Chúng tôi thực hiện phỏng vấn 7 bác sĩ ở cả 2 khoa với một số kết quả thu đƣợc nhƣ sau:
- Có 100% các bác sĩ cho biết trong thời gian làm việc tại khoa chƣa ghi nhận sai
sót nào trong quá trình sử dụng insulin.
- 5/7 bác sĩ đã từng xử lý trƣờng hợp hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân bằng cách
truyền Glucose 30%, 10% hoặc yêu cầu bệnh nhân ăn nhẹ.
- Các nguyên nhân gây biến cố hạ đƣờng huyết mà chúng tôi ghi nhận đƣợc bao
gồm: (1) Bệnh nhân tự dùng insulin ở nhà mà không thông báo cho bác sĩ dẫn đến quá liều. (2) Bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn, bỏ bữa.
PHẦN 4. BÀN LUẬN 4.1 Về danh mục thuốc có nguy cơ cao tại bệnh viện E
Tổ chức ISMP đã tổ chức nhiều cuộc khảo sát trong khoảng thời gian từ năm 2003-2014, với sự tham gia của hàng trăm cán bộ y tế bao gồm điều dƣỡng và bác sĩ cùng với các báo cáo sai sót thu thập đƣợc để xây dựng nên danh mục các thuốc có nguy cơ cao tại Mĩ. Danh mục dự thảo thuốc có nguy cơ cao tại bệnh viện E mà chúng tôi đƣa ra chỉ là sự tổng hợp từ các danh mục có liên quan,chƣa đi sâu vào nghiên cứu tình hình thực tế tại bệnh viện do hạn chế về mặt thời gian thực hiện đề tài cũng nhƣ chƣa có nhiều dữ liệu, nghiên cứu về các thuốc này tại viện E.
Nhƣ vậy, với danh mục chúng tôi đƣa ra sẽ không tránh khỏi hạn chế và những điểm chƣa phù hợp với thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam nói chung, bệnh viện E nói riêng. Ví dụ, theo FDA, dopamin và dobutamin là 2 thuốc có nguy cơ cao do sự tƣơng tự về tên gọi và đƣợc yêu cầu nhà sản xuất in đậm với cỡ chữ to hơn phần khác nhau của 2 tên thuốc DOPAmin và DOBUtamin [20]. Tuy nhiên, kết quả phỏng vấn các dƣợc sĩ cấp phát tại khoa thì 100% đều không cho rằng 2 thuốc này có khả năng nhầm lẫn do sự tƣơng tự về tên gọi. Theo ghi nhận từ các dƣợc sĩ này thì tại khoa còn nhiều thuốc khác dễ gây nhầm lẫn ở mức độ cao hơn, đặc biệt là các thuốc cùng biệt dƣợc, khác hàm lƣợng. Có sự khác biệt nhƣ vậy có thể là do ở các nƣớc phát triển nhƣ Mĩ, Úc, tại các cơ sở điều trị không cùng tồn tại quá nhiều biệt dƣợc của các nhà sản xuất khác nhau, trong khi đó ở Việt Nam thì hoàn toàn ngƣợc lại. Vì vậy, cần phải có những nghiên cứu cụ thể và sâu hơn, căn cứ trên những dữ liệu, nghiên cứu đƣợc thực hiện tại viện E liên quan đến các thuốc có nguy cơ cao.
4.2 Về vấn đề bảo quản, lƣu trữ, quy trình cấp phát thuốc nguy cơ cao
Việc bảo quản, lƣu trữ, quy trình cấp phát thuốc nguy cơ cao cần có những biện pháp cụ thể để tạo đƣợc sự khác biệt giữa thuốc có nguy cơ cao và các thuốc khác để hạn chế sự nhầm lẫn. Tại thời điểm nghiên cứu, bệnh viện E chƣa xây dựng danh mục các thuốc có nguy cơ cao là lý do chính mà vấn đề bảo quản, lƣu trữ, quy trình cấp phát tại khoa Dƣợc đƣợc thực hiện nhƣ nhau với tất cả các thuốc.Thậm chí
tại tủ thuốc khoa lâm sàng các chế phẩm insulin đƣợc để trong cùng 1 ngăn tủ lạnh, không có biện pháp nào giảm thiểu nhầm lẫn có thể xảy ra. Nguyên nhân có thể là do tủ trực thƣờng không lƣu trữ nhiều loại insulin cùng thời điểm và việc sử dụng insulin thƣờng không quá gấp gáp dẫn đến nguy cơ xảy ra nhầm lẫn không cao.
Về bảo quản, lƣu trữ, khoa Dƣợc có áp dụng một số biện pháp để hạn chế nhầm lẫn giữa các thuốc tƣơng tự về tên gọi, bao bì. Nhƣ vậy, các biện pháp trên cũng góp phần giảm thiểu sai sót với các thuốc có nguy cơ cao do sự tƣơng tự về tên gọi, bao bì. Mặc dù vậy, với danh mục các thuốc có nguy cơ cao đƣợc xây dựng trong tƣơng lai sẽ định hƣớng cho việc xây dựng, phát triển các biện pháp giảm thiểu sai sót một cách chi tiết, hiệu quả và đầy đủ hơn.
Về quy trình cấp phát, với 2 quy trình cấp phát tại kho lẻ nội trú và ngoại trú, chúng tôi có lƣu ý đến bƣớc 3 kiểm tra, 3 đối chiếu. Việc thực hiện tốt bƣớc này góp phần không nhỏ làm giảm sai sót trong cấp phát thuốc có nguy cơ cao nói riêng. Tuy nhiên, quy trình cấp chung cho tất cả các thuốc đƣợc ban hành ở hầu hết các bệnh viện trên toàn thế giới, các nghiên cứu về sai sót trong giai đoạn này vẫn ghi nhận đƣợc 1 tỷ lệ khá cao. Cụ thể, có 81,8% các đơn thuốc gặp sai sót cấp phát trong 1 nghiên cứu tại Brazil [50]. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến cấp phát là 11% [28]. Nhƣ vậy, cần thiết xây dựng quy trình cấp phát riêng cho từng thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao trên cơ sở thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện, bên cạnh đó, việc làm giảm sai sót của các khâu liên quan đến cấp phát nhƣ kê đơn, bảo quản, lƣu trữ,… cũng cần đƣợc lƣu ý.
4.3 Về tình hình sử dụng insulin tại khoa lâm sàng 4.3.1 Về kê đơn insulin 4.3.1 Về kê đơn insulin
Đơn kê insulin của bác sĩ 100% có đầy đủ các thông tin cần thiết tùy vào từng đƣờng dùng khác nhau. Tuy nhiên, tại 2 khoa nghiên cứu, chúng tôi đều nghi nhận đƣợc việc sử dụng từ viết tắt về đƣờng dùng (tiêm dƣới da-TDD, bơm tiêm điện- BTĐ, truyền tĩnh mạch-truyền TM), tất cả các đơn thuốc tại khoa ICU, đơn vị liều đƣợc viết tắt là UI, còn tại khoa Nội tổng hợp thì từ “đơn vị” đƣợc viết đầy đủ. Các
từ viết tắt đƣợc sử dụng nhƣ thói quen kê đơn của bác sĩ vì vậy xuất hiện trong tất cả các đơn đƣợc kê.
Các trung tâm chăm sóc sức khỏe tại Pennsylvania, trong khoảng thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2009, đã nhận đƣợc 2685 các báo cáo biến cố sai sót thuốc liên quan đến việc sử dụng insulin, trong đó, các báo cáo quá liều gấp 10 do chữ viết tắt “UI” đƣợc dịch thành số “0” trong đơn thuốc của bác sĩ chiếm 1,4% (n=36) [39]. Một nghiên cứu khác đƣợc thực hiện tại Úc vào năm 2011 cũng ghi nhận đƣợc 2 trƣờng hợp sai liều gấp 10 lần do bác sĩ kê đơn sử dụng từ viết tắt “UI” trong số 12 lỗi sai liều xảy ra [48].
Tuy kết quả phỏng vấn điều dƣỡng tại viện E về khả năng dịch nhầm liều trong đơn thuốc của bác sĩ trƣờng hợp dịch nhầm đơn của bác sĩ là không có (0%), do họ quá quen với cách kê đơn của bác sĩ, liều của bệnh nhân thƣờng cố định hoặc dao động không quá nhiều, khả năng dịch đơn “UI” thành số “0” (nguy cơ tăng liều gấp 10 lần) nhƣ các nghiên cứu trên đã nêu hoàn toàn có thể xảy ra. Vì vậy, tại Việt Nam, theo khuyến cáo của chúng tôi, các bác sĩ có thể thay thế “UI” bằng từ “đv” khi kê insulin.
4.3.2 Về liều insulin dùng trên bệnh nhân
Với 11 lỗi sai lệch liều insulin quan sát đƣợc (chiếm khoảng 20% tổng số lỗi), chúng tôi cũng tiến hành tìm hiểu các nguyên nhân nhƣ sau:
- Do bơm tiêm (3 trƣờng hợp): Bơm tiêm đƣợc sử dụng để tiêm dƣới da, tiêm tĩnh mạch hay rút insulin để pha loãng trong truyền tĩnh mạch và bơm tiêm điện là bơm tiêm 1ml. Bơm này có 2 dãy chia vạch: 1 dãy chia 1ml thành 10 vạch, dãy còn lại chia thành 8 vạch. Sai lệch xảy ra khi điều dƣỡng nhìn nhầm dãy vạch khi rút insulin. Ví dụ, để rút 20UI Scilin thì cần rút đến vạch số 5 của dãy 10 vạch nhƣng điều dƣỡng lại rút đến vạch số 5 của dãy 8 vạch.
- Do nhầm tên bệnh nhân trong danh sách đƣợc tiêm insulin (1 trƣờng hợp): trong thời gian chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Nội tổng hợp, tổng số bệnh nhân đƣợc kê insulin dao động từ 8-15 bệnh nhân. Tên bệnh nhân, số phòng cùng
với liều insulin đƣợc liệt kê vào 1 cuốn sổ, các bệnh nhân cùng tên trong danh sách rất dễ xảy ra nhầm lẫn.
- Do liều nhỏ, chênh lệch giữa các liều không nhiều. - Do bệnh nhân đông.
- Do sự chủ quan của ngƣời thực hiện.
- Do mối liên quan giữa đƣờng huyết và liều insulin (3 trƣờng hợp): Khi đƣờng huyết bệnh nhân quá cao, một mũi insulin nhanh truyền tĩnh mạch đƣợc thêm cùng với liều theo y lệnh.
- Do sự phối hợp thiếu chặt chẽ giữa bác sĩ và điều dƣỡng (1 trƣờng hợp): Tại khoa Nội tổng hợp, mỗi khi có bệnh nhân mới nhập viện, bác sĩ phụ trách bệnh nhân sẽ thông báo với điều dƣỡng nếu bệnh nhân đƣợc kê insulin. Trƣờng hợp sai liều này chúng tôi ghi nhận đƣợc do bác sĩ không bàn giao lại với điều dƣỡng trực về việc sử dụng insulin trên bệnh nhân mới nhập viện dẫn đến việc bệnh nhân không đƣợc tiêm insulin nhƣ đã kê.
Cohen và các cộng sự đã đƣa ra các nguy cơ có thể gặp phải trong quá trình sử dụng insulin nhƣ sau [12]:
-Thiết lập sai tốc độ của bơm tiêm điện insulin dẫn đến quá liều hoặc dƣới liều điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Các chế phẩm insulin có nhiều nồng độ (100 UI/ml, 500 UI/ml, …). Việc nhầm lẫn giữa các nồng độ gây sai liều.
-Bệnh nhân đái tháo đƣờng, mắt kém cũng là một nguy cơ gây sai liều khi bệnh nhân tự dùng thuốc.
-Nhầm lẫn giữa các chế phẩm insulin pha trộn insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình với các tỷ lệ khác nhau (Humulin 50/50 hoặc 70/30).
Hơn 52% (n=1409) các báo cáo biến cố về insulin nhận đƣợc tại Pennsylvania xảy ra do sai liều, trong đó 13% (n=348) các trƣờng hợp quá liều, 8,5% (n=227) các trƣờng hợp thêm liều, 5,1% (n=137) các trƣờng hợp dƣới liều. Phân tích các biến cố
trên, một số nguyên nhân đƣợc đƣa ra bao gồm: (1) Lỗi kê đơn. (2) Lỗi dịch đơn và chuyển thông tin từ đơn vào máy tính [39].
Nhƣ vậy, sai sót về liều chiếm 1 tỷ lệ khá lớn trong các sai sót liên quan đến insulin. Các nguyên nhân mà chúng tôi tìm hiểu đƣợc không trùng lặp với các nguyên nhân mà Cohen cũng nhƣ nghiên cứu tại Pennsylvania đƣa ra có thể cho thấy có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sai sót liều trong quá trình sử dụng insulin, các nguyên nhân này mang tính chất đặc thù tại mỗi cơ sở y tế. Vì vậy, cần có các nghiên cứu khảo sát việc sử dụng insulin tại từng bệnh viện, thậm trí từng khoa để phát hiện vấn đề và kịp thời có hƣớng giải quyết.
4.3.3 Về tốc độ truyền tĩnh mạch chậm và bơm tiêm điện
Hai đƣờng dùng bơm tiêm điện và truyền tĩnh mạch chậm tại khoa ICU thực chất đều là đƣờng truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, mục đích sử dụng insulin qua 2 đƣờng này khác nhau:
Với đƣờng truyền tĩnh mạch chậm, insulin đƣợc pha với dung dịch glucose 10% nhằm mục đích nuôi dƣỡng ở bệnh nhân thể trạng yếu có tiền sử đái tháo đƣờng. Đây có thể là lý do mà trong 5 lƣợt truyền tĩnh mạch chậm quan sát đƣợc chỉ có 1 lƣợt tốc độ truyền phù hợp với y lệnh của bác sĩ, tất cả các trƣờng hợp tốc độ truyền đều đƣợc điều chỉnh theo kinh nghiệm của điều dƣỡng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu khảo sát cách sử dụng thuốc đƣờng dùng tĩnh mạch tại khoa Thận- Tiết niệu năm 2014, tỷ lệ sai lệch trong thực hiện tốc độ truyền là 84,9% tổng số lƣợt [2]. Trong nhiều nghiên cứu khác, sai tốc độ truyền tĩnh mạch trong quá trình thực hiện thuốc đều là sai sót chiếm tỷ lệ cao nhất. Nghiên cứu của Andrea và cộng sự tiến hành tại 5 khoa ICU tại các bệnh viện tại Mỹ cho tỷ lệ là 40,1% [15]. Trong 1 nghiên cứu tại 1 bệnh viện Nhi ở Anh thì sai sót này cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (15,8%) [44].
Với đƣờng bơm tiêm điện, chúng tôi không tiến hành đối chiếu giữa tốc độ bơm tiêm điện đƣợc điều chỉnh bởi điều dƣỡng với tốc độ đƣợc kê do thông tin về tốc độ bơm tiêm điện sau mỗi 3h thƣờng không đƣợc ghi vào bệnh án. Điều dƣỡng sau khi đo đƣờng huyết cho bệnh nhân mỗi 3h sẽ thông báo cho bác sĩ biết kết quả
và điều chỉnh tốc độ bơm theo y lệnh miệng. Với phác đồ bơm tiêm điện có tại khoa, chúng tôi tiến hành xem xét tính tuân thủ theo phác đồ của bác sĩ và không đánh giá tính hợp lý của phác đồ tại khoa.
Việc sử dụng bơm tiêm điện là liệu pháp điều trị insulin tích cực nhằm kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, liệu pháp này cũng nhận đƣợc nhiều ý kiến trái chiều do làm tăng nguy cơ hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân. Nghiên cứu đa trung tâm NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation Study), tiến hành trên hơn 6000 bệnh nhân ghi nhận giữ giá trị đƣờng huyết tích cực làm tăng sự cố hạ đƣờng huyết gấp 6 lần và tăng tử vong trong vòng 90 ngày cao hơn nhóm có giá trị đƣờng huyết qui ƣớc [21]. Trong 1 phân tích meta bao gồm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh giữa việc kiểm soát chặt đƣờng huyết với chăm sóc thông thƣờng ở bệnh nhân nặng, tác giả đã đƣa ra bằng chứng rõ ràng rằng biến cố hạ đƣờng huyết tăng gấp 5 lần ở bệnh nhân kiểm soát chặt đƣờng huyết. Từ đó, đích đƣờng huyết đƣợc thay đổi để vừa đảm bảo kiểm soát lƣợng đƣờng trong máu, vừa giảm thiểu tối đa nguy cơ hạ đƣờng huyết khi truyền tĩnh mạch insulin. Với 12 lƣợt chỉ định và điều chỉnh tốc độ bơm tiêm điện không phù hợp với phác đồ mà chúng tôi ghi nhận đƣợc, theo nhận định của chúng tôi, sự sai lệch tốc độ là khá lớn: thấp nhất là sai lệch 33% (tốc độ thực tế- theo phác đồ là 4-3 UI/h), cao nhất là sai lệch 400% (tốc độ thực tế- theo phác đồ là 1-0,2 UI/h). Chỉ 1 trƣờng hợp tốc độ thực tế chậm hơn phác đồ quan sát đƣợc. Nhƣ vậy, với việc chỉ định tốc độ truyền nhanh hơn làm tăng nguy cơ hạ đƣờng huyết ở bệnh nhân. Thực tế, chúng tôi ghi nhận đƣợc 1 trƣờng hợp đƣờng huyết đo đƣợc sau 3h điều chỉnh tốc độ nhanh hơn phác đồ là 3,2 mmol/l. Trong trƣờng hợp này, theo khuyến cáo của chúng tôi, tại khoa nên xây dựng phác đồ bơm tiêm điện từ các nguồn tài liệu tin cậy và tuân thủ tuyệt đối phác đồ trên để hạn chế tối đa nguy cơ hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân.
4.4 Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu
Ƣu điểm của nghiên cứu mà chúng tôi thực hiện là 1 nghiên cứu tiến cứu khảo sát sử dụng insulin trên lâm sàng. Việc quan sát trực tiếp tránh đƣợc sai số nhớ, mô
tả một cách khách quan, chân thực quá trình thực hiện thuốc trên bệnh nhân của điều dƣỡng đồng thời tìm hiểu đƣợc nguyên nhân gây sai lệch thực tế tại khoa. Sự xuất hiện của ngƣời quan sát với lý do học hỏi kinh nghiệm làm việc tránh ảnh hƣởng đến tâm lý ngƣời thực hiện thuốc. Đồng thời, chúng tôi cũng nhận đƣợc sự giúp đỡ nhiệt tình từ phía các bác sĩ, điều dƣỡng của cả 2 khoa. Sự ủng hộ này đã giúp chúng tôi lấy đƣợc đầy đủ các thông tin phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi cũng còn một số hạn chế. Thứ nhất, do nguồn lực có hạn, nghiên cứu chỉ gồm 1 ngƣời quan sát trong toàn bộ thời gian tiến cứu 4 tuần, vì vậy đã bỏ sót một số lƣợt quan sát không thể bao quát hết đƣợc. Thứ hai, trong phần phỏng vấn trực diện các cán bộ y tế, nhiều câu hỏi mang tính chất hồi cứu nên có khả năng gặp sai số nhớ lại, một số câu hỏi nhạy cảm (ví dụ, anh/chị đã gặp sai sót trong quá trình thực hiện insulin chƣa?) có thể không nhận đƣợc đáp án đúng từ ngƣời trả lời. Thứ ba, chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu quan sát đơn