm này đều được chỉ định liều thấp đồng thời khơng giãn khoảng cách đưa thuốc thành 48 giờ theo yêu cầu. Việc chỉ định liều như vậy với tobramycin sẽ dẫn đến nồng độ đỉnh khơng đạt yêu cầu cịn nồng độ đáy thì cao.
Như vậy, chế độ liều 1 lần/ngày với nhĩm aminosid đã được áp dụng tại khoa ĐTTC thay cho chế độ nhiều lần/ngày trước đây. Nhưng việc tính liều và hiệu chỉnh liều cịn chưa phù hợp. Cách hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận nặng vẫn chủ yếu là giảm liều và giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc mà chưa quan tâm đến việc giãn khoảng cách đưa thuốc.
3.4. Kết quả định lượng nồng độ Tobramycin huyết thanh3.4.1. Nồng độ đỉnh tobramycin huyết thanh ở 29 bệnh nhân