Bệnh nhân nhiễm HIV có nhiều yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tỷ lệ gặp ADR khi sử dụng thuốc ARV. Vì vậy, việc phát hiện ra các yếu tố nguy cơ này sẽ giúp xác định được các đối tượng có nguy cơ cao gặp ADR, từ đó định hướng cho việc lựa chọn thuốc và theo dõi bệnh nhân trong quá trình sử dụng thuốc.
Đánh giá chung trên cả mẫu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nam là đối tượng có nguy cơ gặp ADR cao hơn bệnh nhân nữ [OR=1,42, khoảng tin cậy 95%:(1,02-1,98)]. Kết quả này ngược với kết quả trong nghiên cứu của Srikanth và cộng sự, bệnh nhân nữ có khả năng gặp ADR cao hơn khi điều trị thuốc ARV. Sự khác biệt này có thể đến do nhiều yếu tố như sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu, sự khác nhau về phác đồ điều trị (nghiên cứu này phác đồ điều trị chủ yếu là 1f và 1c, nghiên cứu của Srikanth và cộng sự phác đồ điều trị chủ yếu là 1b và 1d) và sự khác nhau về các ADR được ghi nhận (trong nghiên cứu này ADR gặp nhiều nhất là rối loạn hệ gan-mật (tăng ALT, AST), trong khi nghiên cứu của của Srikanth và cộng sự, ADR gặp nhiều nhất là rối loạn về da và mô dưới da (phát ban)) [43].
Các rối loạn về da và mô dưới da (phát ban, ngứa) thường gặp hơn ở bệnh nhân điều trị bằng phác đồ ban đầu chứa NVP [OR = 2,51, khoảng tin cậy 95%:(1,57-4,01)]. Bệnh nhân điều trị phác đồ ban đầu chứa AZT có nguy cơ cao gặp rối loạn hồng cầu máu (thiếu máu) [OR =7,28, khoảng tin cậy 95%:(3,74- 14,18)]. Bệnh nhân điều trị phác đồ ban đầu chứa EFV có nguy cơ cao gặp ADR trên hệ thần kinh trung ương (đau đầu, chóng mặt, mất ngủ…) [OR = 3,99, khoảng tin cậy 95%:(1,65- 9,62)]. Bệnh nhân điều trị phác đồ ban đầu chứa TDF có nguy cơ cao gặp rối loạn trên hệ tiết niệu (tăng creatinin) [p (Fisher exact) = 0,014].
Các kết quả này là hoàn toàn tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Hossein Khalili và cộng sự, ADR rối loạn về da và mô dưới da (phát ban, ngứa) thường gặp hơn ở bệnh nhân điều trị phác đồ có chứa NVP [OR=4,8 khoảng tin cậy 95%:(1,4-22,1)], bệnh nhân điều trị phác đồ chứa AZT có nguy cơ cao gặp rối loạn hồng cầu máu (thiếu máu) [OR=8,4, khoảng tin cậy 95% (2,6-22,4)], bệnh nhân điều trị phác đồ chứa EFV có nguy cơ cao gặp ADR trên hệ thần kinh trung ương (đau đầu, chóng mặt, mất ngủ…) [OR=3,9, khoảng tin cậy 95%:(1,8- 14,5)] [40]. Các kết quả này cũng thống nhất với thông tin về các ADR điển hình của thuốc ARV công bố trong y văn [3].
Nghiên cứu cũng ghi nhận bệnh nhân điều trị phác đồ ban đầu có chứa NVP có nguy cơ gặp ADR cao hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại và bệnh nhân nữ là đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp thiếu máu. Bệnh nhân nam và bệnh nhân điều trị phác đồ chứa d4T là đối tượng có nguy cơ cao gặp những rối loạn trên hệ gan-mật (tăng ALT, AST). Bệnh nhân điều trị ở giai đoạn lâm sàng muộn có nguy cơ cao gặp rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng, bệnh nhân điều trị ở giai đoạn lâm sàng sớm có nguy cơ cao gặp rối loạn hệ tâm thần. Đây là những dữ liệu chưa thấy công bố trong các nghiên cứu, có thể là thông tin mang “tính địa phương” theo ghi nhận ban đầu trên quần thể bệnh nhân HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu.
Lần đầu tiên ghi nhận một cách chủ động hình ảnh chung về ADR, tác động của ADR đến điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện ADR tại Việt Nam. Hy vọng kết quả này sẽ giúp Cục phòng, chống HIV/AIDS (VAAC) có cơ sở xây dựng, sửa đổi Hướng dẫn điều trị phù hợp trên quần thể bệnh nhân HIV/AIDS tại Việt Nam, đồng thời giúp các cơ sở điều trị có định hướng sử dụng thuốc ARV an toàn, hợp lý.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN
Hoạt động theo dõi phản ứng có hại của thuốc trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV bằng phương pháp giám sát chủ động tại các cơ sở trọng điểm đã thu được các kết quả như sau:
- Mô tả được đặc điểm mẫu bệnh nhân theo dõi với tổng số bệnh nhân là 588 và thời gian theo trung bình là 10,7 tháng. Các phác đồ chính được sử dụng là 1f (51,5%), 1c (23,5%) 1e (13,1%), 1d (12,9%), 1a (6,5%) và 1b (5,6%).
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR là 43,4%. Trong đó thường gặp nhất là các rối loạn hệ gan-mật (tăng ALT, AST) (20,9%), rối loạn về da và mô dưới da (phát ban, mẩn ngứa, ngứa) (14,3%), rối loạn hồng cầu (thiếu máu) (8,0%), rối loạn thần kinh trung ương và ngoại biên (đau đầu, chóng mặt) (7,3%), rối loạn trên hệ tiêu hóa (nôn, buồn nôn, tiêu chảy) (4,6%) và rối loạn tổng quát cơ thể (mệt mỏi) (3,9%).
- ADR là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân thay đổi hoặc tạm ngừng phác đồ điều trị (77,3%). Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi/tạm ngừng phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu là 15,0%.
- Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện ADR trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bao gồm bệnh nhân nam và bệnh nhân sử dụng phác đồ có chứa NVP. Mối liên quan giữa các cặp thuốc-ADR điển hình đã được ghi nhận như phát ban, mẩn ngứa do NVP chiếm 20,4%, thiếu máu do AZT chiếm 18,9%, rối loạn thần kinh trung ương do EFV chiếm 9,6%, bệnh thần kinh ngoại biên do d4T chiếm 7,8% và tăng creatinin do TDF chiếm 2,3%.
ĐỀ XUẤT
- Tiếp tục theo dõi ADR trên các bệnh nhân trong nghiên cứu này thêm 6 tháng để phát hiện các ADR xuất hiện muộn.
- Theo dõi chặt chẽ hơn các ADR nghiêm trọng như: phát ban, mẩn ngứa, thiếu máu, tăng gama-GT và các ADR khiến bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị như: ADR gây rối loạn thần kinh trung ương, nhiễm độc gan và bệnh thần kinh ngoại biên.
- Phân tích thêm các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện ADR như: bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm, thời gian điều trị, tình hình tuân thủ điều trị…từ đó phân tích đa biến để xác định các yếu tố ảnh hưởng độc lập đến việc xuất hiện ADR và đưa ra những khuyến cáo phù hợp cho công tác giám sát.
TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Tài liệu tham khảo Tiếng Việt
1. Bộ Y Tế (2007), Dịch tễ dược học, NXB Y học, tr. 20-57. 2. Bộ Y Tế (2007), Dược lý học tập 2, NXB Y học, tr. 238-239.
3. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, tr. 39-51. 4. Bộ Y tế (2011), Quyết định 4139/QĐ-BYT về việc sửa đổi, bổ sung một
số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ Trưởng Bộ Y tế.
5. Cục Phòng, chống HIV/AIDS – Bộ Y Tế (2012) , Báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS 6 tháng đầu năm và trọng tâm kế hoạch 6 tháng cuối năm 2012, tr 1-26.
6. Cục Phòng, chống HIV/AIDS – Bộ Y Tế (2012), Báo cáo sơ kết công tác phòng, chống HIV/AIDS 6 tháng đầu năm và định hướng kế hoạch 6 tháng cuối năm 2012, tr. 1-16.
7. Lê Ngọc Diệp, Cao Ngọc Nga (2009), Tác dụng phụ của các thuốc điều trị HIV ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được điều trị hai phác đồ D4T, 3TC, NVP và D4T, 3TC, EFV. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, Số 1 - Phụ bản tập 13, tr. 274 – 279.
8. Nguyễn Văn Kính (2010), Nghiên cứu tác dụng phụ hay gặp của phác đồ ARV bậc 1, Tạp chí Y học thực hành, số 3 (708).
9. Trung tâm DI&ADR quốc gia, Hội thảo Tổng kết hoạt động Cảnh giác dược năm 2012
10. Trường Đại học Dược Hà Nội, Tổ chức Khoa học quản lý về sức khỏe Hoa Kỳ (2009), Hội thảo đồng thuận về Cảnh giác dược tại Việt Nam, Hà Nội 25/3/2009.
11. Trường Đại học Y Dược Huế (2007), Giáo trình vi sinh vật y học, tr. 206 – 211.
II. Tài liệu tham khảo Tiếng Anh
12. The Antiretroviral Pregnancy Registry (2011), Antiretroviral pregnancy registry interim report 1 January 1989 through 31 July 2011, pp. 7-20. 13. Dodoo ANO, Pharmacovigilance: opportunities for active surveillance and
other fanciful stuff, WHO Collaborating Centre for Advocacy and Training in Pharmacovigilance, University of Ghana Medical School 14. European Medicines Agency (2006), Pharmacovigilance planning:
planning of pharmacovigilance activities
15. The Importance of Pharmacovigilance, Geneva, World Health Organisation, 2002.
16. NAFDAC (2009), Pharmacovigilance of antiretroviral medicines, Pharmacovigilance – FDIC news, 3, pp. 1-4.
17. OARAC (2011), Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV- 1-Infected Adults and Adolescents.
18. Ron Mann, Elizabeth Andrews (2007), Pharmacovigilance 2nd edition, Wiley, pp. 3-11.
19. Stergachis A., Hazlet T.K., Boudreau D., Pharmcoepidemiology, The McGraw Hill Publishing, 9, pp. 46-53.
20. Strengthening Pharmaceutical Systems ( 2009), Supporting Pharmacovigilance in Developing Countries: The Systems Perspective. 21. Waller P. (2010), An introduction to pharmacovigilance, John Wiley &
Son, Ltd.
22. WHO (2004), Pharmacovigilance: ensuring the safe use of medicine, pp. 1-4.
23. WHO (2006), The safety of medicines in public health programmes: Pharmacovigilance an essential tool, pp.7-35.
24. WHO (2007), Pharmacovigilance for antiretrovirals in resource-poor countries
25. WHO (2009), A practical handbook on the pharmacovigilance of antiretroviral Medicines.
26. WHO (2010), Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: Recommendations for a public health approach, 2010 revision.
27. WHO (2012), Patient evaluation and antiretroviral treatment for adults and Adolescents.
28. WHO Technical Report No 498 (1972).
29. WHO/UNAIDS (2011), “Pharmacovigilance for antiretroviral drugs”, Technical Guidance Note for Global Fund HIV Proposals.
30. WHO/UNAIDS/UNICEF (2010), Towards universal access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health, pp. 70.
31. WHO/UNAIDS/UNICEF (2011), Global HIV/AIDS response: Epidemic update and health sector progress towards Universal Access – Progress Report 2011, pp. 96-153.
32. Zolezzi M., Parsotam N. (2005), “Adverse drug reaction reporting in New Zealand: implications for pharmacists”, Therapeutics and Clinical Risk Management, 1(3), pp. 181–183.
33. Chan K. C., Wong K. H., Lee S. S. (2006), "Universal decline in mortality in patients with advanced HIV-1 disease in various demographic subpopulations after the introduction of HAART in Hong Kong, from 1993 to 2002", HIV Med, 7(3), pp. 186-92.
34. d'Arminio Monforte A., Lepri A. C., Rezza G., Pezzotti P., Antinori A., Phillips A. N., Angarano G., Colangeli V., De Luca A., Ippolito G., Caggese L., Soscia F., Filice G., Gritti F., Narciso P., Tirelli U., Moroni M. (2000), "Insights into the reasons for discontinuation of the first highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in a cohort of antiretroviral naive patients. I.CO.N.A. Study Group. Italian Cohort of Antiretroviral-Naive Patients", AIDS, 14(5), pp. 499-507.
35. Davies E. C., Green C. F., Mottram D. R., Pirmohamed M. (2006), "Adverse drug reactions in hospital in-patients: a pilot study", J Clin Pharm Ther, 31(4), pp. 335-41.
36. Egger M., May M., Chene G., Phillips A. N., Ledergerber B., Dabis F., Costagliola D., D'Arminio Monforte A., de Wolf F., Reiss P., Lundgren J. D., Justice A. C., Staszewski S., Leport C., Hogg R. S., Sabin C. A., Gill M. J., Salzberger B., Sterne J. A. (2002), "Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies", Lancet, 360(9327), pp. 119-29.
37. Harmark L., van Grootheest A. C. (2008), "Pharmacovigilance: methods, recent developments and future perspectives", Eur J Clin Pharmacol, 64(8), pp. 743-52.
38. Hazell L., Shakir S. A. (2006), "Under-reporting of adverse drug reactions: a systematic review", Drug Saf, 29(5), pp. 385-96.
39. Hogg R. S., Yip B., Kully C., Craib K. J., O'Shaughnessy M. V., Schechter M. T., Montaner J. S. (1999), "Improved survival among HIV- infected patients after initiation of triple-drug antiretroviral regimens",
CMAJ, 160(5), pp. 659-65.
40. Khalili H., Dashti-Khavidaki S., Mohraz M., Etghani A., Almasi F. (2009), "Antiretroviral induced adverse drug reactions in Iranian human immunodeficiency virus positive patients", Pharmacoepidemiol Drug Saf, 18(9), pp. 848-57.
41. Kim A. A., Wanjiku L., Macharia D. K., Wangai M., Isavwa A., Abdi H., Marston B. J., Ilako F., Kjaer M., Chebet K., De Cock K. M., Weidle P. J. (2007), "Adverse Events in HIV-Infected Persons Receiving Antiretroviral Drug Regimens in a Large Urban Slum in Nairobi, Kenya, 2003-2005", J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic), 6(3), pp. 206-9. 42. Modayil R. R., Harugeri A., Parthasarathi G., Ramesh M., Prasad R., Naik
V., Giriyapura V. (2010), "Adverse drug reactions to antiretroviral therapy (ART): an experience of spontaneous reporting and intensive monitoring
from ART centre in India", Pharmacoepidemiol Drug Saf, 19(3), pp. 247- 55.
43. Srikanth B. A., Babu S. C., Yadav H. N., Jain S. K. (2012), "Incidence of adverse drug reactions in human immune deficiency virus-positive patients using highly active antiretroviral therapy", J Adv Pharm Technol Res, 3(1), pp. 62-7.
III. Tài liệu tham khảo trực tuyến
44. Bộ Y tế, cục phòng, chống HIV/AIDS
http://www.vaac.gov.vn/Desktop.aspx/Noi-dung/Tinh-hinh-
dich/Bao_cao_tinh_hinh_dich_nhiem_HIV_toan_quoc_den_3062012.
45. The United States Agency for International Development (USAID)
http://www.usaid.gov/our_work/global_health/id/surveillance/sentinel.htm l.
46. Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc Phần thông tin Y Dược học
http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/phanungcohai.aspx.
47. WHO Pharmacovigilance Toolkit
http://www.pvtoolkit.org/index.php?option=com_content&view=article&i d=7&Itemid=11.
Phụ lục 1
Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn
(theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2010 [26])
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng - Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
- Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa. - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. - Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng. - Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
- Lao ngoài phổi. - Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. - Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. - Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma
ngoài phổi).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). - Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. - Bệnh lý thận do HIV.
Phụ lục 2
Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
(theo phân loại trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y
Tế, năm 2009[3])
Mức độ Số tế bào CD4/mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể >500
Suy giảm nhẹ 350 - 499
Suy giảm tiến triển 200 - 349
Phụ lục 3
Phân loại mức độ nghiêm trọng phản ứng có hại của thuốc ARV ở người lớn
(theo phân loại trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y
Tế, năm 2009 [3])
ADR Thông số
biểu hiện
Mức độ 1 (nhẹ )
Các biểu hiện thoáng qua hoặc nhẹ; hoạt động của