3.2.1. Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án trong ngày đầu tiên nhập viện.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tính toàn bộ số lượng thuốc được sử dụng trong ngày đầy tiên, bao gồm cả các thuốc bổ sung. Số lượng thuốc sử dụng trung bình cho ngày điều trị đầu tiên ở BN COPD là 4,37 ± 1,67 thuốc. Nhiều nhất là 9 loại thuốc, ít nhất là 1 loại thuốc.
Bảng 3.7: Số lượng thuốc sử dụng trong ngày đầu tiên
Số lượng thuốc /bệnh án Số BN Tỷ lệ % < 3 thuốc 8 7,6 3 – 5 thuốc 71 67,6 6 – 7 thuốc 22 21,0 8 – 9 thuốc 4 3,8 Tổng số 105 100
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy, số lượng thuốc được sử dụng trong một bệnh án chủ yếu trong ngày đầu tiên nhập viện khoảng từ 3 đến 5 thuốc chiếm tỷ lệ lớn (67,6%)
Hình 3.7: Số lượng thuốc trung bình sử dụng trong một bệnh án trong ngày đầu tiên nhập viện
32
3.2.2. Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD
Khi bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán là đợt cấp COPD thì phác đồ đầu tiên người bệnh được xử trí bao gồm: nhóm giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh. Sau đó tùy thuộc vào mức độ của bệnh, tình trạng của bệnh nhân và tiền sử bệnh của bệnh nhân mà bệnh nhân được sử dụng thêm một số nhóm thuốc: các dung dịch bổ sung dinh dưỡng, chống đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp, các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm và một số các thuốc hồi sức cấp cứu khi bệnh nhân ở trong tình trạng suy hô hấp nặng.
Dưới đây là toàn bộ các nhóm thuốc chính được sử dụng trong 105 bệnh án mà chúng tôi khảo sát tại khoa Nội 3 –BVĐKTWTN
Bảng 3.8: Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị COPD
Các nhóm thuốc Số BN Tỷ lệ %
Giãn phế quản 96 91,4
Glucocorticoid 56 53,3
Kháng sinh 98 93,3
Long đờm 37 35,2
Nhận xét: Từ kết quả trên ta thấy hầu hết các bệnh nhân được chỉ định nhập viện vào khoa Nội 3 – BVĐKTWTN với chẩn đoán đợt cấp COPD được điều trị với nhóm thuốc giãn phế quản và kháng sinh lên đến > 90%, còn nhóm Glucocorticoid chỉ có 53,3% BN được sử dụng.
33
Hình 3.8: Tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng cho bệnh nhân đợt cấp COPD
3.2.3. Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản
Trong 96 trường hợp BN dùng thuốc giãn phế quản tại Khoa Nội 3 - BVĐKTWTN nhóm thuốc giãn phế quản được dùng gồm 03 nhóm là: Cường β2 tác dụng ngắn (hoạt chất được dùng là Salbutamol) chủ yếu dưới 03 dạng: truyền tĩnh mạch chậm (pha trong dung dịch glucose 5% truyền bằng bơm tiêm điện), khí dung dưới dạng xịt/hít định liều và uống; Kết hợp giữa cường β2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic (hoạt chất được dùng là Salbutamol/Ipratropium) được dùng dưới dạng khí dung và nhóm Methylxanthin (hoạt chất được dùng là Amiophyllin) được dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch chậm: Amiophyllin 4,8% pha với dung dịch glucose 5%. Thông thường dùng Salbutamol có thể được dùng đường truyền tĩnh mạch chậm đơn độc, có thể kết hợp đường khí dung, sau khi tình trạng khó thở được cải thiện sẽ chuyển sang Salbutamol khí dung kết hợp với uống. Vì vậy, chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát tỷ lệ đường dùng của nhóm giãn phế quản và cho kết quả như sau:
34
Bảng 3.9: Tỷ lệ đường dùng của thuốc giãn phế quản
Đường dùng Số BN Tỷ lệ %
TrTM chậm đơn thuần: → sau đó được chuyển uống
2
10 10,4
TrTM chậm + khí dung:
→ sau đó chuyển khí dung + uống 8
17 17,7
Khí dung + uống 44 45,8
Khí dung 18 18,8
Uống 7 7,3
Tổng số 96 100
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy, thuốc giãn phế quản được dùng cả 3 đường: Truyền tĩnh mạch chậm, uống, khí dung. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng đường khí dung kết hợp uống là cao nhất (chiếm 45,8%), dùng riêng đường khí dung là 18,8%, tỷ lệ truyền tĩnh mạch chậm kết hợp với khí dung sau đó được chuyển sang khí dung và uống chiếm 17,7%, tỷ lệ truyền tĩnh mạch chậm đơn thuần sau đó chuyển sang uống chiếm 10,4%, đường uống là ít nhất chiếm 7,3%.
35
Bảng 3.10: Liều dùng của thuốc giãn phế quản
Liều dùng Số BN % Truyền TMC 27 100 + Salbutamol 17 63,0 0,5mg/h 12 44,5 1mg/h + Amiophyllin 240mg/24h 5 10 18,5 37,0 Khí dung 79 100 + Salbutamol (2,5mg/lần) 49 62,0 <6 lần/24h 44 55,7 6 – 8 lần/24h + Salbutamol xịt (100mcg/lần) < 6 lần/24h + Phối hợp Salbutamol/Ipratropium mỗi lần 2,5mg/0,5mg (2,5ml) < 6 lần/24h 5 18 12 6,3 22,8 15,2 Uống 61 100 4mg/lần – 8mg/24h 40 65,6 8mg/lần – 16mg/24h 21 34,4
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy, đường truyền tĩnh mạch chậm, bệnh nhân được dùng chủ yếu Salbutamol liều 0,5mg/h (chiếm 44,5%), tỷ lệ dùng Amiophyllin 4,8% pha với dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm là 37%. Đường khí dung chủ yếu dùng Salbutamol liều 2,5mg/lần, dưới 6 lần/ngày (chiếm 55,7%) rồi dạng xịt định liều (chiếm 22,8%), tỷ lệ dùng phối hợp Salbutamol/Ipratropium là 15,2%. Đường uống được dùng chủ yếu với liều 4mg/lần – 8mg/24h (chiếm 65,6%), liều 8mg/lần – 16mg/24h chiếm 34,4%.
36
3.2.4. Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc glucocorticoid 3.2.4.1. Tỷ lệ các hoạt chất glucocorticoid:
Trong 105 BA được khảo sát thì có 53,3% BA có sử dụng glucocorticoid với 02 hoạt chất chính là Methylprednisolon (đường tiêm tĩnh mạch và đường uống) và Prednisolon (đường uống).
Bảng 3.11: Tỷ lệ các hoạt chất glucocorticoid được sử dụng
Các hoạt chất Số BN Tỷ lệ %
Methylprednisolon 50 89,3
Prednisolon 6 10,7
Tổng số 56 100
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, hoạt chất được dùng chính ở đây là Methylprednisolon (chiếm 89,3%), còn 10,7% được dùng là Prednisolon.
Hình 3.9: Tỷ lệ hoạt chất glucocorticoid được sử dụng trong điều trị COPD 3.2.4.2. Tỷ lệ đường dùng của glucocorticoid:
Trong 56 BA có sử dụng glucocorticoid mà chúng tôi khảo sát tại Khoa Nội 3 – BVĐKTWTN thì glucocorticoid chỉ được dùng dưới hai dạng là đường tiêm và đường uống:
37
Bảng 3.12: Tỷ lệ đường dùng của glucocorticoid được sử dụng
Đường dùng Số BN Tỷ lệ %
Đường tiêm
sau đó chuyển sang uống
44 13
78,6
Uống 12 21,4
Tổng số 56 100
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy, chủ yếu là sử dụng glucocorticoid đường tiêm (chiếm 78,6%), còn 21,4% dùng đường uống.
3.2.4.3. Tỷ lệ liều dùng của Methylprednisolon đường tiêm
Bảng 3.13: Tỷ lệ liều dùng của Methylprednisolon đường tiêm Liều dùng đường tiêm của
Methylprednisolon
Số BN Tỷ lệ %
80mg/24h 10 22,7
40mg/24h 34 77,3
Tổng số 44 100
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy, Methylprednisolon đường tiêm chỉ có 2 mức liều được dùng là: 40mg/ngày (chiếm 77,3%) và 80mg/ngày chia 2 lần (chiếm 22,7%).
38
3.2.5. Khảo sát cách sử dụng kháng sinh trong điều trị COPD tại Khoa Nội 3
93,3% BA được khảo sát là có sử dụng kháng sinh và 100% trường hợp đó không được làm kháng sinh đồ. Phác đồ điều trị thường được lựa chọn là dùng kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp giữa các kháng sinh trong trường hợp nặng, các nhóm thuốc thường được dùng điều trị BN COPD tại Khoa Nội 3 – BVĐKTWTN như sau:
Bảng 3.14: Các nhóm kháng sinh sử dụng trong đợt cấp COPD
Các nhóm kháng sinh Số BN Tỷ lệ % Kháng sinh đơn độc: + Penicilin + Cephalosporin + Quinolon + Macrolid 82 7 63 10 2 83,7 7,2 64,3 10,2 2,0 Kháng sinh phối hợp: + Cephalosporin + kháng sinh khác + Penicilin + kháng sinh khác 16 8 8 16,3 8,15 8,15 Tổng số 98 100
Nhận xét: Bảng 3.12 cho thấy, bệnh nhân COPD ở đây được dùng chủ yếu là kháng sinh đơn độc (chiếm 83,7%), trong đó nhóm cephalosporin với hoạt chất duy nhất là cefotaxim được dùng với tỷ lệ cao nhất là 64,3. Trường hợp sử dụng kháng sinh phối hợp chiếm 16,3%.
39
Hình 3.11: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng
* Các kiểu kết hợp của Nhóm β-lactam với một số nhóm kháng sinh khác
Kháng sinh Nhóm β-lactam có thể phối hợp với nhiều nhóm kháng sinh khác nhau để tăng phổ tác dụng của kháng sinh, tăng tác dụng điều trị. Qua khảo sát 105 BA của BN COPD ở Khoa Nội 3 – BVĐKTWTN có 02 kháng sinh nhóm β-lactam phối hợp với các nhóm kháng sinh khác là: Cefotaxim (Cephalosporin thế hệ 3) và Ampicillin + Sulbactam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát sự phối hợp các kháng sinh này.
Bảng 3.15: Tỉ lệ kết hợp của Nhóm β-lactamvới các nhóm kháng sinh khác
Các nhóm kháng sinh khác Nhóm β-lactam Ami nogly cosi d Macrolid Quinolon T ổng s ố Cefotaxim 4 4 8 50% Ampicillin + Sulbactam 4 4 8 50% Tổng số 8 50% 4 25% 4 25% 16 100%
40
Nhận xét: Kết quả từ bảng trên như sau:
Tỷ lệ Nhóm β-lactam phối hợp với Amimoglycosid cao nhất (chiếm 50%). 25% phối hợp với Macrolid và 25% phối hợp với Quinolon.
Hình 3.12: Tỷ lệ kết hợp kháng sinh của nhóm β-lactam với kháng sinh khác 3.3. Oxy liệu pháp.
Khảo sát 105 BA của BN COPD điều trị tại khoa Nội 3 - BVĐKTWTN chúng tôi thấy 100% BN COPD nhập viện được thở oxy đều dùng oxy gọng kính
Bảng 3.16: Tỷ lệ dùng liệu pháp oxy
Số BN Tỷ lệ %
Không phải thở oxy 52 49,5
Thở oxy gọng kính 53 50,5
Tổng số 105 100
Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy, có 50,5% bệnh nhân vào điều trị phải cho thở oxy.
41
Hình 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng oxy liệu pháp
3.4. Kết quả điều trị
Bảng 3.17: Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số BN Tỷ lệ %
Đỡ, ra viện 98 93,3
Chuyển tuyến trên điều trị 2 1,9
Tiên lượng tử vong, xin về 5 4,8
Tổng số 105 100
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, đa số bệnh nhân được điều trị ổn định ra viện (chiếm 93,3%). Có 4,8% bệnh nhân tiên lượng xấu, xin về. 1,9% trường hợp chuyển tiếp tuyến trên để điều trị.
42
3.5. Thời gian nằm viện trung bình :
Theo khảo sát của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Nội 3 – BVĐKTWTN là 9,70 ± 3,36 ngày, thời gian nhiều nhất là 19 ngày và thời gian ngắn nhất là 1 ngày.
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện Số BN Tỷ lệ %
< 7 ngày 14 13,3
7 – 14 ngày 79 75,2
> 14 ngày 12 11,5
Tổng số 105 100
Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy, thời gian nằm viện của bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 7 đến 14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 75,2%), bệnh nhân nằm viện trên 14 ngày chiếm tỷ lệ ít nhất (chiếm 11,5%).
43
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ. Bệnh nhân nam chiếm tới 78,1%. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo về dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam [8].
Trong 105 đối tượng được nghiên cứu: Bệnh nhân chủ yếu trên 70 tuổi: chiếm 81,9%, độ tuổi trung bình là 76,34 ± 9,68. Điều này cũng phù hợp nhiều nghiên cứu của các tác giả khác, COPD thường ở lứa tuổi > 40.
Bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu là những người cao tuổi đã nghỉ hưu - sống phụ thuộc vào con cái, nhóm người trẻ tuổi cũng chủ yếu lại là nam giới – trụ cột của gia đình, điều này thực sự là gánh nặng cho bản thân người bệnh và gia đình của họ bởi thực tế mặc dù gần như người bệnh đã có thẻ bảo hiểm y tế nhưng chi phí gián tiếp cho điều trị COPD cũng không phải là ít. Vì thế, một số bệnh nhân khi nhập viện chỉ sau 1 hoặc 2 ngày điều trị thấy các triệu chứng đỡ người bệnh đã chủ động xin ra viện dù thực tế họ còn phải nằm điều trị nữa, điều này cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng điều trị.
4.1.2. Thời gian khởi phát trước khi vào viện
Tỷ lệ BN nhập viện khi đã xuất hiện triệu chứng của bệnh trên 7 ngày cao, chiếm tới 29,5%, chỉ có 13,3% BN được nhập viện sớm hơn khi đã xuất hiện triệu chứng từ 24 – 48h, không có trường hợp nào nhập viện khi mới xuất hiện triệu chứng (<24h). Điều này cũng rất ảnh hưởng đến thời gian điều trị của người bệnh, làm kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân. Thông thường bệnh nhân được nhập viện sớm khi mới có dấu hiệu của một đợt cấp COPD sẽ cải thiện nhanh tình trạng khó thở, cải thiện được tình trạng viêm và rút ngắn được thời gian điều trị.
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị tuyến trước
Theo khảo sát của chúng tôi, trong số những bệnh nhân chuyển viện, có một số bệnh nhân đã được điều trị tuyến trước (chiếm 3,8%). Đa số bệnh nhân
44
này do điều trị không chuyển biến, tiên lượng nặng đòi hỏi cần có biện pháp tích cực hơn.
4.1.4. Tỷ lệ bệnh mắc kèm
Theo khảo sát của chúng tôi tỷ lệ bệnh mắc kèm ở đây là những bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh theo khảo sát. Cao nhất là nhóm bệnh tim mạch bao gồm cao huyết áp, suy tim và tai biến mạch máu não chiếm 51,4%, thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi, điều này thật khó cho điều trị dự phòng COPD ở những bệnh nhân này vì hàng ngày họ đã phải dùng khá nhiều thuốc như hạ áp, lợi tiểu, bảo vệ tế bào não, giãn mạch, chống đông và các thuốc giãn phế quản lại có tác dụng phụ trên những bệnh nhân này.
4.1.5. Thời gian mắc COPD
Việc tìm hiểu thời gian đã mắc COPD của bệnh nhân là rất cần thiết liên quan đến hướng chỉ định thuốc điều trị đợt này nhằm kéo dài thời gian xuất hiện đợt cấp của người bệnh. Tuy nhiên, theo khảo sát của chúng tôi, có tới 75,2% số BA không ghi nội dung này, mặc dù 100% trường hợp ghi nội dung này bệnh nhân đều đã mắc nhiều năm rồi.
4.1.6. Thời gian nằm viện trung bình
Theo khảo sát của chúng tôi thời gian nằm viện trung bình là 9,70 ± 3,36 ngày, thời gian dài nhất là 19 ngày và thời gian ngắn nhất là 1 ngày. Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa dài ngày nhất (19 ngày) là một BN nữ, 67 tuổi, nghề làm ruộng. Khi vào viện bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD với bệnh mắc kèm là đái tháo đường, cao huyết áp, tiền sử đã mắc COPD/đái tháo đường được khoảng 10 năm. Bệnh nhân này mặc dù có thẻ BHYT (thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, được BHYT chi trả 95%), sau 19 ngày điều trị số tiền mà bệnh nhân phải thanh toán cũng lên tới vài triệu, đây không phải là số tiền nhỏ đối với một gia đình nghèo chỉ làm ruộng, đặc biệt đối với những gia đình ở vùng đặc biệt khó khăn.
4.1.7. Xét nghiệm cận lâm sàng
Khi nhập viện bệnh nhân được làm ngay rất nhiều các xét nghiệm cận lâm sàng: XN sinh hóa máu, XN công thức máu, được làm X quang phổi, làm điện
45
tim, nhưng trong khuôn khổ của đề tài này chúng tôi chỉ khảo sát xét nghiệm huyết học với các chỉ số: số lượng BC, số lượng BCĐNTT. Trong đợt cấp COPD khi số lượng BC trên 10G/l và khi BCĐNTT tăng trên 70% là một chỉ điểm nguyên nhân đợt cấp là do bội nhiễm.
4.2. Đặc điểm dùng thuốc
4.2.1. Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án
Số lượng thuốc được kê chủ yếu nằm trong khoản 3 – 5 thuốc, trung bình là 4,37 ± 1,67, việc dùng nhiều thuốc để điều trị là do đa số bệnh nhân tuổi cao, mắc nhiều bệnh kèm nên phải điều trị đồng thời. Do đó việc chỉ định thuốc hợp lý, an toàn, việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình điều trị để xử lý kịp thời khi có tai biến là điều cần thiết.
4.2.2. Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD
Tại khoa Nội 3 - BVĐKTWTN nơi chúng tôi tiến hành khảo sát thì bệnh nhân được điều trị bởi thuốc giãn phế quản và kháng sinh lên đến > 90%, còn Glucocorticoid chỉ có 53,3%. Ngoài ra tùy theo mức độ của bệnh và tình trạng của bệnh nhân mà có thể bổ xung thêm một số nhóm thuốc khác như: long đờm,