Khi đã phát hiện được vi khuẩn, việc thử độ nhạy cảm của vi khuẩn và thực hiện cho thuốc theo kháng sinh đồ (KSĐ) là tối ưu để đạt được hiệu quả điều trị, tránh việc dùng thuốc đã kháng gây tốn kém và kéo dài thời gian điều trị. Chúng tôi tiến hành khảo sát việc thay đổi phác đồ với kháng sinh vơi một số qui ước như sau;
+ Dự đoán đúng ; là những BN có kết quả KSĐ là nhạy cảm với ciprofloxacin mà đã được sử dụng ciprofloxacin trước đấy hoặc có kết quả KSĐ kháng với ciprofloxacin mà đã được ngưng sử dụng ciprofloxacin trước đấy.
+ Thay đổi theo KSĐ : là những bệnh nhân được điều chỉnh việc sử dụng ciprofloxacin theo kết quả KSĐ.
+ Không hay đổi theo KSĐ : là những BN không điều chỉnh việc sử dụng theo kết quả KSĐ thì xếp vào nhóm không thay đổi theo KSĐ.
ở những bệnh nhân đồng thời có nhiều vi khuẩn bao gồm cả chủng kháng và chủng nhạy thì xác định theo vi khuẩn còn nhạy cảm.
29
Bảng 3.12. Thay đổi thuốc theo KSĐ
Chỉ tiêu Sô lưọt BA Tỷ lệ %
Thay đôi theo KSĐ 4 12,5
Không hay đôi theo KSĐ 10 31,2
Dự đoán đúng 18 56,3
Tổng 32 100,0
Nhân xét:
Theo qui ước trên có 18 trên tổng số 32 bệnh nhân được dự đoán đúng hướng điều trị. Tuy nhiên 31,2% trường hợp (10/32) không thay đổi việc sử dụng kháng sinh khi có kết quả KSĐ tức là vẫn tiếp tục sử dụng ciprofloxacin khi kết quả đã kháng thuốc. Chỉ có 4/32 (12,5%) trường hợp thay đổi theo KSĐ. Tuy nhiên các trường hợp không điều chỉnh hầu hết là các trường hợp bệnh nặng bệnh nhân đã chuyển qua nhiều phác đồ và được kết hợp với kháng sinh phổ rộng khác như carbapenem hay CG III nên có thể mở rộng phổ tác dụng của phác đồ.
3.I.3.4. Đường dùng
Tại khoa HSTC bệnh nhân có thể được sử dụng ciprofloxacin đường uống, đường tiêm hoặc cả đường uống và đường tiêm. Khảo sát đường dùng thuốc và thay đổi đưòng dùng thuốc của các bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.13.
Bảng 3.13: Đường dùng và cách thay đổi đường dùng của ciprofloxacin
Đường dùng & thay đôi đường dùng Số lượt BN Tỷ lệ %
Đường dùng
Uông 38 34,9
Truyên TM 71 65,1
rrs ^
Tông 109 100,0
Thay đôi đường dùng
Uông - Tiêm 1 20,0
Tiêm - ưông 4 80,0
31
Nhân xét:
Với đường uống, chủ yếu dùng liều 500mg/ lần (94,8%), trong đó hầu hết dùng chế độ 2 lần/ ngày (lOOOmg/ 24h), chiếm 97,2%, chỉ có một trường hợp dùng chế độ 1 lần/ ngày (500mg /24h), chiếm 2,8%, không có trường hợp nào dùng dùng liều cao hon lOOOmg/ ngày. Có một trường hợp dùng liều 200mg/ lần X 2 lần /ngày (400mg/24h) và một trưòfng hợp dùng liều 250mg/ lần X 2 lần /ngày (500mg/24h).
Với đường truyền tĩnh mạch, liều 200mg/ lần chiếm tỷ lệ nhiều nhất (54,9%), trong đó chủ yếu dùng chế độ 2 lần /ngày (400mg/24h) chiếm 89,7%, 10,3% bệnh nhân dùng chế độ llần /ngày (200mg/24h). Với liều 400mg/ lần chiếm 45,1% được dùng hoàn toàn với chế độ độ 2 lần /ngày (800mg/24h) và cũng không có trường hợp nào dùng mức liều 400mg X 3 lần/ngày (1200mg/ 24h).
• Khảo sát sự phù họp về liều đùng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có 68 bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn theo chuẩn đoán của bác sỳ, được tiến hành khảo sát sự phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân này so với các hướng dẫn sử dụng kháng sinh của ciprofloxacin [6], [17], [49], [53]. Liều khuyến cáo (KC) là liều 24h và quy về liều tĩnh mạch. Những bệnh nhân này được chia thành hai nhóm, 19 bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều và 49 bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều. Việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh như đã trình bày trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Kết quả được trình bày trong bảng 3.15 và 3.16.
32
Bảng 3.15: Phù hợp vê liêu dùng ở những bệnh nhãn không cần hiệu chỉnh liều
Bệnh NK số BN
Liều KC
(mg/24h)
Sự phù hợp
Phù hợp Cao hơn Thấp hơn
NK ô bụng 19 800 15 3 NK huyết/ SNK 10 800 -1200 6 4 NK hô hâp 7 800 - 1200 2 5 NK tiêt niệu 6 400 - 800 6 NK tiêu hóa 5 800 5 NKTKW 2 800- 1200 2 r r i /V Tông 49 37 0 12 Nhân x é t :
Có 36 bệnh nhân (75,5%) sử dụng liều phù hợp, 12 bệnh nhân (24,5%) dùng liều thấp hơn và không có bệnh nhân nào dùng liều cao hon hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng, 4/10 bệnh nhân NK huyết /sốc nhiễm khuẩn và tới 5/7 bệnh nhân NK hô hấp dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
Bảng 3.16: Phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều
Bênh NK• SỐ BN
Sự phù hợp
Phù hợp Cao hơn Thấp hơn
NK ô bụng 3 2 1 NK huyêt/ SNK 9 6 3 NK hô hâp 3 1 2 NK tiêt niệu 4 3 1 Tông 19 12 4 3 Nhận x é t :
Có 12 bệnh nhân (63,2%) sử dụng liều phù hợp, 4 bệnh nhân (21,0%)dùng liều cao hơn hơn và 3 bệnh nhân (15,8%) là bệnh nhân NK huyết/sốc nhiễm khuẩn dùng liều thấp hơn liều khuyển cáo.
33
Như vậy trong toàn bộ nhóm bệnh nhân khảo sát được sự phù hợp về liều có 72,1% bệnh nhân sử dụng liều phù hợp, 22,1% dùng liều thấp và 5,8% dùng liều cao hơn hơn liều khuyến cáo. Trong đó có 7/19 bệnh nhân là bệnh nhân NK huyết/ sốc nhiễm khuẩn và 5/10 bệnh nhân NK hô hấp và 3/19 bệnh nhân NK ổ bụng dùng liều thấp hơn hơn liều khuyến cáo.
3.1.4. Hiệu quả điều trị tổng thể
Khảo sát hiệu quả điều trị của bệnh nhân được nghi trong bệnh án chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.17
Bảng 3.17:: Hiệu quả điều trị tổng thể
Hiệu quả điều trị SỐ BA Tỷ lệ %
Khỏi 24 24,7 Đỡ giảm 25 25,8 Nặng xin vê 23 23,7 Chêt 4 4,1 Chuyên viện 21 21,7 r M n /V Tông 97 100,0 Nhân xét:
Hiệu quả điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là đỡ giảm (25,8%), tiếp theo là khỏi (24,7%). Bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,1%). Tỷ lệ giữa bệnh nhân khỏi và đỡ giảm với bệnh nhân chết và nặng xin về là 1,8. Tỷ lệ khỏi và đỡ giảm cao nhất là nhóm NK ổ bụng với 13/22 BN chiếm 59,1%. Tỷ lệ chết và nặng xin về cao nhất là nhóm nhiễm khuẩn huyết /sốc nhiễm khuẩn với 12/19 BN chiếm 62,6%. Hiệu quả điều trị là hiệu quả điều trị chung được nghi trong bệnh án, trong quá trình điều trị bệnh nhân được dùng nhiều loại thuốc khác nhau do đó không thể quy hiệu quả điều trị cho một thuốc nào đó như ciprofloxacin.
34
3.1.5. Thuốc dùng cùng
Ngoài thuốc kháng sinh, ciprofloxacin còn được sử dụng cùng từ 1 đến 10 loại thuốc khác, trung bình là 4 thuốc. Kết hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (28.9%), tiếp theo là kết hợp 5 thuốc (17,7%) và 4 thuốc (15,5%), chỉ có 1 trưòng hợp ciprofloxacin được kết hợp với 10 thuốc khác.
Thuốc dùng cùng thuộc nhiều nhóm khác nhau, kết quả khảo sát tính theo số bệnh nhân có dùng thuốc trên tổng số 97, được trình bày trong bảng 3.18
Bảng 3.18: Các thuốc dùng cùng
Nhóm thuôc Sô bệnh nhân Tỷ lệ % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Loét dạ dày tá tràng 88 90,7
Vitamin và khoáng chât 56 57,7
Tim mạch 41 42,3
Chông huyêt khôi 36 37,1
Lợi tiêu 22 24,7
Hormon 13 13,4
Hướng thân 12 12,2
Nhân xét
Trong đó có tới 88 trong tổng số 97 bệnh nhân (90,7%) dùng thuốc loét dạ dày tá tràng. Tiếp theo là các nhóm vitamin và khoáng chất (57,7%), tim mạch (42,3%), chống huyết khối (37,1%), lợi tiểu (24,7). Các nhóm khác chiếm tỷ lệ thấp như thuốc hướng thần, hô hấp, hormone, giảm đau, hạ lipid máu.
Trong phối hợp các thuốc với ciprofloxacin ghi nhận 2 tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng. Đó là tương tác của ciprofloxacin với theophylin (mức độ 2 theo Drug interaction fact). Tương tác này có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết thanh, gây ra tác dụng phụ của theophylin, do đó cần kiểm tra nồng độ và giảm liều theophylin [6], [17], [49].
35
3.1.6. ADE ghi nhận trong bệnh án
Khảo sát 97 bệnh án, chúng tôi ghi nhận được 11 ADE trên lâm sàng được ghi trong bệnh án trong quá trình sử dụng ciprofloxacin. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.19
Bảng 3.19: ADE ghi nhận trong bệnh án
Hệ cơ quan Sô lượng / Tông sô
Thân kinh cơ 5/11
Tim mạch 2/11
Da 2/11
Tiêu hóa 1/11
Xương- khớp 1/11
Nhân xét:
Các ADE ghi nhận được phân bố trên 5 hệ cơ quan, trong đó chiểm tỷ lệ nhiều nhất là hệ thần kinh cơ với 5/11 trường hợp với các biểu hiện như kích động, la hét, nói nhảm. Tiếp theo là hệ tim mạch với biểu hiện nhịp tim nhanh và da với biểu hiện mẩn ngứa chiếm 2/11 trường hợp. Trên hệ tiêu hóa với biểu hiện tiêu chảy và hệ xương khớp với biểu hiện đau khớp cùng chiếm 1/11 trường hợp.
3.2. BÀN LUẬN
3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong 97 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân >60 tuổi chiếm gần một nửa (46,4%) .ở độ tuổi này bệnh nhân thường mắc nhiều bệnh, sức đề kháng suy giảm, hơn nữa các bệnh nhân nhập khoa đều trong tình trạng nặng cần có những biện pháp can thiệp kịp thời như đặt nội khí quản, catherter. Kết quả đánh giá chức năng thận cho thấy chỉ có 35,1% bệnh nhân có chức năng thận bình thưòfng, bệnh nhân suy thận nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ là 22,7 % và 15,5 %. Có 26 bệnh nhân suy thận nặng và rất nặng ,
36
chiếm 26,7%. Đánh giá chức năng thận là yếu tố quan trong trong đánh giá bệnh nhân nói chung và sử dụng thuốc nói riêng, đặc biệt là các thuốc cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận như ciprofloxacin. Để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân có thể xác định qua hai chỉ số Clcr (tính theo tuổi, cận nặng, giới tính và nồng độ creatinin trong huyết thanh) và GFR( tính theo tu ổ i, cận nặng ,giới tính ,nồng độ creatinin trong huyết thanh và yếu tố chủng tộc). Tuy nhiên chỉ có 8/97 bệnh án thu thập được có chỉ số cân nặng nên chúng tôi không thể xác định được chức năng thận theo 2 công thức này. Đây có thể coi là một hạn chế trong công tác ghi bệnh án để cá thể hóa điều trị. Trong đề tài này áp dụng công thức MDRD tính giá trị tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) chỉ dựa vào tu ổ i, giới, creatinin huyết thanh và chủng tộc phù hợp với các chỉ số sẵn có ghi nhận được [31],
Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh mắc kèm. Các bệnh mắc kèm rất phong phú bao gồm nhiều bệnh nặng như: tim mạch, đái tháo đưòng, ung thư...buộc bệnh nhân phải điều trị theo nhiều phương pháp và sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc. Ngoài thuốc kháng sinh, ciprofloxacin còn được sử dụng cùng từ 1 đến 10 loại thuốc khác, trung bình là 4 thuốc. Thuốc dùng cùng ở khoa tương đối nhiều nhóm. Đặc biệt có tới 88 trong tổng số 97 bệnh nhân (90,7%) dùng thuốc loét dạ dày tá tràng (ức chế bơm proton), điều này có thể giải thích bởi hai lý do, thứ nhất hầu hết các bệnh nhân nằm viện trong thời gian dài, tâm lý căng thẳng có thể dẫn tới bệnh nhân bị stress, thứ hai hầu hết các bệnh nhân có thực hiện các thủ thuật do đó phải dùng thuốc chống huyết khối (enoxaparin natri) mà thuốc này lại có tác dụng không mong muốn gây loét dạ dày tá tràng, do đó việc sử dụng các thuốc chống loét trong các trưòng hợp này là hợp lý.
Việc phải nằm điều trị dài ngày trong bệnh viện (13.3 ± 4,8) cộng với tình trạng nặng của bệnh nhân và phải thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn làm gia tăng sự tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện. Kết quả khảo sát cho thấy tới 81,6% bệnh nhân có sử dụng các thủ thuật như nội khí quản, ống thông tiểu, catherter..., phần lớn các bệnh nhân sử
37 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
dụng kết hợp nhiều thủ thuật ( từ 2 đến 4 thủ thuật chiếm 71,8%).Theo nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai năm 2005 đã cho thấy một số yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện là thông khí nhân tạo, đặt ống thông tiểu, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi [12]. Gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến những yếu tố này cũng được đề cấp tới trong báo cáo kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện quốc tế từ năm 2003 đến năm 2008 [46].
3.2.2. Chỉ định điều trị
3.2.2.1.Chỉ định điều trị trong chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn
Hầu hết bệnh nhân trong ghiên cứu đều được chỉ định dùng ciprofloxacin theo chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn của bác sỹ (70,1%). Các bệnh nhiễm khuẩn khá đa dạng như nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa và đặc biêt ciprofloxacin được chỉ định nhiều trong nhiễm khuẩn ổ bụng (30,6%) và nhiễm khuẩn huyết (26,4%). Những chỉ định này là phù hợp với hướng dẫn sử dụng ciprofloxacin theo kinh nghiệm [5], [6],[17], [28], [49], [53],
Nhiễm khuẩn ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi gồm nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc và viêm tụy cấp, trong đó có 14/22 trưòmg hợp viêm tụy cấp có biến chứng nhiễm khuẩn. Các vi khuẩn thường gặp trong các nhiễm trùng này như : vi khuẩn Gram (-) ( E. colỉ, Enterobacterỉ, Klepsrela, Proteus), vi khuẩn Gram (+) ( Enterococci, Streptococci) và vi khuẩn kỵ khí. Sự phối hợp của ciprofloxacin với các kháng sinh khác chủ yếu với mục đích mở rộng phổ tác dụng, như với metronidazol đế mở rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí được khuyến cáo trong các tài liệu tham khảo [17], [26], [49]. Sự phối hợp chủ yếu tại khoa cũng nhằm mục đích này khi phối hợp ciprofloxacin với carbapenem và CG III theo hướng dẫn của bệnh viện [2].
Trong khảo sát của chúng tôi có 19 trường hợp nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng, trong đó 17/ 19 trường hợp có sốc nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn là một giai đoạn của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng. Những bệnh nhân này
38
thường yêu cầu chăm sóc đặc biệt và tỷ lệ tử vong chiếm tới 50% đến 80% trường hợp [2], [26]. Kết quả khảo sát cho thấy trên 50% các ca nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn có kết quả điều trị là chết và nặng xin về. Vì nhiễm trùng huyết có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao do đó cần sử dụng các kháng sinh phổ rộng đường tiêm một cách nhanh chóng và tích cực [26]. Vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn như Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus species,
Escherichia COỈỈ và Pseudomonas aeruginosa đều nằm trong phổ tác dụng của
ciprofloxacin, hơn nữa trong hầu hết các trường hợp ciprofloxacin đều được phối hợp với carbapenem phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng của ciprofloxacin[6], [26], [49]. Việc lựa chọn kháng sinh phải đảm bảo sự thâm nhập ở nồng độ thích hợp vào vị trí được xem là đường vào của nhiễm trùng huyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7/ 19 trường hợp ghi nhận đường vào của nhiếtn trùng huyết gồm: đường tiêu hóa, đường tiết niệu và phúc mạc, ớ những vị trí này ciprofloxacin đều đạt nồng độ thích hợp do đó việc sử dụng thuốc phù hợp với hướng dẫn sử ciprofloxacin[29].
Đối với nhiễm khuẩn TKTW(chiếm 2,8%) an toàn và hiệu quả của ciprofloxacin chưa được chứng minh[17], một số tài liều cũng chỉ khuyến cáo ciprofloxacin đươc dùng phòng các bệnh do não mô cầu [6], [49]. Trong hai trường hợp này, một trường hợp ciprofloxacin được sử dụng đơn độc cho phác đồ đầu, trường hợp còn lại được kểt hợp với meronem trong phác đồ thay thế lần 1.
Các nhiễm khuẩn hô hấp như viêm phổi (đặc biệt là viêm phổi nặng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện) là do vi khuẩn gram âm gây ra như p. aeruginosa,
K.pneumonỉae, E.coli và các vi khuẩn Gram(+) nhạy cảm với ciprofloxacin như tụ cầu
vàng. Các nhiễm khuẩn tiêu hóa cũng chủ yếu do vi khuẩn Gram(-) gây nên như E.colỉ,
Enterobacter vì vậy việc định hướng sử dụng ciprofloxacin đối vơi những bệnh nhiễm
39
3.2.2.1 Chỉ định ciprofloxacin trong trường họp xét nghiệm vi khuẩn dương tính
Xét nghiệm vi khuẩn là một bằng chứng khẳng định nhiễm khuẩn, thêm vào đó là một căn cứ quan trọng giúp bác sỹ lựa chọn kháng sinh phù hợp với từng loại vi