2.3.1 Đối tượng nghiên cứu
- Bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa ICU và khoa Nội tổng hợp-
Bệnh viện E đƣợc chỉ định dùng insulin trong 2 tuần làm việc từ ngày 19/3- 28/3 đối với khoa ICU và từ ngày 30/3-10/4 đối với khoa Nội tổng hợp.
- Điều dƣỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu thực hiện y lệnh tiêm insulin cho bệnh
nhân từ ngày 19/3 - 28/3 và Nội tổng hợp thực hiện y lệnh tiêm insulin cho bệnh nhân từ ngày 30/3 - 10/4.
- Các chế phẩm insulin lƣu trữ, bảo quản tại 2 khoa ICU và Nội tổng hợp.
- Bác sĩ, điều dƣỡng tại 2 khoa: Hồi sức cấp cứu và Nội tổng hợp.
2.3.2 Phương pháp nghiên cứu
- Đối với bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa ICU và khoa Nội
tổng hợp-Bệnh viện E đƣợc chỉ định dùng insulin trong 2 tuần làm việc từ ngày 19/3- 28/3 đối với khoa ICU và từ ngày 30/3-10/4 đối với khoa Nội tổng hợp: mô tả tiến cứu.
- Đối với điều dƣỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu thực hiện y lệnh tiêm insulin cho
BN từ ngày 19/3 - 28/3 và Nội tổng hợp thực hiện y lệnh tiêm insulin cho BN từ ngày 30/3 - 10/4: quan sát mô tả tiến cứu.
- Đối với các chế phẩm insulin lƣu trữ, bảo quản tại 2 khoa ICU và Nội tổng
hợp: quan sát mô tả.
- Đối với bác sĩ, điều dƣỡng tại khoa lâm sàng: phỏng vấn trực tiếp.
- Mô tả các thông tin về kê đơn insulin từ bệnh án trong thời gian nghiên cứu là các ngày làm việc: khoa ICU từ ngày 19/3-28/3 và tại khoa Nội tổng hợp từ ngày 30/3- 10/4. Các thông tin về chỉ định insulin cho bệnh nhân đƣợc ngƣời quan sát ghi lại trƣớc từ tối ngày hôm trƣớc và kiểm tra lại vào tối ngày hôm sau từ tất cả các bệnh án tại khoa để đối chiếu với quan sát ghi nhận khi điều dƣỡng thực hiện thuốc. Thông tin kê đơn insulin từ bệnh án đƣợc ghi lại theo mẫu thiết kế sẵn (phụ lục 1).
- Quan sát tiến cứu quá trình thực hiện thuốc insulin trên bệnh nhân của điều dƣỡng:
Tại khoa ICU:
Các bệnh nhân có chỉ định insulin tiêm dƣới da sẽ đƣợc ghi lên bảng tại phòng giao ban, các bệnh nhân này sẽ đƣợc 1 điều dƣỡng trong nhóm trực đêm (từ 16h30 đến 8h sáng hôm sau) chịu trách nhiệm kiểm tra đƣờng huyết mao mạch trƣớc khi tiêm insulin. Các bệnh nhân đƣợc chỉ định tiêm insulin dƣới da sẽ đƣợc tiêm vào 2 thời điểm cố định là 6h và 18h hàng ngày. Ngƣời quan sát có mặt tại khoa ICU lúc 5h30 và 17h30, hỏi ca trực để xác định điều dƣỡng sẽ thực hiện đo đƣờng huyết và tiêm insulin cho bệnh nhân vào lúc khoảng 6h và 18h. Ngƣời quan sát tiến hành quan sát từ lúc điều dƣỡng đo đƣờng huyết cho bệnh nhân cho đến khi thực hiện xong thuốc. Đồng thời, cứ 2h-3h, ngƣời quan sát sẽ đi đến tại giƣờng các bệnh nhân và quan sát các chỉ định về đƣờng truyền tĩnh mạch và bơm tiêm điện trên bệnh nhân (nếu có).
Tại khoa Nội tổng hợp:
Ba thời điểm tiêm insulin dƣới da tại khoa là 6h30, 11h và 17h. Hầu hết các bệnh nhân đƣợc chỉ định tiêm 2 lần/ngày vào lúc 6h30 và 17h. Với những bệnh nhân có đƣờng huyết cao thì sẽ đƣợc tiêm thêm 1 mũi vào buổi trƣa trong vài ngày đầu. Trƣớc giờ tiêm, điều dƣỡng trực (một buổi trực đêm gồm 1 điều dƣỡng, 1 bác sĩ và 2-3 sinh viên thực tập) ghi lại tất cả các bệnh nhân tiêm insulin cùng số phòng và liều, loại insulin tƣơng ứng từ bệnh án vào một cuốn sổ “Tiêm insulin” và thực hiện tiêm insulin cho bệnh nhân theo cuốn sổ đó. Khoảng 30 phút trƣớc khi tiêm, hầu hết các bệnh nhân tiêm insulin có mặt tại phòng Tiêm truyền của khoa. Các
bệnh nhân đƣợc tiêm lần lƣợt cho đến khi hết danh sách trong sổ “Tiêm insulin”. Giờ tiêm thƣờng dao động từ 6h-7h vào buổi sáng và 4h30-17h30 vào buổi chiều nên ngƣời quan sát có mặt tại khoa trong 2 khoảng thời gian này. Ngƣời quan sát tiến hành quan sát tại phòng Tiêm truyền cho đến khi hết danh sách các bệnh nhân. Thông tin ghi nhận khi quan sát thực hiện thuốc của điều dƣỡng đƣợc ghi lại theo mẫu thiết kế sẵn (Phụ luc 2).
- Quan sát mô tả bảo quản, lƣu trữ insulin tại khoa: Ngƣời nghiên cứu tiến hành quan sát hằng ngày (1 lần/ngày) thực tế lƣu trữ, bảo quản insulin tại khoa lâm sàng trong thời gian nghiên cứu là các ngày làm việc: khoa ICU từ ngày 19/3-28/3 và tại khoa Nội tổng hợp từ ngày 30/3- 10/4.
- Phỏng vấn: Các bác sĩ, điều dƣỡng đƣợc chọn ngẫu nhiên để phỏng vấn dựa trên bộ câu hỏi đƣợc thiết kế sẵn (phụ lục 3 và 4). Ngƣời nghiên cứu dự kiến phỏng vấn 1 điều dƣỡng và 1 bác sĩ trong ca trực của 1 ngày trong thời gian nghiên cứu.
2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Mô tả các thông tin về kê đơn insulin thu thập từ bệnh án.
Số lƣợng đơn thuốc có kê insulin.
Các loại insulin đƣợc kê.
Các biệt dƣợc insulin đƣợc kê.
Liều dùng insulin
Đƣờng dùng insulin đƣợc kê.
Đơn vị liều insulin đƣợc sử dụng.
- Mô tả quá trình thực hiện insulin trên bệnh nhân về các tiêu chí sau và phát hiện sai lệch so với bệnh án.
Đƣờng dùng insulin
Biệt dƣợc insulin đƣợc sử dụng
Liều insulin đƣợc sử dụng
Bệnh nhân sử dụng insulin
Tốc độ truyền đối với đƣờng truyền tĩnh mạch
- Mô tả các biến cố xảy ra trong quá trình nghiên cứu bao gồm các tiêu chí sau:
Số lƣợng trƣờng hợp giá trị đƣờng huyết của bệnh nhân >300 mg/dl
Số lƣợng trƣờng hợp giá trị đƣờng huyết của bệnh nhân <70 mg/dl.
Cách xử lý các trƣờng hợp hạ đƣờng huyết (giá trị đƣờng huyết của bệnh
nhân <70 mg/dl).
- Mô tả bảo quản, lƣu trữ insulin tại khoa về các tiêu chí sau:
Điều kiện bảo quản.
Dán nhãn phụ nhằm cảnh báo insulin là thuốc có nguy cơ cao.
Để tách riêng các biệt dƣợc insulin khác nhau.
Để tách riêng insulin với các thuốc khác.
Dán nhãn phụ ghi rõ tên hoạt chất, hàm lƣợng.
- Phỏng vấn bác sĩ, điều dƣỡng nhằm thu thập các thông tin sau:
Với bác sĩ:
Khả năng nhầm lẫn giữa các chế phẩm insulin và với các chế phẩm khác trong quá trình kê đơn.
Các biến cố xảy ra trong quá trình sử dụng, nguyên nhân và cách xử
lý.
Các biện pháp hạn chế sai sót xảy ra.
Với điều dƣỡng:
Khả năng nhầm lẫn giữa các chế phẩm insulin và với các chế phẩm khác do sự tƣơng tự về tên gọi, bao bì, giữa ống tiêm insulin và heparin.
Khả năng nhầm lẫn khi dịch đơn thuốc, khi thực hiện thuốc trên bệnh
nhân.
Các biện pháp áp dụng hạn chế sai sót.
Định nghĩa về các sai lệch giữa thực hiện thuốc của điều dƣỡng và y lệnh trong nghiên cứu này đƣợc thể hiện tại phụ lục 14. Các định nghĩa này đƣợc tham khảo từ các định nghĩa về các sai lệch giữa thực hiện thuốc của điều dƣỡng và y lệnh đƣợc đƣa ra bởi Hiệp hội Dƣợc sĩ bệnh viện Mỹ (American Society of Hospital
Pharmacists) [5] và một nghiên cứu về sai sót trong sử dụng insulin tại Việt Nam [37].
Thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thuật ngữ “sai sót” và “lỗi” đƣợc sử dụng với nghĩa tƣơng tự nhau. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng sử dụng thuật ngữ “sai lệch” khi phát hiện sự khác biệt giữa thực hiện thuốc của điều dƣỡng và y lệnh.
Xử lý khi phát hiện sai lệch
Trong quá trình quan sát, nếu phát hiện sai lệch có thể ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sự an toàn của bệnh nhân, chúng tôi sẽ can thiệp một cách tế nhị để ngƣời thực hiện thuốc phát hiện đƣợc sai lệch và sữa chữa kịp thời.