100% các bệnh nhân được chỉ định dùng tobramycin khi bị nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn ưa khí Gram âm.
100% tobramycin được chỉ định dùng phối hợp với một hoặc hai kháng sinh khác trong đĩ phác đồ phối hợp tobramycin với một kháng sinh p -
lactam chống trực khuẩn mủ xanh chiếm tới 79,9%.
Trong 16 trường hợp xét nghiệm vi khuẩn dưofng tính, 87,6% là các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc hay gặp tại bệnh viện như Acỉnetobacter baumanii, Pseudomonas aerugỉnosa, Klebsiella pneumoniae.
4.1.2. Về liều dùng ban đầu của tobramycin
Qiỉ cĩ 13,8% liều tobramycin ban đầu đạt yêu cầu, cịn lại 82,8% bệnh nhân được chỉ định liều thấp hơn và 3,4% bệnh nhân được chỉ định liều cao hơn.
24,1% liều tobramycin cĩ khoảng cách đưa thuốc khơng đúng (24 giờ thay vì 48 giờ). Đây đều là liều chỉ định cho bệnh nhân cĩ CLcr < 30mL/phút.
4.1.3. Về nồng độ đỉnh và đáy tobramycin huyết thanh định lượng được
❖ Nồng độ đỉnh tobramycin huyết thanh
3,4% bệnh nhân đạt nồng độ đỉnh tobramycin theo yêu cầu (16-24 |uig/mL). Cịn lại, 96,6% bệnh nhân cĩ nồng độ đỉnh thấp hơn, trong đĩ 69% cĩ nồng độ đỉnh từ 4-10 ỊXg/mL và 6,9% cĩ nồng độ đỉnh rất thấp (< 4 |xg/mL).
Nếu cân nhắc cả khoảng nồng độ từ 10-16 |ig/mL ,cĩ 24,1% bệnh nhân đạt nồng độ đỉnh mong muốn.
❖ Nồng độ đáy tobramycin huyết thanh
93,1% bệnh nhân đạt nồng độ đáy tobramycin theo yêu cầu, trong đĩ 69% nồng độ đáy < 0,5 Ịig/mL và 24,1% nồng độ đáy từ 0,5-1 Ịig/mL.
4.1.4. Về một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ tobramycin huyết thanh Ảnh hưởng của liều dùng đến nồng độ Ảnh hưởng của liều dùng đến nồng độ
Cĩ xu hướng tỉ lệ tuyến tính giữa liều dùng và nồng độ thuốc (13 trong số 17 bệnh nhân được chỉ định liều tobramycin thấp cĩ nồng độ đỉnh thấp) nhưng cũng cĩ nhiều trường hợp bất thưịfng khơng theo tỉ lệ đĩ.
<♦ Ảnh hưởng của sự biến đổi các thơng số dược động học đến nồng độ Vd tăng thường làm giảm nồng độ đỉnh tobramycin và 11/2 kéo dài làm tăng nồng độ đáy.
Cĩ sự khác biệt lớn về nồng độ đỉnh tobramycin huyết thanh mặc dù được chỉ định cùng 1 liều và cùng 1 khoảng CLcr do cĩ sự khác biệt lớn giữa các cá thể về Vd và t/2 (Vd dao động từ 0,12 đến 0,65 L/kg, tl/2 dao động từ 3,15 đến 26,3 giờ).
4.2. Đề xuất
Kết quả nghiến cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh nhĩm aminosid cịn nhiều bất cập, nhất là trong việc tính liều và hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân. Đĩ cũng là lý do khiến đa số nồng độ thuốc khơng đạt yêu cầu điều trị. Vì thế, chúng tơi xin đưa ra một số đề xuất sau:
- Các bác sỹ cần phải tính liều theo mg /kg cân nặng theo đúng hướng dẫn điều trị đối với nhĩm aminosid khi sử dụng chế độ 1 lần/ngày.
- Cần phải tiến hành giám sát và định lượng nồng độ thuốc aminoglycosid trong máu cho bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực vì sự biến đổi các thơng số dược động học trên các bệnh nhân này làm ảnh hưởng nhiều đến nồng độ thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Giang Thục Anh, Vũ Thế Hồng, Vũ Văn Đính (2002), Tìm hiểu tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỉ lệ kháng kháng sinh tại khoa điều trị tích cực từ tháng 1-6 năm 2002, Luận văn thạc sỹ Y khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
2. Bộ mơn dược lâm sàng, trường đại học Dược Hà Nội (2001), Dược lâm sàng đại cương, NXB y học.
3. Bộ mơn dược lý, trường đại học dược Hà Nội (2004), Dược lý học, tập 2, tr.138-142
4. Bộ y tế (2002), Dược thư quốc gia, NXB y học, tr. 928-930.
5. Đào Kim Chi (2004), các phương pháp và kỹ thuật miễn dịch, chuyên đề sau đại học, tr.l3.
6. Nguyễn Tiến Dũng (2004), Các ứng dụng của PD/PK trong điều trị bằng thuốc kháng sinh, Tạp chí dược lâm sàng,số 5, tr.6-9.
7. Đỗ Thị Nguyệt Quế (2002), Đánh giá tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn và sơ bộ khảo sát sự lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn hơ hấp mắc phải trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viên Bach Mai năm 1999- 2001, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội.
TIẾNG ANH
8. Barclay ML, et al (1999). Once daily aminoglycoside therapy. Clin pharmacokinet, 36: 89-98.
9. Bauer LA (2001), Applied clinical pharmacokinectis, McGraw-Hill,USA, chapter 14.
11. Begg EJ, Barclay ML (2001), The therapeutic monitoring of antimicrobial agents. Br J Clin Pharmacol, 52 Suppl 1:35S-43S.
12. Bochner F, Rossi F (2006), Australian Medicines Handbook 2006, Section 5.1.1 (Aminoglycosides).
13. Buijk SE, Mouton JW, Gyssens IC, et al (2002), Experience with a once- daily dosing program of aminoglycosides in critically ill patients.
Intensive Care Med, 28(7):936-42.
14. Burton ME, et al (2006), Applied pharmacokinetics & pharmacodynamics, Lippincott Williams & Wilkins, 4'*’ Edition, chapter
14.
15. Czock D, Giehl M, Keller F, et al (2000), A concept for pharmacokinetic- pharmacodynamic dosage adjustment in renal impairment: the case of aminoglycosides, Clin pharmacokinet, 38(4): 367-375.
16. Freeman CD, et al (1997). Once daily dosing of aminoglycosides: review and recommendations for clinical practice. Journal of antimicrobial chemotherapy, 39: 677-686.
17. Frimodt-Muller N (2002), How predictive is PK/PD for antibacterial agents?. International journal of antimicrobial agents, 19: 333-339. 18. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulus GM, Sande MA (2005), The
Sanford guide to antimicrobial therapy , Antimicrobial therapy INC, 31th Edition.
19. Goodman & Gilman’s (2001), The pharmacological basic of therapeutics.
9'*’ edition. Me Graw-Hill, USA, Chapter 14.
20. Gross AS, et al (1998), Best practice in therapeutic drug monitoring, Br J Clin Pharmacol, 46: 95-99.
21. Hammett-Stabler CA, Johns T (1998), Laboratory guidelines for monitoring of antimicrobial drugs. Clinical Chemistry, 44(5): 1129-1140.
22. Hock R, Anderson RJ (1995), Prevention of drug-induced nephrotoxicity in the intensive care unit, Journal of criticial care,', 10(1); 33-43.
23. Kucer A, et al (1997), The use of antibiotics: a clinical review of antibacterial, antifungal, and antiviral drugs, Butterworth-Heinemann, 5* Edition, 489-498.
24. Lacy MK, Nicolau DP et al (1998), The pharmacodynamics of Aminoglycosides. Clinical infectious diseases , 27: 23-7.
25.Leong CL et al (2006), Providing guidelines and education is not enough: an audit of gentamicin use at the Royal Melbourne Hospital, Internal medicine journal, 36: 37-42.
26.Lipman J (2000), Towards better ICU antibiotic dosing. Critical care and resuscitation,!: 282-289.
27. Lode H (1998). Tobramycin: A review of therapeutic uses and dosing schedules. Current therapeutic research, 59(7): 420-437.
28. Maglio D, Nightingale CH, Nicolau DP et al (2002), Extended interval aminoglycoside dosing: from concept to clinic. International journal of antimicrobial agents, 19: 341-348.
29. McEvoy GK (2002), AHFS drug information, Amer Soc Health-System Pharmacists 65-81.
30. Morris RG, Sallustio BC, et al (1999), Some international appoarches to aminoglycoside monitoring in the extended dosing interval era, Ther Drug Monit, 21(4): 379-88.
31. Paterson DL, Robson JMB, et al (1998), Monitoring of serum aminoglycoside levels with once-daily dosing. Pathology, 30: 289-294. 32. Pea F, Viale P, Furlanut M (2005), Antimicrobial therapy in critically ill
33. Reimann IR, Meier-Hellmann A, et al (2003), Monitoring of a single post-infusion blood sample to estimate the actual peak and trough concentration of tobramycin in critically ill patients, Exp Toxicol Pathol,
54(5-6):493-8.
34. Sacher-Alcar A, Vargas A, et al (1998), Therapeutic drug monitoring of tobramycin: once-daily versus twice-daily dosage schedules, J Clin PharmTher, 23:367-373.
35. Therapeutic Guidelines: Antibiotic 12“’ Edition. 2003: 304-311.
36. Tod MM, Padoin c, Petitjean o , et al (2001), Invididualising aminoglycoside dosage regimens after therapeutic drug monitoring, Clin pharmacokinet, 40(11): 803-14.
37. Vinks AA, et al (2002), Pharmacokinetic monitoring of aminoglycosides in the extended dosing interval era, J Lab Med, 26(1/2): 43-48.
38. Yu VI, Quintiliani R et al (2005), Antimicrobial therapy and vaccines, volume II: Antimicrobial Agents, ESun Technologies, Edition : 21-44.
TIẾNG PHÁP
39. Chast F (2004), Le suivi thérapeutique des médicaments anti-infectieux,
Revue française des laboratoires, 365: 21-26.
40. Tod M, Jean p (1997), Moficications de la cinétique des aminosides chez les sujets de réanimation: conséquences thérapeutiques, Réanimation
Urgences, 6(4): 17-22.
41. Vistelle R, Kaltenbach ML (1998), Adaptation de la posologie des antibiotiques: Les aminoglycosides, Revue française des laboratoires,
304: 39-46.
TRANG WEB
42. htlp://www.rxkinelics.com
PHỤ LỤC 1 Ma sơ:
PHIẾU THU THẬP BỆNH ÁN
I. THƠNG TIN VỂ BỆNH NHÂN :
1. Họ và tên bệnh nhân: T uổi: Giới: nam/nữ Giường s ố :
2. Ngày vào khoa :
Lý do:
3. Chẩn đốn bệnh: 4. Tiền sử:
5. Triệu chứng lâm sàng :
6. Các XN cận lâm sàng trước khi sử dụng Tobramycin:
• XN tìm vi khuẩn :
Ngày xn : Loại VK :
• XN sinh hố : Creatinin máu ( |imol/L): Urê máu ( mmol/L): Qiức năng thận:ũ bình thường
□ Suy thận : □ nhẹ □ vừa □ nặng • XN huyết học: Số lượng Bạch cầu (G /L):
Bach cầu trung tính : • XNkhác: CRP(mg/dl):
II. ĐẶC ĐIỂM s ử DỤNG TOBRAMYCIN:
1. Ngày bắt đầu điều trị: 2. Số lần dùng/ngày: □ 1 lần 3. Đường dùng: □ Truyền IV 30 phút 4. Ngày kết thúc điều t r ị: Lý do : □ thay thuốc -ỳ □ ngừng sử dụng KS
5. Thời gian điều trị:
7. Thuốc kháng sinh dùng kèm: Giờ: □ 2 lần □ Truyền IV Ih Tên biệt dược
Tên gốc Tương tác ( nếu cĩ)
8. Định lượng Tobramycin: Nồng độ Ngày-giờ lấy Liều dùng (mg/ngày) Mã số Kết quả Cđỉnh Cđáy 10. Chú ý :
PHỤ LỤC 2: CÁC THƠNG s ố Dược ĐỘNG HỌC TÍNH TỐN TỪ NỒNG Đ ộ THUỔC Stt bn Liều (mg) Cmax (mg/mL) Cmin (mg/mL) Kel (1/giờ) tl/2 (giờ) Vd (L/kg) 1 160 8.12 0.17 0.17 4.12 0.36 2 120 5.67 0.34 0.12 5.67 0.49 3 160 8.5 0.2 0.16 4.25 0.31 4 80 3.46 0.32 0.1 6.7 0.49 5 160 8.4 0.15 0.18 3.96 0.34 6 160 6.7 0.3 0.14 5.13 0.41 7 160 8.42 0.09 0.2 3.51 0.32 8 160 8.91 0.17 0.17 4.03 0.42 9 160 16.11 0.2 0.19 3.63 0.23 10 160 5.99 0.14 0.16 4.24 0.65 11 160 4.52 0.2 0.14 5.11 0.49 12 160 10.63 3.36 0.05 13.84 0.41 13 160 10.39 0.15 0.18 3.76 0.2 14 160 6.03 0.2 0.15 4.68 0.45 15 80 14.45 0.6 0.14 5.01 0.12 16 160 8.46 0.63 0.11 6.14 0.26 17 160 8.86 0.96 0.1 7.17 0.3 18 160 11.38 0.23 0.17 4.09 0.31 19 80 5.01 2.73 0.03 26.26 0.6 20 160 5.14 0.11 0.17 4.15 0.52 21 80 4.5 0.13 0.15 4.5 0.35 22 160 7.59 0.52 0.12 5.95 0.43 23 160 15.14 0.25 0.18 3.88 0.19 24 80 6.64 0.13 0.17 4.05 0.21 25 80 4.52 0.78 0.08 9.07 0.41 26 80 6.42 0.86 0.09 7.93 0.23 27 80 3.6 0.16 0.14 5.12 0.56