3.I.2.I. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn
Có 73 bệnh nhân (75,3%) trong số 97 bệnh nhân khảo sát có yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn, mỗi yếu tố nguy cơ có thể được xuất hiện một hoặc nhiều lần trên từng bệnh nhân, ở đây chúng tôi tính theo sổ lưọt bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.
Bảng 3.4 Một sổ yếu tổ nguy cơ gây nhiễm khuẩn
Yếu tố nguy cơ Sô lượt BN Tỷ lệ%
Thủ Thuật xâm lấn 71 81,6
Giảm BCTT 4 4,6
Can thiệp ngoại khoa 12 13,8
Tổng 87 100,0
Nhân xét:
Thủ thuật xâm lấn là yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ nhiều nhất (81,6%). Các thủ thật chủ yếu được sử dụng là đặt catherter (54,6%), chọc dịch (29,9%), nội khí quản (27,8%), sonde bàng quang (20,6%), sonde dạ dày (15,5). Một số thủ thuật khác được sử dụng với số lượng ít như sinh khiết, dẫn lưu 0 apxe. Hầu hết các bệnh nhân được sử dụng trên một thủ thuật ( từ 2 đến 4 thủ thuật chiếm 71,8%). Giảm bạch cầu trung tính, can thiệp ngoại khoa cũng là yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn ở khoa nhưng chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 13,8% số lượt bệnh nhân có nguy cơ gây nhiễm khuẩn do giảm bạch cầu trung tính và 4,6% số lượt bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn do can thiệp ngoại khoa.
3.I.2.2. Bệnh nhiễm khuẩn
Chúng tôi khảo sát các chẩn đoán nhiễm khuẩn của bệnh nhân được ghi trong bệnh án. Trong số 97 bệnh án khảo sát, có 68 bệnh nhân (70,1%) mắc bệnh nhiễm khuẩn theo chuẩn đoán của bác sỹ. số còn lại hoặc là có dấu hiệu nhiễm khuẩn (27/97- 27,8%) hoặc là không rõ lý do dùng thuốc do thiếu thông tin từ bệnh án (2/97- 2,1%).
22
Trong số 68 bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn, có 4 bệnh nhân mắc 2 nhiễm khuẩn cùng lúc, nên ở đây chúng tôi khảo sát phân bó bệnh nhiễm khuẩn theo số lượt bệnh nhân mắc bệnh. Kết quả được trình bày ở bảng 3.5
Bảng 3.5 Bệnh nhiêm khuấn của bệnh nhân được ghi trong bệnh án
Bệnh nhiêm khuân Sô BN Tỷ lệ %
NK ô bụng/ 22 30,6
NK huyết/ Sốc nhiễm khuấn 19 26,4
NK hô hâp 13 18,1 NK tiêt niệu 11 15,3 NK tiêu hóa 5 6,9 NK TKTW 2 2,7 Tổng 72 100,0 Nhân xét'.
Ciprofloxacin được chỉ định nhiều nhất trong bệnh nhiễm khuẩn 0 bụng chiếm 30,6% trong số lượt bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn (chủ yếu là viêm tụy cấp-12/22
trưÒTig hợp). Tiếp theo là những trường hợp nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn (26,4%), nhiễm khuẩn hô hấp (18,1%), nhiễm khuẩn tiết niệu (15,3%)- Nhiễm khuẩn tiêu hóa và nhiễm khuẩn thần kinh cũng được sử dụng ciprofloxacin với số lượng ít (6,9% và 2,7%).
3.I.2.3. Kết quả xét nghiêm vi khuẩn
Khảo sát kết quả xét nghiệm vi khuẩn của các bệnh nhân ghi trong bệnh án, chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.6
23
Bảng 3.6: Ket quả xét nghiệm vỉ khuấn
Chỉ tiêu Sô BN Tỷ lệ % Có làm xét nghiệm Dương tính 32 33,0 Am tính 48 49,5 Không làm 17 17,5 Tông 97 100,0 Nhân xét:
Trong số 97 bệnh nhân, có 17 (17,5%) bệnh nhân không được làm xét nghiệm vi khuẩn và 80 bệnh nhân (82,5%) được tiến hành xét nghiệm tìm vi khuẩn. Trong đó 48 trường hợp có kết quả xét nghiệm âm tính chiếm 60% và 40% có kết quả dương tính.
3.I.2.4. Các vỉ khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
Khảo sát kết quả xét nghiệm ở 32 bệnh nhân có kết quả dương tính, chúng tôi thu được kết quả phân lập vi khuẩn mô tả trong bảng 3.7
Nhân xét :
Tất cả 46 lượt phát hiện vi khuẩn đều được làm kháng sinh đồ với ciprofloxacin. Kết quả cho thấy hầu hết các vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn vi khuẩn Gram(-), có đến 35/46 lượt chiếm tỷ lệ 76,1%, trong đó nhiều nhất lầA. baumanii 12/46 lượt mắc, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
E. coỉi 6/46 lượt mắc. Vi khuẩn Gram (+) có số lượt mắc nhiều nhất là s. aureus với 4/46 lượt.
Có 17/46 mẫu vi khuẩn còn nhạy cảm với ciprofloxacin, chiếm 37% và 26/46 lượt vi khuẩn kháng ciprofloxacin, chiếm tỷ lệ 56,5%, trong đó A. baumanỉỉ nằm trong phổ tác dụng của ciprofloxacin đã kháng 12/12 trường hợp, K. pneumoniae kháng 4/6 trường hợp, s. aureus kháng 2/4 trường hợp và p .aerugỉnisa kháng 1/3 trường hợp. Tuy nhiên với số lượng bệnh án khảo sát ít thì những con số này chỉ mang tính chất tham khảo, cần có những số liệu khảo sát lón hơn, không chỉ ở khoa mà trên qui mô toàn bệnh viện để định hướng tốt hơn cho việc sử dụng kháng sinh.
24
Bảng 3.7 Các vi khuân phân lập được
Tên vi khuẩn SỐ iưọt mắc Tỷ lệ % Nhạy Trung gian Kháng Gram (+) Staphylococcus aureus 4 8,7 1 1 2 Enterococci 3 6,5 1 2 Streptococus staphylococi 1 2,2 1 Staphylococus epidemỉdis 1 2,2 1 Enterococus fae 1 2,2 1 Liên câu B 1 2,2 1 Gram(-) A.baumanniỉ 12 26,1 12 E.coli 6 13,0 3 1 2 K.pneumonỉae 5 10,1 1 4 p. aeruginosa 3 6,5 2 1 Stenotrophomonas maltophila 2 4,3 2 Ochrobacterum anthropi 2 4,3 2 Chryseobacterum menigoseptỉcum 1 2,2 1 Citrobacter freundii 1 2,2 1 Enterobacter cloacae 1 2,2 1 Morganella marganic 1 2,2 1 Serratia liquefaciens 1 2,2 1 Tông 46 100,0 17(37%) 3(6,5%) 26(56,5%)
25
3.1.2.5. Số vi khuẩn phân lập trên một bệnh nhân
Khảo sát 32 trường hợp dương tính chúng tôi thu được kết quả số vi khuẩn phân lập trên một bệnh nhân mô tả trong bảng 3.8
Bảng 3.8 So vi khuẩn trên một bệnh nhân
Số vi khuẩn SỐ BN Tỷ lệ % 1 vi khuẩn 23 71,9 2 vi khuẩn 5 15,6 3 vi khuân 3 9,4 4 vi khuẩn 1 3,1 Tông 32 100,0 Nhân xét:
Hầu hết các bệnh nhân khảo sát mắc một loại vi khuẩn, chiếm? 1,9%. Tỷ lệ bệnh nhân mắc 2 và 3 loại vi khuẩn tương ứng là 15,6% và 9,4%. Chỉ có một trường hợp bệnh nhân mắc 4 loại vi khuẩn, đây là trường hợp bệnh nhân nặng với chuẩn đoán nhiễm trùng huyết /viêm phổi.
3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc3.I.3.I. Chỉ định điều trị 3.I.3.I. Chỉ định điều trị
Một phác đồ mới theo qui ước của đề tài là phác đồ có thay đổi kháng sinh trong phác đồ. Như vậy ở mỗi bệnh nhân có thể có hơn một phác đồ sử dụng ciprofloxacin. Khảo sát vị trí ciprofloxacin thu được kết quả như bảng 3.9
Bảng 3.9 Vị trí ciprofloxacin trong phối hợp
Vị trí Ciprofloxacin trong phối hợp Số lươt BN Tỷ lệ %
Lựa chọn ban đầu 75 68,2
Thay thế lần 1 23 20,9
Thay thế lần 2 3 2,7
Thay thế lần 3 3 2,7
Thay thế lần > 4 6 5,5
26
Nhân x é t :
Ciprofloxacin chủ yếu được sử dụng trong phác đồ ban đầu (68,2%) và phác đồ thay thế lần 1 (20,9%). Sử dụng ciprofloxacin trong phác đồ thay lần 2 và lần 3 với tần số thấp 2,7%. Các phác đồ thay thế > 4 chiếm 5,5% trong đó có 1 phác đồ thay thế lần
12.
3.I.3.2. Phối hợp kháng sinh:
Do trong quá trình điều trị phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế lần 1 được sử nhiều nhất, chúng tôi tiến hành khảo sát việc sử dụng ciprofloxacin đơn độc hoặc phối hợp với kháng sinh khác trong hai lựa chon này. Kết quả được trình bày trong bảng 3.10và3.11
Bảng 3.10:Phác đồ phoi hợp ban đầu
Phác đô Sô BN Tỷ lệ %
Đơn đôc 23 30,7
Phôi hợp 2 kháng sinh 40 53,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ciprofloxacin + Carbapenem (± cilastatin) 29 38,7
Ciprofloxacin + CG III 6 8
Ciprofloxacin + Glycopeptid 1 1,3 Ciprofloxacin + Lancosamid 1 1,3
Ciprofloxacin + 5-Imidazol 1 1,3
Ciprofloxacin + Fosfomicin 1 1,3
Ciprofloxacin + Penicilin kháng Pseudomonas 1 1,3
Phối hợp 3 kháng sinh 11 14,7
Ciprofloxacin+Imidazol+Carbapenem (± Cilastatin) 5 6,7 Ciprofloxacin+ Imidazol+ CG III 3 4 Ciprofloxacin + Fosmicin+ C G III 1 1,3 Ciprofloxacin + Lancosamid+ CG III 1 1,3 Ciprofloxacin + Carbapenem (± Clastatin)+
Glycopeptid 1 1,3
Phác đô phôi hợp 4 thuôc 1 1,3
Ciprofloxacin + Cepha I + + CG III + Aminosid 1 1,3
27
Bảng 3.1 l:Phác đồ thay thế lần 1
Phác đô Sô BN Tỷ lệ %
Đơn độc 4 17,4
Phối họp 2 kháng sinh 13 56,5
Ciprofloxacin+ carbapenem (± cilastatin) 9 39,1
Ciprofloxacin+ CGIII 4 17,4
Phôi hợp 3 kháng sinh 5 21,7
Ciprofloxacin+imidazol+carbapenem (± cilastatin) 1 4,3 Ciprofloxacin+imidazol+ CG III 1 4,3 Ciprofloxacin+ macrolid + CG III 1 4,3 Ciprofloxacin+ aminosid + CG III 1 4,3
C iprofloxacin+ carbapenem(± cilastatin)+ Glycopeptid 1 4,3
Phác đô phôi hợp 4 thuôc 1 4,3
Ciprofloxacin + carbapenem (± cilastatin) + imidazol + Fosfomicin
4,3
Tông 23 100,0
Nhân xét:
Mục đích của việc phổi hợp kháng sinh là tăng tác dụng trên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng và nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh [4].
Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng đơn độc ciprofloxacin trong cả hai lựa chọn là 30,7% và 17,4%, chủ yếu trong các bệnh tiết niệu và tiêu hóa điều này phù hợp với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ciprofloxacin [17], [35], [26]. Trong cả hai lựa chọn ban đầu và thay thế lần 1, sự phối hợp ciprofloxacin với một kháng sinh khác chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3% và 56,5%). Trong đó phổ biến nhất là phối hợp ciprofloxacin với carbapenem (29/40-72,5% và 9/13- 69,2%). Tiếp theo là phối hợp ciprofloxacin với CG III (6/40-15% và 4/13-30,8%). Sự phối hợp 2 kháng sinh trong phác đồ ban đầu đa
28
dạng hơn trong lựa chon thay thế lần một (7 dạng phối hợp so với 2 dạng phối hợp). Phối hợp 3 kháng sinh trong hai lựa chon lần lượt là 14,7% và 21,7%, trong đó cipưoíloaxcin + imidazol (metronidazol) + một kháng sinh khác chiếm tỷ lệ nhiều nhất (8/11 và 2/5). Trong cả hai lựa chọn, chỉ có một trường hợp phối hợp 4 kháng sinh. Trường hợp thứ nhất, Ciprofloxacin + carbapenem/cilastatin + imidazol + fosfomicin được dùng 3 ngày trong phác đồ thay thế lần 1 cho bệnh nhân nặng (sốc nhiễm khuấn /áp xe gan mắc kèm đái tháo đường và tăng huyết áp) đây cũng là 1 trong 4 ca tử vong trong nghiên cứu. Trưòng hợp thứ hai, Ciprofloxacin + cepha I + cepha III + aminosid được chỉ định cho bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Ciprofloxacin là kháng sinh phổ rộng, khi phối hợp các các hướng dẫn sử dụng thường khuyến cáo kết hợp cùng với một kháng sinh khác như cephalosporin, carbarpenem, vancomycin hay aminoglycosid. Việc sử dụng cùng lúc bốn kháng sinh trong khi lại có hai kháng sinh thuộc cùng một nhóm cephalosporin như vậy là chưa hợp lý. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.3.3. Thay đổi phác đồ theo kháng sinh đồ
Khi đã phát hiện được vi khuẩn, việc thử độ nhạy cảm của vi khuẩn và thực hiện cho thuốc theo kháng sinh đồ (KSĐ) là tối ưu để đạt được hiệu quả điều trị, tránh việc dùng thuốc đã kháng gây tốn kém và kéo dài thời gian điều trị. Chúng tôi tiến hành khảo sát việc thay đổi phác đồ với kháng sinh vơi một số qui ước như sau;
+ Dự đoán đúng ; là những BN có kết quả KSĐ là nhạy cảm với ciprofloxacin mà đã được sử dụng ciprofloxacin trước đấy hoặc có kết quả KSĐ kháng với ciprofloxacin mà đã được ngưng sử dụng ciprofloxacin trước đấy.
+ Thay đổi theo KSĐ : là những bệnh nhân được điều chỉnh việc sử dụng ciprofloxacin theo kết quả KSĐ.
+ Không hay đổi theo KSĐ : là những BN không điều chỉnh việc sử dụng theo kết quả KSĐ thì xếp vào nhóm không thay đổi theo KSĐ.
ở những bệnh nhân đồng thời có nhiều vi khuẩn bao gồm cả chủng kháng và chủng nhạy thì xác định theo vi khuẩn còn nhạy cảm.
29
Bảng 3.12. Thay đổi thuốc theo KSĐ
Chỉ tiêu Sô lưọt BA Tỷ lệ %
Thay đôi theo KSĐ 4 12,5
Không hay đôi theo KSĐ 10 31,2
Dự đoán đúng 18 56,3
Tổng 32 100,0
Nhân xét:
Theo qui ước trên có 18 trên tổng số 32 bệnh nhân được dự đoán đúng hướng điều trị. Tuy nhiên 31,2% trường hợp (10/32) không thay đổi việc sử dụng kháng sinh khi có kết quả KSĐ tức là vẫn tiếp tục sử dụng ciprofloxacin khi kết quả đã kháng thuốc. Chỉ có 4/32 (12,5%) trường hợp thay đổi theo KSĐ. Tuy nhiên các trường hợp không điều chỉnh hầu hết là các trường hợp bệnh nặng bệnh nhân đã chuyển qua nhiều phác đồ và được kết hợp với kháng sinh phổ rộng khác như carbapenem hay CG III nên có thể mở rộng phổ tác dụng của phác đồ.
3.I.3.4. Đường dùng
Tại khoa HSTC bệnh nhân có thể được sử dụng ciprofloxacin đường uống, đường tiêm hoặc cả đường uống và đường tiêm. Khảo sát đường dùng thuốc và thay đổi đưòng dùng thuốc của các bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.13.
Bảng 3.13: Đường dùng và cách thay đổi đường dùng của ciprofloxacin
Đường dùng & thay đôi đường dùng Số lượt BN Tỷ lệ %
Đường dùng
Uông 38 34,9
Truyên TM 71 65,1
rrs ^
Tông 109 100,0
Thay đôi đường dùng
Uông - Tiêm 1 20,0
Tiêm - ưông 4 80,0
31
Nhân xét:
Với đường uống, chủ yếu dùng liều 500mg/ lần (94,8%), trong đó hầu hết dùng chế độ 2 lần/ ngày (lOOOmg/ 24h), chiếm 97,2%, chỉ có một trường hợp dùng chế độ 1 lần/ ngày (500mg /24h), chiếm 2,8%, không có trường hợp nào dùng dùng liều cao hon lOOOmg/ ngày. Có một trường hợp dùng liều 200mg/ lần X 2 lần /ngày (400mg/24h) và một trưòfng hợp dùng liều 250mg/ lần X 2 lần /ngày (500mg/24h). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Với đường truyền tĩnh mạch, liều 200mg/ lần chiếm tỷ lệ nhiều nhất (54,9%), trong đó chủ yếu dùng chế độ 2 lần /ngày (400mg/24h) chiếm 89,7%, 10,3% bệnh nhân dùng chế độ llần /ngày (200mg/24h). Với liều 400mg/ lần chiếm 45,1% được dùng hoàn toàn với chế độ độ 2 lần /ngày (800mg/24h) và cũng không có trường hợp nào dùng mức liều 400mg X 3 lần/ngày (1200mg/ 24h).
• Khảo sát sự phù họp về liều đùng
Có 68 bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn theo chuẩn đoán của bác sỳ, được tiến hành khảo sát sự phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân này so với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ciprofloxacin [6], [17], [49], [53]. Liều khuyến cáo (KC) là liều 24h và quy về liều tĩnh mạch. Những bệnh nhân này được chia thành hai nhóm, 19 bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều và 49 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều. Việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh như đã trình bày trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Kết quả được trình bày trong bảng 3.15 và 3.16.
32
Bảng 3.15: Phù hợp vê liêu dùng ở những bệnh nhãn không cần hiệu chỉnh liều
Bệnh NK số BN
Liều KC
(mg/24h)
Sự phù hợp
Phù hợp Cao hơn Thấp hơn
NK ô bụng 19 800 15 3 NK huyết/ SNK 10 800 -1200 6 4 NK hô hâp 7 800 - 1200 2 5 NK tiêt niệu 6 400 - 800 6 NK tiêu hóa 5 800 5 NKTKW 2 800- 1200 2 r r i /V Tông 49 37 0 12 Nhân x é t :
Có 36 bệnh nhân (75,5%) sử dụng liều phù hợp, 12 bệnh nhân (24,5%) dùng liều thấp hơn và không có bệnh nhân nào dùng liều cao hon hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng, 4/10 bệnh nhân NK huyết /sốc nhiễm khuẩn và tới 5/7 bệnh nhân NK hô hấp dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
Bảng 3.16: Phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều
Bênh NK• SỐ BN
Sự phù hợp
Phù hợp Cao hơn Thấp hơn
NK ô bụng 3 2 1 NK huyêt/ SNK 9 6 3 NK hô hâp 3 1 2 NK tiêt niệu 4 3 1 Tông 19 12 4 3 Nhận x é t :
Có 12 bệnh nhân (63,2%) sử dụng liều phù hợp, 4 bệnh nhân (21,0%)dùng liều cao hơn hơn và 3 bệnh nhân (15,8%) là bệnh nhân NK huyết/sốc nhiễm khuẩn dùng liều thấp hơn liều khuyển cáo.
33
Như vậy trong toàn bộ nhóm bệnh nhân khảo sát được sự phù hợp về liều có 72,1% bệnh nhân sử dụng liều phù hợp, 22,1% dùng liều thấp và 5,8% dùng liều cao hơn hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 7/19 bệnh nhân là bệnh nhân NK huyết/ sốc nhiễm khuẩn và 5/10 bệnh nhân NK hô hấp và 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
3.1.4. Hiệu quả điều trị tổng thể
Khảo sát hiệu quả điều trị của bệnh nhân được nghi trong bệnh án chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.17
Bảng 3.17:: Hiệu quả điều trị tổng thể
Hiệu quả điều trị SỐ BA Tỷ lệ %
Khỏi 24 24,7 Đỡ giảm 25 25,8 Nặng xin vê 23 23,7 Chêt 4 4,1 Chuyên viện 21 21,7 r M n /V Tông 97 100,0 Nhân xét:
Hiệu quả điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là đỡ giảm (25,8%), tiếp theo là khỏi (24,7%). Bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,1%). Tỷ lệ giữa bệnh nhân khỏi và đỡ giảm với bệnh nhân chết và nặng xin về là 1,8. Tỷ lệ khỏi và đỡ giảm cao nhất là nhóm NK ổ bụng với 13/22 BN chiếm 59,1%. Tỷ lệ chết và nặng xin về cao nhất là nhóm nhiễm khuẩn huyết /sốc nhiễm khuẩn với 12/19 BN chiếm 62,6%. Hiệu quả điều trị là hiệu quả điều trị chung được nghi trong bệnh án, trong quá trình điều trị bệnh