Tại khoa Nội 3 - BVĐKTWTN nơi chúng tôi tiến hành khảo sát thì bệnh nhân được điều trị bởi thuốc giãn phế quản và kháng sinh lên đến > 90%, còn Glucocorticoid chỉ có 53,3%. Ngoài ra tùy theo mức độ của bệnh và tình trạng của bệnh nhân mà có thể bổ xung thêm một số nhóm thuốc khác như: long đờm, chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp, ngoài ra còn một số nhóm khác như: lợi tiểu, bồi phụ kali, một số dịch truyền, một số dung dịch nuôi dưỡng, đặc biệt có một số các thuốc nâng mạch, các thuốc trợ hô hấp, tuần hoàn đối với một số bệnh nhân có biến chứng suy hô hấp.
4.2.2.1. Nhóm thuốc giãn phế quản
91,4% bệnh án có sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản, nhóm thuốc chủ yếu là cường β2 giao cảm với đường tiêm truyền, đường khí dung và đường uống. Một số trường hợp dùng cường β2 giao cảm phối hợp kháng cholinergic và dùng Amiophyllin. Đường uống kết hợp với khí dung (chiếm 45, 8%) hay khí dung đơn độc (18,8%), đây là đường dùng được lựa chọn phổ biến vì hai đường này đều dễ sử dụng, liều dùng đường khí dung chủ yếu <6 lần/ 24h. Điều này phù hợp với hướng điều trị của Bệnh viện Bạch Mai tại khoa Nội, chủ yếu bệnh nhân COPD ở mức độ nhẹ và trung bình chỉ phải thở oxy gọng kính bình thường mà không phải thở máy không xâm nhập.[1] [20]
46
Trường hợp nặng hơn, bệnh nhân được dùng đường truyền tĩnh mạch chậm, sau đó chuyển uống (chiếm 10,4%) hoặc vừa truyền tĩnh mạch chậm kết hợp với khí dung sau khi tình trạng khó thở được cải thiện thì chuyển sang dùng đường khí dung và uống (chiếm 17,7%). Ở đây, bệnh nhân được dùng Amiophyllin 0,24g x 1 ống + 100ml glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc dùng salbutamol pha với dung dịch đường glucose 5% truyền bằng bơm tiêm điện với liều 0,5 – 1mg/h, được điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân. Salbutamol đường truyền được duy trì trong khoảng thời gian 24h, 48h và nhiều hơn nữa khi tình trạng khó thở được cải thiện thì chuyển sang sabutamol dạng uống hoặc uống kết hợp dùng đường khí dung ở liều duy trì. Điều này cũng phù hợp với hướng điều trị của Bệnh viện Bạch Mai [1].
Như vậy là đường khí dung là đường dùng phổ biến nhất (chiếm 82,3%), bệnh nhân sử dụng đường khí dung đơn độc hoặc kết hợp với các đường khác vì đây là dạng thuốc dễ sử dụng nồng độ thuốc tập chung ở khí quản, nồng độ thuốc trong huyết tương thấp do đó làm giảm tác dụng phụ của cường β2 khi dùng theo đường toàn thân.[20]
4.2.2.2. Nhóm thuốc glucocorticoid
53,3% bệnh án được khảo sát có sử dụng glucocorticoid, hoạt chất được sử dụng chính là Methylprednisolon (89,3%), đường tiêm được sử dụng chính (78,6%) với liều hay dùng khởi đầu là 40mg/24h (9h sáng) chiếm 77,3% và liều 80mg/24h (9h và 15h) chiếm 22,7%. Tỷ lệ sử dụng Methylprednisolon hay prednisolon đường uống chiếm 10,7%. Điều này cũng phù hợp với hướng điều trị của Bệnh viện Bạch Mai [1].
Theo nguyên tắc sử dụng glucocorticoid sau khi bệnh nhân có đáp ứng tốt sẽ được giảm liều bằng cách sử dụng dạng viên với các hàm lượng bào chế khác nhau hoặc dùng đường uống giảm lượng thuốc được sử dụng. Theo khảo sát của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân được giảm liều chiếm 39,3 % (23,2% trường hợp là dùng đường tiêm sau đó chuyển sang uống). Vẫn còn 60,7% bệnh nhân được giữ nguyên liều như ngày đầu điều trị cho đến hết đợt điều trị.
47
Mặt khác trong khuyến cáo của GOLD 2011 cũng nêu liều tối ưu trong đợt cấp COPD là 30-40mg/ngày dùng 7-10 ngày nhưng trên thực tế có bệnh nhân dùng đến 15 ngày. Điều này thật nguy hiểm vì glucocorticoid có rất nhiều tác dụng phụ đặc biệt bệnh nhân ở đây phần nhiều là những bệnh nhân cao tuổi [20].
Cũng trong danh mục thuốc của bệnh viện glucocorticoid chỉ có dạng tiêm và uống với hoạt chất chủ yếu methylprednisolon, prednisolon không có dạng khí dung nên chúng tôi chỉ khảo sát tỉ lệ giữa các đường dùng, tỷ lệ các hoạt chất trong nhóm.
4.2.2.3. Sử dụng kháng sinh trong điều trị COPD
93,3% các bệnh án được khảo sát có sử dụng kháng sinh. Trên lâm sàng nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 theo đường tiêm với hoạt chất duy nhất là cefotaxim. Ưu điểm chính của nhóm kháng sinh này là tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram âm, bền vững với betalactamase. Điều này phù hợp với hướng điều trị của Bệnh viên Bạch Mai [1]
Sự phối hợp giữa kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hay Penicillin với kháng sinh aminoglycosid (Amikacin, gentamicin) là một phối hợp phổ biến nhất chiếm 50%.
Sự kết hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh aminoglycosid có tác dụng hiệp đồng làm tăng tác dụng lên các chủng vi khuẩn đề kháng, làm giảm khả năng kháng thuốc, nới rộng phổ tác dụng: Các cephalosporin ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn tạo điều kiện cho nhóm aminoglycosid đi vào trong bào tương ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn làm cho vi khuẩn nhanh chóng bị tiêu diệt. Sự phối hợp này ta hay gặp ở trên lâm sàng nhưng nó có bất lợi là cả 2 kháng sinh này đều gây độc với thận. Do đó khi phối hợp cần theo dõi chức năng thận của bệnh nhân để giảm liều hoặc thay thế bằng kháng sinh khác nhưng trong khảo sát của chúng tôi tại đây thì vấn đề này không được đề cập đến. Điều này cần được quan tâm hơn nữa với những người làm lâm sàng.
48
4.3. Kết qủa điều trị
93,3% bệnh nhân sau thời gian điều trị đã ổn định và xuất viện điều này chứng tỏ nếu được đưa vào viện ở giai đoạn sớm, điều trị tích cực theo đúng phác đồ sẽ kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống. 1,9% bệnh nhân điều trị không chuyển biến nên được chuyển lên tuyến trên điều trị. 4,8% bệnh nhân tiên lượng tử vong thực sự do tuổi cao, mắc nhiều bệnh kèm, đã giải thích cho người nhà đưa về.