3.I.3.I. Chỉ định điều trị
Một phác đồ mới theo qui ước của đề tài là phác đồ có thay đổi kháng sinh trong phác đồ. Như vậy ở mỗi bệnh nhân có thể có hơn một phác đồ sử dụng ciprofloxacin. Khảo sát vị trí ciprofloxacin thu được kết quả như bảng 3.9
Bảng 3.9 Vị trí ciprofloxacin trong phối hợp
Vị trí Ciprofloxacin trong phối hợp Số lươt BN Tỷ lệ %
Lựa chọn ban đầu 75 68,2
Thay thế lần 1 23 20,9
Thay thế lần 2 3 2,7
Thay thế lần 3 3 2,7
Thay thế lần > 4 6 5,5
26
Nhân x é t :
Ciprofloxacin chủ yếu được sử dụng trong phác đồ ban đầu (68,2%) và phác đồ thay thế lần 1 (20,9%). Sử dụng ciprofloxacin trong phác đồ thay lần 2 và lần 3 với tần số thấp 2,7%. Các phác đồ thay thế > 4 chiếm 5,5% trong đó có 1 phác đồ thay thế lần
12.
3.I.3.2. Phối hợp kháng sinh:
Do trong quá trình điều trị phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế lần 1 được sử nhiều nhất, chúng tôi tiến hành khảo sát việc sử dụng ciprofloxacin đơn độc hoặc phối hợp với kháng sinh khác trong hai lựa chon này. Kết quả được trình bày trong bảng 3.10và3.11
Bảng 3.10:Phác đồ phoi hợp ban đầu
Phác đô Sô BN Tỷ lệ %
Đơn đôc 23 30,7
Phôi hợp 2 kháng sinh 40 53,3
Ciprofloxacin + Carbapenem (± cilastatin) 29 38,7
Ciprofloxacin + CG III 6 8
Ciprofloxacin + Glycopeptid 1 1,3 Ciprofloxacin + Lancosamid 1 1,3
Ciprofloxacin + 5-Imidazol 1 1,3
Ciprofloxacin + Fosfomicin 1 1,3
Ciprofloxacin + Penicilin kháng Pseudomonas 1 1,3
Phối hợp 3 kháng sinh 11 14,7
Ciprofloxacin+Imidazol+Carbapenem (± Cilastatin) 5 6,7 Ciprofloxacin+ Imidazol+ CG III 3 4 Ciprofloxacin + Fosmicin+ C G III 1 1,3 Ciprofloxacin + Lancosamid+ CG III 1 1,3 Ciprofloxacin + Carbapenem (± Clastatin)+
Glycopeptid 1 1,3
Phác đô phôi hợp 4 thuôc 1 1,3
Ciprofloxacin + Cepha I + + CG III + Aminosid 1 1,3
27
Bảng 3.1 l:Phác đồ thay thế lần 1
Phác đô Sô BN Tỷ lệ %
Đơn độc 4 17,4
Phối họp 2 kháng sinh 13 56,5
Ciprofloxacin+ carbapenem (± cilastatin) 9 39,1
Ciprofloxacin+ CGIII 4 17,4
Phôi hợp 3 kháng sinh 5 21,7
Ciprofloxacin+imidazol+carbapenem (± cilastatin) 1 4,3 Ciprofloxacin+imidazol+ CG III 1 4,3 Ciprofloxacin+ macrolid + CG III 1 4,3 Ciprofloxacin+ aminosid + CG III 1 4,3
C iprofloxacin+ carbapenem(± cilastatin)+ Glycopeptid 1 4,3
Phác đô phôi hợp 4 thuôc 1 4,3
Ciprofloxacin + carbapenem (± cilastatin) + imidazol + Fosfomicin
4,3
Tông 23 100,0
Nhân xét:
Mục đích của việc phổi hợp kháng sinh là tăng tác dụng trên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng và nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh [4].
Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng đơn độc ciprofloxacin trong cả hai lựa chọn là 30,7% và 17,4%, chủ yếu trong các bệnh tiết niệu và tiêu hóa điều này phù hợp với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ciprofloxacin [17], [35], [26]. Trong cả hai lựa chọn ban đầu và thay thế lần 1, sự phối hợp ciprofloxacin với một kháng sinh khác chiếm tỷ lệ cao nhất (53,3% và 56,5%). Trong đó phổ biến nhất là phối hợp ciprofloxacin với carbapenem (29/40-72,5% và 9/13- 69,2%). Tiếp theo là phối hợp ciprofloxacin với CG III (6/40-15% và 4/13-30,8%). Sự phối hợp 2 kháng sinh trong phác đồ ban đầu đa
28
dạng hơn trong lựa chon thay thế lần một (7 dạng phối hợp so với 2 dạng phối hợp). Phối hợp 3 kháng sinh trong hai lựa chon lần lượt là 14,7% và 21,7%, trong đó cipưoíloaxcin + imidazol (metronidazol) + một kháng sinh khác chiếm tỷ lệ nhiều nhất (8/11 và 2/5). Trong cả hai lựa chọn, chỉ có một trường hợp phối hợp 4 kháng sinh. Trường hợp thứ nhất, Ciprofloxacin + carbapenem/cilastatin + imidazol + fosfomicin được dùng 3 ngày trong phác đồ thay thế lần 1 cho bệnh nhân nặng (sốc nhiễm khuấn /áp xe gan mắc kèm đái tháo đường và tăng huyết áp) đây cũng là 1 trong 4 ca tử vong trong nghiên cứu. Trưòng hợp thứ hai, Ciprofloxacin + cepha I + cepha III + aminosid được chỉ định cho bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Ciprofloxacin là kháng sinh phổ rộng, khi phối hợp các các hướng dẫn sử dụng thường khuyến cáo kết hợp cùng với một kháng sinh khác như cephalosporin, carbarpenem, vancomycin hay aminoglycosid. Việc sử dụng cùng lúc bốn kháng sinh trong khi lại có hai kháng sinh thuộc cùng một nhóm cephalosporin như vậy là chưa hợp lý.
3.1.3.3. Thay đổi phác đồ theo kháng sinh đồ
Khi đã phát hiện được vi khuẩn, việc thử độ nhạy cảm của vi khuẩn và thực hiện cho thuốc theo kháng sinh đồ (KSĐ) là tối ưu để đạt được hiệu quả điều trị, tránh việc dùng thuốc đã kháng gây tốn kém và kéo dài thời gian điều trị. Chúng tôi tiến hành khảo sát việc thay đổi phác đồ với kháng sinh vơi một số qui ước như sau;
+ Dự đoán đúng ; là những BN có kết quả KSĐ là nhạy cảm với ciprofloxacin mà đã được sử dụng ciprofloxacin trước đấy hoặc có kết quả KSĐ kháng với ciprofloxacin mà đã được ngưng sử dụng ciprofloxacin trước đấy.
+ Thay đổi theo KSĐ : là những bệnh nhân được điều chỉnh việc sử dụng ciprofloxacin theo kết quả KSĐ.
+ Không hay đổi theo KSĐ : là những BN không điều chỉnh việc sử dụng theo kết quả KSĐ thì xếp vào nhóm không thay đổi theo KSĐ.
ở những bệnh nhân đồng thời có nhiều vi khuẩn bao gồm cả chủng kháng và chủng nhạy thì xác định theo vi khuẩn còn nhạy cảm.
29
Bảng 3.12. Thay đổi thuốc theo KSĐ
Chỉ tiêu Sô lưọt BA Tỷ lệ %
Thay đôi theo KSĐ 4 12,5
Không hay đôi theo KSĐ 10 31,2
Dự đoán đúng 18 56,3
Tổng 32 100,0
Nhân xét:
Theo qui ước trên có 18 trên tổng số 32 bệnh nhân được dự đoán đúng hướng điều trị. Tuy nhiên 31,2% trường hợp (10/32) không thay đổi việc sử dụng kháng sinh khi có kết quả KSĐ tức là vẫn tiếp tục sử dụng ciprofloxacin khi kết quả đã kháng thuốc. Chỉ có 4/32 (12,5%) trường hợp thay đổi theo KSĐ. Tuy nhiên các trường hợp không điều chỉnh hầu hết là các trường hợp bệnh nặng bệnh nhân đã chuyển qua nhiều phác đồ và được kết hợp với kháng sinh phổ rộng khác như carbapenem hay CG III nên có thể mở rộng phổ tác dụng của phác đồ.
3.I.3.4. Đường dùng
Tại khoa HSTC bệnh nhân có thể được sử dụng ciprofloxacin đường uống, đường tiêm hoặc cả đường uống và đường tiêm. Khảo sát đường dùng thuốc và thay đổi đưòng dùng thuốc của các bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.13.
Bảng 3.13: Đường dùng và cách thay đổi đường dùng của ciprofloxacin
Đường dùng & thay đôi đường dùng Số lượt BN Tỷ lệ %
Đường dùng
Uông 38 34,9
Truyên TM 71 65,1
rrs ^
Tông 109 100,0
Thay đôi đường dùng
Uông - Tiêm 1 20,0
Tiêm - ưông 4 80,0
31
Nhân xét:
Với đường uống, chủ yếu dùng liều 500mg/ lần (94,8%), trong đó hầu hết dùng chế độ 2 lần/ ngày (lOOOmg/ 24h), chiếm 97,2%, chỉ có một trường hợp dùng chế độ 1 lần/ ngày (500mg /24h), chiếm 2,8%, không có trường hợp nào dùng dùng liều cao hon lOOOmg/ ngày. Có một trường hợp dùng liều 200mg/ lần X 2 lần /ngày (400mg/24h) và một trưòfng hợp dùng liều 250mg/ lần X 2 lần /ngày (500mg/24h).
Với đường truyền tĩnh mạch, liều 200mg/ lần chiếm tỷ lệ nhiều nhất (54,9%), trong đó chủ yếu dùng chế độ 2 lần /ngày (400mg/24h) chiếm 89,7%, 10,3% bệnh nhân dùng chế độ llần /ngày (200mg/24h). Với liều 400mg/ lần chiếm 45,1% được dùng hoàn toàn với chế độ độ 2 lần /ngày (800mg/24h) và cũng không có trường hợp nào dùng mức liều 400mg X 3 lần/ngày (1200mg/ 24h).
• Khảo sát sự phù họp về liều đùng
Có 68 bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn theo chuẩn đoán của bác sỳ, được tiến hành khảo sát sự phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân này so với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ciprofloxacin [6], [17], [49], [53]. Liều khuyến cáo (KC) là liều 24h và quy về liều tĩnh mạch. Những bệnh nhân này được chia thành hai nhóm, 19 bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều và 49 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều. Việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh như đã trình bày trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Kết quả được trình bày trong bảng 3.15 và 3.16.
32
Bảng 3.15: Phù hợp vê liêu dùng ở những bệnh nhãn không cần hiệu chỉnh liều
Bệnh NK số BN
Liều KC
(mg/24h)
Sự phù hợp
Phù hợp Cao hơn Thấp hơn
NK ô bụng 19 800 15 3 NK huyết/ SNK 10 800 -1200 6 4 NK hô hâp 7 800 - 1200 2 5 NK tiêt niệu 6 400 - 800 6 NK tiêu hóa 5 800 5 NKTKW 2 800- 1200 2 r r i /V Tông 49 37 0 12 Nhân x é t :
Có 36 bệnh nhân (75,5%) sử dụng liều phù hợp, 12 bệnh nhân (24,5%) dùng liều thấp hơn và không có bệnh nhân nào dùng liều cao hon hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng, 4/10 bệnh nhân NK huyết /sốc nhiễm khuẩn và tới 5/7 bệnh nhân NK hô hấp dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
Bảng 3.16: Phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều
Bênh NK• SỐ BN
Sự phù hợp
Phù hợp Cao hơn Thấp hơn
NK ô bụng 3 2 1 NK huyêt/ SNK 9 6 3 NK hô hâp 3 1 2 NK tiêt niệu 4 3 1 Tông 19 12 4 3 Nhận x é t :
Có 12 bệnh nhân (63,2%) sử dụng liều phù hợp, 4 bệnh nhân (21,0%)dùng liều cao hơn hơn và 3 bệnh nhân (15,8%) là bệnh nhân NK huyết/sốc nhiễm khuẩn dùng liều thấp hơn liều khuyển cáo.
33
Như vậy trong toàn bộ nhóm bệnh nhân khảo sát được sự phù hợp về liều có 72,1% bệnh nhân sử dụng liều phù hợp, 22,1% dùng liều thấp và 5,8% dùng liều cao hơn hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 7/19 bệnh nhân là bệnh nhân NK huyết/ sốc nhiễm khuẩn và 5/10 bệnh nhân NK hô hấp và 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
3.1.4. Hiệu quả điều trị tổng thể
Khảo sát hiệu quả điều trị của bệnh nhân được nghi trong bệnh án chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.17
Bảng 3.17:: Hiệu quả điều trị tổng thể
Hiệu quả điều trị SỐ BA Tỷ lệ %
Khỏi 24 24,7 Đỡ giảm 25 25,8 Nặng xin vê 23 23,7 Chêt 4 4,1 Chuyên viện 21 21,7 r M n /V Tông 97 100,0 Nhân xét:
Hiệu quả điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là đỡ giảm (25,8%), tiếp theo là khỏi (24,7%). Bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,1%). Tỷ lệ giữa bệnh nhân khỏi và đỡ giảm với bệnh nhân chết và nặng xin về là 1,8. Tỷ lệ khỏi và đỡ giảm cao nhất là nhóm NK ổ bụng với 13/22 BN chiếm 59,1%. Tỷ lệ chết và nặng xin về cao nhất là nhóm nhiễm khuẩn huyết /sốc nhiễm khuẩn với 12/19 BN chiếm 62,6%. Hiệu quả điều trị là hiệu quả điều trị chung được nghi trong bệnh án, trong quá trình điều trị bệnh nhân được dùng nhiều loại thuốc khác nhau do đó không thể quy hiệu quả điều trị cho một thuốc nào đó như ciprofloxacin.
34
3.1.5. Thuốc dùng cùng
Ngoài thuốc kháng sinh, ciprofloxacin còn được sử dụng cùng từ 1 đến 10 loại thuốc khác, trung bình là 4 thuốc. Kết hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (28.9%), tiếp theo là kết hợp 5 thuốc (17,7%) và 4 thuốc (15,5%), chỉ có 1 trưòng hợp ciprofloxacin được kết hợp với 10 thuốc khác.
Thuốc dùng cùng thuộc nhiều nhóm khác nhau, kết quả khảo sát tính theo số bệnh nhân có dùng thuốc trên tổng số 97, được trình bày trong bảng 3.18
Bảng 3.18: Các thuốc dùng cùng
Nhóm thuôc Sô bệnh nhân Tỷ lệ %
Loét dạ dày tá tràng 88 90,7
Vitamin và khoáng chât 56 57,7
Tim mạch 41 42,3
Chông huyêt khôi 36 37,1
Lợi tiêu 22 24,7
Hormon 13 13,4
Hướng thân 12 12,2
Nhân xét
Trong đó có tới 88 trong tổng số 97 bệnh nhân (90,7%) dùng thuốc loét dạ dày tá tràng. Tiếp theo là các nhóm vitamin và khoáng chất (57,7%), tim mạch (42,3%), chống huyết khối (37,1%), lợi tiểu (24,7). Các nhóm khác chiếm tỷ lệ thấp như thuốc hướng thần, hô hấp, hormone, giảm đau, hạ lipid máu.
Trong phối hợp các thuốc với ciprofloxacin ghi nhận 2 tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng. Đó là tương tác của ciprofloxacin với theophylin (mức độ 2 theo Drug interaction fact). Tương tác này có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết thanh, gây ra tác dụng phụ của theophylin, do đó cần kiểm tra nồng độ và giảm liều theophylin [6], [17], [49].
35
3.1.6. ADE ghi nhận trong bệnh án
Khảo sát 97 bệnh án, chúng tôi ghi nhận được 11 ADE trên lâm sàng được ghi trong bệnh án trong quá trình sử dụng ciprofloxacin. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.19
Bảng 3.19: ADE ghi nhận trong bệnh án
Hệ cơ quan Sô lượng / Tông sô
Thân kinh cơ 5/11
Tim mạch 2/11
Da 2/11
Tiêu hóa 1/11
Xương- khớp 1/11
Nhân xét:
Các ADE ghi nhận được phân bố trên 5 hệ cơ quan, trong đó chiểm tỷ lệ nhiều nhất là hệ thần kinh cơ với 5/11 trường hợp với các biểu hiện như kích động, la hét, nói nhảm. Tiếp theo là hệ tim mạch với biểu hiện nhịp tim nhanh và da với biểu hiện mẩn ngứa chiếm 2/11 trường hợp. Trên hệ tiêu hóa với biểu hiện tiêu chảy và hệ xương khớp với biểu hiện đau khớp cùng chiếm 1/11 trường hợp.
3.2. BÀN LUẬN
3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong 97 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân >60 tuổi chiếm gần một nửa (46,4%) .ở độ tuổi này bệnh nhân thường mắc nhiều bệnh, sức đề kháng suy giảm, hơn nữa các bệnh nhân nhập khoa đều trong tình trạng nặng cần có những biện pháp can thiệp kịp thời như đặt nội khí quản, catherter. Kết quả đánh giá chức năng thận cho thấy chỉ có 35,1% bệnh nhân có chức năng thận bình thưòfng, bệnh nhân suy thận nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ là 22,7 % và 15,5 %. Có 26 bệnh nhân suy thận nặng và rất nặng ,
36
chiếm 26,7%. Đánh giá chức năng thận là yếu tố quan trong trong đánh giá bệnh nhân nói chung và sử dụng thuốc nói riêng, đặc biệt là các thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận như ciprofloxacin. Để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân có thể xác định qua hai chỉ số Clcr (tính theo tuổi, cận nặng, giới tính và nồng độ creatinin trong huyết thanh) và GFR( tính theo tu ổ i, cận nặng ,giới tính ,nồng độ creatinin trong huyết thanh và yếu tố chủng tộc). Tuy nhiên chỉ có 8/97 bệnh án thu thập được có chỉ số cân nặng nên chúng tôi không thể xác định được chức năng thận theo 2 công thức này. Đây có thể coi là một hạn chế trong công tác ghi bệnh án để cá thể hóa điều trị. Trong đề tài này áp dụng công thức MDRD tính giá trị tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) chỉ dựa vào tu ổ i, giới, creatinin huyết thanh và chủng tộc phù hợp với các chỉ số sẵn có ghi nhận được [31],
Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh mắc kèm. Các bệnh mắc kèm rất phong phú bao gồm nhiều bệnh nặng như: tim mạch, đái tháo đưòng, ung thư...buộc bệnh nhân phải điều trị theo nhiều phương pháp và sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc. Ngoài thuốc kháng sinh, ciprofloxacin còn được sử dụng cùng từ 1 đến 10 loại thuốc khác, trung bình là 4 thuốc. Thuốc dùng cùng ở khoa tương đối nhiều nhóm. Đặc biệt có tới 88 trong tổng số 97 bệnh nhân (90,7%) dùng thuốc loét dạ dày tá tràng (ức chế bơm proton), điều này có thể giải thích bởi hai lý do, thứ nhất hầu hết các bệnh nhân nằm viện trong thời gian dài, tâm lý căng thẳng có thể dẫn tới bệnh nhân bị stress, thứ hai hầu hết các bệnh nhân có thực hiện các thủ thuật do đó phải dùng thuốc chống huyết khối (enoxaparin natri) mà thuốc này lại có tác dụng không mong muốn gây loét dạ dày tá tràng, do đó việc sử dụng các thuốc chống loét trong các trưòng hợp này là hợp lý.
Việc phải nằm điều trị dài ngày trong bệnh viện (13.3 ± 4,8) cộng với tình trạng nặng của bệnh nhân và phải thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn làm gia tăng sự tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện. Kết quả khảo sát cho thấy tới 81,6% bệnh nhân có sử dụng các thủ thuật như nội khí quản, ống thông tiểu, catherter..., phần lớn các bệnh nhân sử
37
dụng kết hợp nhiều thủ thuật ( từ 2 đến 4 thủ thuật chiếm 71,8%).Theo nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai năm 2005 đã cho thấy một số yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là thông khí nhân tạo, đặt ống thông tiểu, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi [12]. Gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh