Hiện nay đa số các hướng dẫn sử dụng và các tài liệu kinh điển đều thống về mức liều trên những đối tượng bệnh nhân khác nhau. Liều thông thường ciprofloxacin từ 250-750 mg X 2 lần/24h (đường uống) và từ 200mg X 2 lần/24h đến 400mg X 2- 3 lần/24h (đường tĩnh mạch-IV) tùy theo mức độ và tính chất của nhiễm trùng [6], [17], [49], [53]. Mức liều 500mg/24h (đường uống) hay 400mg/24h (IV) được xem là mức liều thấp và ít được khuyến cáo sử dụng trong điều trị các nhiễm khuẩn thông thường (trừ một số nhiễm khuẩn tiết niệu nhẹ và vừa) [17], [49]. Tuy nhiên số liệu khảo sát tại khoa cho thấy, có tới hơn một nửa (54,9%) số bệnh nhân dùng liều < 400mg/24h (IV) trong đó có 4 trường hợp dùng liều 200mg/24h thấp hơn liều khuyến cáo ở mức độ tối thiểu. Với mức liều này chắc chắn không thể có hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bởi hai lý do. Thứ nhất, ciprofloxacin là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, liều
41
trên sẽ tạo ra nồng độ thấp trong máu và hạn chế tác dụng diệt khuẩn. Thứ hai, với tính kháng ngày càng gia tăng của vi khuẩn trong bệnh viện, chỉ số PK/PD sẽ không đạt được giá trị cần thiết (AƯCo-24 > 125, Cmax/MIC > 10) để đảm bảo hiệu quả và hạn chế kháng thuốc.
Kết quả khảo sát sự phù hợp về liều trong mục 3.1.3.5 dựa trên liều khuyến cáo cho một số loại NK cho thấy có 12/49 bệnh nhân nhóm không cần hiệu chỉnh liều và 3/ 9 bệnh nhân nhóm cần hiệu chỉnh liều đã sử dụng liều ciprofloxacin thấp hơn liều khuyến cáo cho loại nhiễm khuẩn đang mắc. Đáng chú ý là có 7/19 bệnh nhân là bệnh nhân NK huyết /sốc nhiễm khuẩn (chiếm 36,8%) dùng liều dưới liều khuyến cáo là 800-1200mg/24h và không có trường hợp bệnh nhân nào dùng đến liều 1200mg/24h. Đây là loại nhiễm khuẩn nặng thường gặp trong khoa hồi sức tích cực và được khuyến cáo trong các nghiên cứu mới đây là phải sử dụng liều 1200mg/24h mới cho hiệu quả tốt và mức liều 400mg X 2 lần/24h không đủ đạt các chỉ số PK/PD theo yêu cầu [37],[47], [51], [55]. Nếu so với mức liều 1200mg/24h số bệnh nhân có liều thấp hon sẽ còn cao hơn. Hiệu quả điều trị do đó sẽ được dự báo không cao cũng theo các lý do đã phân tích ở trên.
Vấn đề hiệu chỉnh liều cho bệnh nhãn suy thận sử dụng ciprofloxacin.
Các hướng dẫn sử dụng ciprofloxacin đều khuyển cáo cần phải giảm liều ở bệnh nhân suy thận theo mức độ suy thận và mức độ nhiễm khuẩn [6], [17], [49], [53]. [17]. Việc đánh giá chức năng thận trong nhóm bệnh nhân nghiên cửu bị hạn chế đa số do 89/97 bệnh nhân không được ghi cân nặng, do vậy cơ sở hiệu chỉnh liều theo các tài liệu khuyến cáo cập nhật theo Clcr không thực hiện được. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá chức năng thận theo theo công thức ước tính giá trị mức độ lọc cầu thận. Theo đó có tới 26/97 bệnh nhân xếp vào nhóm suy thận nặng và rất nặng. Đối tượng này cần phải hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo. Câu hỏi đặt ra là các bênh nhân này có được chủ động giảm liều ciprofloxacin hay không ?. Để trả lời được câu hỏi này cần có kết quả phân tích thống kê trên liều ciprofloxacin cho từng loại chỉ định trên hai nhóm
42
phải giảm liều và không phải giảm liều. Đây là một hạn chế của đề tài khi chưa có kết quả này. Do vậy con số 63,2% bênh nhân cần được giảm liều có liều phù hợp trong bảng 3.16 chưa thể khẳng định cho ý đồ giảm liều hay trên một nền sử dụng liều thấp tại khoa. Tuy nhiên từ bảng này cũng cho thấy có dấu hiệu liều ciprofloxacin cao hơn liều khuyến cáo trên 4 bệnh nhân (4/19- chiếm 21%). Những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ cao xảy ra độc tính của ciprofloxacin trong điều trị tiếp theo.
43
KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUÁT 1. Kết luân
Sau khi khảo sát 97 bệnh án chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Trong 97 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân >60 tuổi chiếm gần một nửa (46,4%). Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 57,6 ± 18,6. Bệnh nhân suy thận nhẹ chiếm 22,7 % , suy thận vừa chiếm 15,5%, suy thận nặng chiếm 16,5% và suy thận rất nặng chiếm 10,2% .
2. Có 69 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, chiếm 71,13%, trong đó bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 59,4 %, 2 bệnh mắc kèm chiếm 27,6 % và 3 bệnh mắc kèm chiếm
13,0%.
3. Trong số bệnh nhân nghiên cứu, có 70,1% bệnh nhiễm khuẩn xác định, trong số đó nhiều nhất là nhiễm khuẩn ổ bụng với tỷ lệ 30,6% và nhiễm khuẩn huyết / sốc nhiễm khuẩn chiếm 26,4.
4. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn là 82,5%, chỉ có 33% cho kết quả dương tính. Vi khuẩn phân lập đươc chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) chiếm tỷ lệ 76,1% trong đó nhiều nhất là các vi khuẩn A.baumanii 12/46 lượt mắc, E .coli 6/46 lượt mắc,
K.pneumonỉae 4/46 lượt mắc. Có 17/46 mẫu vi khuẩn còn nhạy cảm với ciprofloxacin (37%), và 26/46 lượt vi khuẩn kháng ciprofloxacin (63%).
5. Ciprofloxacin chủ yếu được sử dụng trong phác đồ ban đầu (68,2%) và phác đồ thay thế lần 1 (20,9%). Trong phối hợp ciprofloxacin chủ yếu được phối họp trong phác đồ 2 kháng sinh, trong đó phổ biến nhất là phối hợp với carbapenem (29/40-72,5% và
9/13- 69,2%) và C GIII (6/40-15% và 4/13-30,8%).
6. Ciprofloxacin được dùng chủ yếu qua đường truyền tĩnh mạch (65,1%), liều 200mg/ lần chiếm tỷ lệ nhiều nhất (54,9%), trong đó chủ yếu dùng chế độ 2 lần /ngày (400mg/24h) chiếm 89,7%, 10,3% bệnh nhân dùng chế độ 1 lần /ngày (200mg/24h). Với liều 400mg/ lần chiếm 45,1% được dùng hoàn toàn với chế độ độ 2 lần /ngày
44
(800mg/24h) và cũng không có trường hợp nào dùng mức liều 400mg X 3 lần/ngày
(1200mg/24h).
7. Trong 68 bệnh nhân được khảo sát phù hợp về liều dùng có 72,1 % bệnh nhân sử dụng đúng liều, 22,1% dùng liều thấp và 5,8% dùng liều cao hơn hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 7/19 bệnh nhân ià bệnh nhân NK huyết ,5 /1 0 bệnh nhân NK hô hấp và 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
8. Ghi nhận được 11 ADE trên lâm sàng được ghi trong bệnh án trong quá trình sử dụng ciprofloxacin, trong đó chiểm tỷ lệ nhiều nhất là hệ thần kinh cơ với 5/11 trường hợp, các trường hợp họrp còn lại phân bố trên tim mạch, da, tiêu hóa và cơ xương khớp.
2. Đề xuất
1. Theo dõi tính kháng của vi khuẩn với ciprofloxacin đặc biệt là những chủng đã kháng cao như A.baumanii, E .coli. Staphylococcus aureus, p.aeruginisa và
K.pneumoniae để có chiến lược sử dụng ciprofloxacin tốt hơn.
2. Các bệnh án nên được ghi đầy đủ cân nặng của bệnh nhân làm cơ sở xác định chức năng thận đồng thời tính liều chính xác cho từng đối tượng bệnh nhân.
3. Ngiên cứu các chỉ số PK/PD của ciprofloxacin để có cơ sở lựa chon liều phù hợp tối ưu hóa việc điều trị nhiễm khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn dược lý- Trường Đại Học Y Hà Nội (2003), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr. 267-268.
2. Bộ Y Tế- Bệnh Viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh
nội khoa, Nhà xuất bản Y Học.
3. Bộ Y tế (2007), Dược lý học Nhà xuất bản Y học, Tr. 136.
4. Bộ Y Tế (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr. 182-183. 5. Bộ Y tế (2006), Hướng dẫn điều trị tập 2, Nhà xuất bản Y Học.
6. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Tr. 276-278. 7. Hô Thị Hạnh (2008), Khảo sát tình hĩnh sử dụng kháng sinh tại khoa điểu tri
tích cực bệnh viên Bạch Mai, khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ đại học năm 2003- 2008, Tr. 28-30.
8. Hô Thị Mai (2008), Khảo sát các chủng Pseudomonas aeruginosa đa kháng kháng sinh tại các bệnh viện Hà Nội, khóa luận tốt nghiệp dược s ĩ đại học khóa 2003 - 2008, Tr. 28-30.
9. Lê Thị Anh Thư, Võ Thị Chi Mai, Nguyễn Phúc Tiến, Đặng Thị Vân Trang (2008), "Đánh giá sự kháng thuốc của bệnh nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện",
Thông tin Dược lâm sàng, 18, Tr. 5-12.
10. Nguyễn Ngọc Sáng cùng cộng sự (2007), "Căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh tại một số nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng", Thông tin YHọc, 3, Tr. 36-38.
11. Phạm Thu Lan cùng cộng sự (2008), "Đánh giá mức độ đề kháng của 5 vi khuẩn thường gặp với các kháng sinh", Thông tin Dược lâm sàng, 10, Tr. 3-7. 12. Trương Anh Thư, Lê Thị Thanh Thủy, Nguyễn Việt Hùng (2006), "Tình hình
nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại bệnh viện Bạch Mai-2005", Tạp chí Y học,
Tiếng Anh
13. (2007), "Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006; fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections", MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 56(14), pp. 332-6.
14. Akoglu H., Zarakolu p., Altun B., Unal s. (2010), "Epidemiological and molecular characteristics of hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated in Hacettepe Universty Adult Hospital in 2004-2005", Mikrobiyol Buh 44(3), pp. 343-355.
15. Akyar I. (2008), "Antibiotic resistance rates of extended spectrum beta- lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp. strains isolated from urinary tract infections in a private hospital", Mikrobiyol Bui, 42(4), pp. 713-5. 16. Al-Hasan M. N., Eckel-Passow J. E., Baddour L. M. (2010), "Bacteremia
complicating gram-negative urinary tract infections: a population-based study",
J Infect, 60(4), pp. 278-85.
17. American Society of Health - System Pharmacists Bethesda, Maryland (2010),
AHFS drug information. Authority o f the Broad o f the American Society of
Health - System Pharmacists American hospital Formulary service, pp. 371- 395.
18. Andersson M. I., MacGowan A. p. (2003), "Development o f the quinolones", J Antimicrob Chemother, 51 Suppl 1, pp. 1-11.
19. Bacakoglu F., Korkmaz Ekren p., Tasbakan M. s., Basarik B., Pullukcu H., Aydemir s., Gurgun A., Basoglu o . K. (2009), "[Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infection in respiratory intensive care unit]",
Mikrobiyol Bui, 43(4), pp. 575-85.
20. Baran c . B., Mutlu D., Baysan B. o ., Gunseren F., Ergani A., Ogunc D., Colak D. (2010), "Investigation of Panton-Valentine leukocidin gene, SCCmec gene
cassette types and genotypes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains isolated from outpatients", Mikrobiyol Bui, 44(4), pp. 533-45.
21. bnf.org (2009), British National Formulary BMJ Grup.
22. Cemohorska L., Slavikova P. (2009), "Antibiotic resistance and biofilm formation in Pseudomonas aeruginosa strains isolated from patients with urinary tract infections", Epidemiol Mikrobiol Imunol, 58(4), pp. 154-7.
23. Coban A. Y., Bayram Z., Sezgin F. M., Durupinar B. (2009), "Effect of efflux pump inhibitor 1-(1-naphthylmethyl)-piperazine to MIC values of ciprofloxacin in ciprofloxacin resistant gram-negative bacteria", Mikrobiyol Bui, 43(3), pp. 457-61.
24. Cole M. J., Chisholm S. A., Hoffmann S., Stary A., Lowndes C. M., Ison C. A. (2010), "European surveillance of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae", Sex Transm Infect, 86(6), pp. 427-32.
25. Erdem I., Ozgultekin A., Sengoz Inan A., Dincer E., Turan G., Ceran N., Ozturk Engin D., Senbayrak Akcay S., Akgun N., Goktas P. (2008), "Incidence, etiology, and antibiotic resistance patterns of gram-negative microorganisms isolated from patients with ventilator-associated pneumonia in a medical- surgical intensive care unit of a teaching hospital in Istanbul, Turkey (2004- 2006)", Jpn J Infect Dis, 61(5), pp. 339-42.
26. Foseph T, Dipirp Robert L, Talbert Gary C, Yee Gary R, Matzke Barbara G, Wells L, Posey Michael (2008), Pharmacotherapy A Pathophysiology
Approach, MC Graw Hill Medical, pp. 1743-2025.
27. George R.Aronoff, MD, FACP William M. Bennett, MD, FACP Jeffrey S. Bern, MD, Brier FACP Michael E., PhD Nishaminy Kasbekar, Pharm D Bruce A.Mueller, Pharm D, FCCP Deborah A. Pasko, Pharm D William E. Smoyer, MD (2007), Drug Prescribing in Renal Failure, The American College of Physicians.
28. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulus GM, Sande MA (2010), The Sanford
guide to antimicrobial therapy. Antimicrobial therapy INC.
29. Hicks P., Cooper D. J. (2008), "The Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008", Crit Care Resusc, 10(1), pp. 8.
30. Jean-Marie Conil Bernard Georges (2008), "Ciprofloxacin use in critically ill patients: pharmacokinatic and pharmacodynamic approaches". International J. o f Antimicrobil Agent, 32, pp. 505-510.
31. John E. Murphy, Pharm .D, FASHP, FCCP (2007), Clinical Pharmacokinetics,
American Society of Health-System Pharmacists, pp. 5.
32. Karper DL. et al (2008), Harrision's principles o f internal medicine, McGraw. 33. Kiremitci A., Dinleyici E. C., Erben N., Durmaz G., Yargic Z. A., Aybey A. D.,
Usluer G. (2008), "In vitro activity of ertapenem and other carbapenems against extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates in a tertiary care center in Turkey", Expert Opin
Pharmacother, 9(9), pp. 1441-9.
34. Kurtaran B., Candevir A., Tasova Y., Kibar F., Inal A. S., Komur S., Aksu H. S. (2010), "Antibiotic resistance in community-acquired urinary tract infections: prevalence and risk factors", Med Sci Monit, 16(5), pp. CR246-51.
35. Laurence L.Brunton (2005), Goodman and Gilman's The Pharmacological Bassis o f Therapeutics.
36. Li L., Li Z., Guo N., Jin J., Du R., Liang J., Wu X., Wang X., Liu M., Jin Q., Yu L. (2011), "Synergistic activity of l-(l-naphthylmethyl)-piperazine with ciprofloxacin against clinically resistant Staphylococcus aureus, as determined by different methods", Lett Appl Microbiol.
2)1. Lipman J., Scribante J., Gous A. G., Hon H., Tshukutsoane S. (1998), "Pharmacokinetic profiles of high-dose intravenous ciprofloxacin in severe
sepsis. The Baragwanath Ciprofloxacin Study Group", Antimicrob Agents
Chemother, 42(9), pp. 2235-9.
38. Metallidis S., Kollaras P., Giannakakis T., Seitanidis B., Kordosis T., Nikolaidis J., Hatzitolios A., Nikolaidis P. (2008), "A prospective, controlled, randomized, non-blind, comparative study of the efficacy and safety of a once daily high dose o f ceftriaxone plus ciprofloxacin versus thrice daily ceftazidime plus amikacin in empirical therapy for febrile neutropenic patients", Eur J Intern
Me J, 19(8), pp. 619-24.
39. Mohammadtaheri Z., Pourpaki M., Mohammadi F., Namdar R., Masjedi M. R. (2010), "Surveillance of antimicrobial susceptibility among bacterial isolates from intensive care unit patients of a tertiary-care university hospital in Iran: 2006-2009", Chemotherapy, 56(6), pp. 478-84.
40. Myers C. M., Blumer J. L. (1987), "High-performance liquid chromatography of ciprofloxacin and its metabolites in serum, urine and sputum", J Chromatogr,
422, pp. 153-64.
41. Nicoletti J., Kuster S. P., Sulser T., Zbinden R., Ruef C., Ledergerber B., Weber R. (2010), "Risk factors for urinary tract infections due to ciprofloxacin-resistant Escherichia coli in a tertiary care urology department in Switzerland", Swiss
Med Wkly, 140, pp. wl3059.
42. Otter J. A., French G. L. (2011), "Utility of antimicrobial susceptibility-based algorithms for the presumptive identification of genotypically-defined community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a London teaching hospital", Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 30(3), pp. 459-63.
43. Perry J. D., Laine L., Hughes S., Nicholson A., Galloway A., Gould F. K. (2008), "Recovery of antimicrobial-resistant Pseudomonas aeruginosa from sputa of cystic fibrosis patients by culture on selective media", J Antimicrob
44. Pickerill K. E., Paladino J. A., Schentag J. J. (2000), "Comparison of the fluoroquinolones based on pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters".
Pharmacotherapy, 20(4), pp. 417-28.
45. Rahbar M., Mehrgan H., Aliakbari N. H. (2010), "Prevalence of antibiotic- resistant Acinetobacter baumannii in a 1000-bed tertiary care hospital in Tehran, Iran", Indian J Pathol Microbiol, 53(2), pp. 290-3.
46. Rosenthal V. D., Maki D. G., Jamulitrat S., Medeiros E. A., Todi S. K., Gomez D. Y., Leblebicioglu H., Abu Khader I., Miranda Novales M. G., Berba R., Ramirez Wong F. M., Barkat A., Pino O. R., Dueñas L., Mitrev Z., Bijie H., Gurskis V., Kanj S. S., Mapp T., Hidalgo R. F., Ben Jaballah N., Raka L., Gikas A., Ahmed A., Thu le T. A., Guzman Siritt M. E. (2010), "International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009", Am J Infect Control, 38(2), pp. 95-104 c2.
47. Saengsuwan P., Jaruratanasirikul S., Jullangkoon M., Aeinlang N. (2010), "Comparative study of pharmacokinetics/ pharmacodynamics of ciprofloxacin between 400 mg intravenously every 8 h and 400 mg intravenously every 12 h in patients with gram negative bacilli bacteremia", J Med Assoc Thai, 93(7), pp. 784-8.
48. Salazar De Vegas E. Z., Nievesm B., Ruiz M., Ruiz J., Vila J., Maria A., Elsa V. (2007), "Molecular epidemiology and characterization o f resistance mechanisms to various antimicrobial agents in Acinetobacter baumannii isolated in Merida, Venezuela", Med Sci Monit, 13(4), pp. BR89-94.
49. Sweetman C Sean (2010), Martindale the complate drug referen,
Pharmarceutical press.
50. Tazuma S., Igarashi Y., Tsuyuguchi T., Ohara H., Inui K., Ohya T. (2009), "Clinical efficacy of intravenous ciprofloxacin in patients with biliary tract
infection: a randomized controlled trial with carbapenem as comparator", J
Gastroenterol, 44(7), pp. 781-92.
51. van Zanten A. R., Polderman K. H., van Geijlswijk I. M., van der Meer G. Y., Schouten M. A., Girbes A. R. (2008), "Ciprofloxacin pharmacokinetics in critically ill patients: a prospective cohort study", JCnY Care, 23(3), pp. 422-30.