Với 11 lỗi sai lệch liều insulin quan sát đƣợc (chiếm khoảng 20% tổng số lỗi), chúng tôi cũng tiến hành tìm hiểu các nguyên nhân nhƣ sau:
- Do bơm tiêm (3 trƣờng hợp): Bơm tiêm đƣợc sử dụng để tiêm dƣới da, tiêm tĩnh mạch hay rút insulin để pha loãng trong truyền tĩnh mạch và bơm tiêm điện là bơm tiêm 1ml. Bơm này có 2 dãy chia vạch: 1 dãy chia 1ml thành 10 vạch, dãy còn lại chia thành 8 vạch. Sai lệch xảy ra khi điều dƣỡng nhìn nhầm dãy vạch khi rút insulin. Ví dụ, để rút 20UI Scilin thì cần rút đến vạch số 5 của dãy 10 vạch nhƣng điều dƣỡng lại rút đến vạch số 5 của dãy 8 vạch.
- Do nhầm tên bệnh nhân trong danh sách đƣợc tiêm insulin (1 trƣờng hợp): trong thời gian chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Nội tổng hợp, tổng số bệnh nhân đƣợc kê insulin dao động từ 8-15 bệnh nhân. Tên bệnh nhân, số phòng cùng
với liều insulin đƣợc liệt kê vào 1 cuốn sổ, các bệnh nhân cùng tên trong danh sách rất dễ xảy ra nhầm lẫn.
- Do liều nhỏ, chênh lệch giữa các liều không nhiều. - Do bệnh nhân đông.
- Do sự chủ quan của ngƣời thực hiện.
- Do mối liên quan giữa đƣờng huyết và liều insulin (3 trƣờng hợp): Khi đƣờng huyết bệnh nhân quá cao, một mũi insulin nhanh truyền tĩnh mạch đƣợc thêm cùng với liều theo y lệnh.
- Do sự phối hợp thiếu chặt chẽ giữa bác sĩ và điều dƣỡng (1 trƣờng hợp): Tại khoa Nội tổng hợp, mỗi khi có bệnh nhân mới nhập viện, bác sĩ phụ trách bệnh nhân sẽ thông báo với điều dƣỡng nếu bệnh nhân đƣợc kê insulin. Trƣờng hợp sai liều này chúng tôi ghi nhận đƣợc do bác sĩ không bàn giao lại với điều dƣỡng trực về việc sử dụng insulin trên bệnh nhân mới nhập viện dẫn đến việc bệnh nhân không đƣợc tiêm insulin nhƣ đã kê.
Cohen và các cộng sự đã đƣa ra các nguy cơ có thể gặp phải trong quá trình sử dụng insulin nhƣ sau [12]:
-Thiết lập sai tốc độ của bơm tiêm điện insulin dẫn đến quá liều hoặc dƣới liều điều trị.
-Các chế phẩm insulin có nhiều nồng độ (100 UI/ml, 500 UI/ml, …). Việc nhầm lẫn giữa các nồng độ gây sai liều.
-Bệnh nhân đái tháo đƣờng, mắt kém cũng là một nguy cơ gây sai liều khi bệnh nhân tự dùng thuốc.
-Nhầm lẫn giữa các chế phẩm insulin pha trộn insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình với các tỷ lệ khác nhau (Humulin 50/50 hoặc 70/30).
Hơn 52% (n=1409) các báo cáo biến cố về insulin nhận đƣợc tại Pennsylvania xảy ra do sai liều, trong đó 13% (n=348) các trƣờng hợp quá liều, 8,5% (n=227) các trƣờng hợp thêm liều, 5,1% (n=137) các trƣờng hợp dƣới liều. Phân tích các biến cố
trên, một số nguyên nhân đƣợc đƣa ra bao gồm: (1) Lỗi kê đơn. (2) Lỗi dịch đơn và chuyển thông tin từ đơn vào máy tính [39].
Nhƣ vậy, sai sót về liều chiếm 1 tỷ lệ khá lớn trong các sai sót liên quan đến insulin. Các nguyên nhân mà chúng tôi tìm hiểu đƣợc không trùng lặp với các nguyên nhân mà Cohen cũng nhƣ nghiên cứu tại Pennsylvania đƣa ra có thể cho thấy có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sai sót liều trong quá trình sử dụng insulin, các nguyên nhân này mang tính chất đặc thù tại mỗi cơ sở y tế. Vì vậy, cần có các nghiên cứu khảo sát việc sử dụng insulin tại từng bệnh viện, thậm trí từng khoa để phát hiện vấn đề và kịp thời có hƣớng giải quyết.