Việc kiểm soát giao dịch BHNT nói chung chủ yếu nhằm đến sự đảm bảo bình đẳng, tự do ý chí, quyền và nghĩa vụ chính đáng của tất cả các chủ thể trong giao kết và thực hiện hợp đồng. Mặt khác, ngoài việc đảm bảo quyền và nghĩa vụ của các chủ thể, vấn đề đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm cũng đang là một vấn đề lớn của các DNBH, đòi hỏi đấu tranh mạnh mẽ từ giai đoạn giao kết hợp đồng đến suốt quá trình thực hiện hợp đồng và giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
Hiện nay, khi thị trường bảo hiểm Việt Nam đã bắt đầu phát triển, hành vi trục lợi bảo biểm nói chung trong đó có BHNT nói riêng có tính chất tinh vi, phức tạp, gây khó khăn trong việc xác định, đánh giá, làm thiệt hại cho DNBH khi thực hiện trách nhiệm bồi thường. Gần đây tình trạng trục lợi gia tăng có dấu hiệu của sự câu kết, liên minh, đòi hỏi cần có giải pháp chủ động phòng ngừa.
Đối tượng trục lợi bảo hiểm có thể là (i) BMBH, NĐBH (phát hiện có bệnh rồi mới tham gia bảo hiểm nhằm được chi trả quyền lợi bảo hiểm khi phẫu thuật, bị bệnh hiểm nghèo hoặc tử vong); (ii) người thụ hưởng (kê khai lùi ngày rủi ro của
81
NĐBH để thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của DNBH, không cung cấp đầy đủ thông tin điều trị bệnh, nhân thân của NĐBH, gây khó khăn cho công tác xác minh nhằm che dấu thông tin, tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng người thụ hưởng khai báo không trung thực để hợp thức hưởng số tiền bảo hiểm, tạo ra sự giả mạo về sự kiện rủi ro, tạo hiện trường giả để yêu cầu DNBH trả tiền bảo hiểm…); (iii) đại lý vi phạm quy định về đạo đức nghề nghiệp (không gặp BMBH, NĐBH, cố tình tư vấn bán BHNT cho người có bệnh để hưởng hoa hồng, không tư vấn đầy đủ nghĩa vụ kê khai sức khỏe cho BMBH).
Hình thức trục lợi bảo hiểm rất đa dạng như: không kê khai bệnh lý hoặc triệu chứng bệnh đã mắc phải trong giấy yêu cầu bảo hiểm, khi nhập viện kê khai tên của người khác hoặc dùng thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh, giải mạo thông tin về tên, tuổi, chữ ký để đủ điều kiện tham gia bảo hiểm, nhờ người khác đi kiểm tra sức khỏe thay, sửa chữa kết quả kiểm tra sức khỏe để được chấp nhận bảo hiểm, sửa chữa bệnh án để làm tăng mức độ rủi ro khi làm hồ sơ bồi thường, sửa chữa ngày tử vong hoặc ra vào viện để thỏa mãn phạm vi bảo hiểm, làm giả hồ sơ tai nạn khi tử vong do bệnh…
Ngoài tính chủ quan từ khách hàng và đại lý khi cố ý trục lợi bảo hiểm, nguyên nhân dẫn đến tình trạng trục lợi ở Việt Nam còn do: các DNBH thiếu thông tin quản lý tình trạng sức khỏe của người dân, thủ tục hành chính lỏng lẻo trong việc cấp Giấy chứng tử, chứng từ pháp lý của một số cơ quan có thẩm quyền ở địa phương, việc quản lý hồ sơ của các cơ sở y tế không chặt chẽ (không kiểm tra nhân thân bệnh nhân khi nhập viện, hồ sơ lưu trữ chưa tốt, quản lý người bệnh lỏng lẻo, dễ dàng cung cấp chứng từ cho người quen…
Đối với các DNBH, tình trạng trục lợi BHNT gây tổn thất về mặt tài chính khi phải trả tiền bồi thường cho những trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, gây khó khăn cho công tác xác minh, ảnh hưởng đến thương hiệu, uy tín của BNBH. Đối với khách hàng, tình trạng trục lợi bảo hiểm tạo nên sự không công bằng, thiệt hại về tài chính đối với những khách hàng bị áp dụng mức phí cao hơn bình thường, bị từ chối bồi thường. Đối với hoạt động kinh doanh bảo
82
hiểm, tình trạng trục lợi bảo hiểm kìm hãm sự phát triển của thị trường bảo hiểm (chi phí bồi thường cao dẫn đến phải tăng phí bảo hiểm gây thiệt thòi cho khách hàng, các DNBH không thể mở rộng các loại hình bảo hiểm có dấu hiệu hoặc nguy cơ trục lợi cao).
Ðể khắc phục, nâng cao khả năng phòng ngừa trục lợi bảo hiểm, cần thực hiện giải pháp đồng bộ từ (i) các DNBH đến (ii) cơ quan quản lý nhà nước.
- Kiểm soát từ phía DNBH
Để kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm, hạn chế sự thất thoát tài chính từ việc chi trả quyền lợi bảo hiểm, các DNBH ở Việt Nam hiện nay đang tích cực áp dụng các biện pháp sau:
+ Nâng cao chất lượng tuyển dụng đại lý; tăng cường đào tạo đại lý về sự nghiêm túc trong công việc, tuân thủ quy định nghiệp vụ và đạo đức nghề nghiệp;
+ Quản lý tốt công tác đánh giá rủi ro, chấp nhận bảo hiểm;
+ Tăng cường công tác giám định xác minh; thường xuyên tập huấn cho các cán bộ xác minh, cán bộ giải quyết quyền lợi bảo hiểm;
+ Xử lý nghiêm ngặt các đại lý vi phạm quy định nghiệp vụ, đạo đức nghề nghiệp, trục lợi bảo hiểm;
+ Tăng cường hợp tác với các cơ quan hữu quan trong việc phòng chống trục lợi bảo hiểm (như cơ quan công an, bệnh viện…)
Tuy nhiên hiện nay các DNBH đang gặp khó khăn trong kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm vì một số thực trạng như (i) Bộ y tế ban hành Quyết định số 1895/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 không cho phép các bệnh viện, trung tâm y tế sao bệnh án cho các DNBH; (ii) Luật Phòng chống HIV/AIDS không cho phép tiết lộ thông tin phát hiện bệnh của bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS; (iii) các cơ quan công an, chính quyền địa phương và các cơ quan chức năng khác thiếu hợp tác cung cấp thông tin; (iv) hệ thống tòa án thường ít ủng hộ DNBH; (v) thiếu sự chia sẻ thông tin giữa các DNBH và (vi) hệ thống pháp luật kinh doanh bảo hiểm chưa chặt chẽ. Vì thế, việc kiểm soát các giao dịch BHNT nói chung trong đó việc đấu tranh chống
83
trục lợi bảo hiểm không chỉ được các DNBH thực hiện mà còn phải có những biện pháp từ phía nhà nước.
- Kiểm soát từ phía cơ quan quản lý nhà nước
Về nguyên tắc, nhà nước kiểm soát các giao dịch trục lợi bảo hiểm thông qua trước hết là hệ thống các văn bản pháp luật quy định về trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm trong đó có nghĩa vụ kê khai trung thực các thông tin khi giao kết, thực hiện hợp đồng. Vì thế, cần rà soát lại hệ thống văn bản pháp luật liên quan đến hoạt động kinh doanh bảo hiểm, sửa đổi và bổ sung để việc áp dụng pháp luật được hiệu quả, thiết thực.
Tuy nhiên, LKDBH như các văn bản pháp luật khác của Việt Nam đều chưa đưa ra được chế tài đối với trường hợp trục lợi bảo hiểm, đây là một hạn chế lớn của pháp luật kinh doanh bảo hiểm Việt Nam. Để kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm cần có chế tài nghiêm khắc, đủ mạnh có giá trị răn đe, ngăn chặn, thậm chí xử lý hình sự đối với hành vi trục lợi bảo hiểm gây hậu quả lớn về tài sản, đạo đức, nhân cách, làm giảm sút lòng tin đối với cán bộ, công chức, tổ chức, cơ quan nhà nước. Đồng thời phải có cơ chế bảo vệ, động viên nhân chứng hợp tác, giúp đỡ công việc điều tra, xác minh liên quan đến bảo hiểm, bồi thường.
Để kiểm soát giao dịch trục lợi BHNT, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm – Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm phải thường xuyên tiến hành các đợt thanh tra, kiểm tra để phát hiện tình trạng trục lợi bảo hiểm, bảo đảm việc tuân thủ quy trình công việc, phát hiện, xử lý kịp thời những sai phạm. Hiện nay, Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam đang tổ chức hội thảo về trục lợi bảo hiểm, thu thập thông tin từ các DNBH, lên chương trình hành động để đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm. Thiết nghĩ, đây cũng là biện pháp tốt để đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm.
Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm cần quản lý chặt các “đại lý đen” (black agents) và có biện pháp xử lý nghiêm khắc đối với các DNBH tuyển dụng “đại lý đen”.
Bộ Tài chính cần xây dựng quan hệ tốt với cơ quan chức năng có liên quan như cơ quan giám định, điều tra, khoa học chuyên ngành, hợp tác hiệu quả trong
84
giải quyết vụ việc bảo hiểm, bồi thường có yếu tố gian lận, tính phức tạp, không rõ ràng.
Bộ Tài chính và Hiệp hội Bảo hiểm cần cập nhật, thông tin kịp thời, rộng rãi các vụ việc trục lợi được phát hiện để trao đổi, rút kinh nghiệm, đưa vào chương trình đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ nội bộ, nâng cao năng lực phòng ngừa. Xây dựng quy trình cụ thể về điều tra, xác minh những vụ việc có dấu hiệu gian lận, trục lợi bảo hiểm, để triển khai thực hiện trong toàn hệ thống doanh nghiệp.
Bộ Tài chính và Hiệp hội bảo hiểm phối hợp truyền thông, chia sẻ các báo cáo về tình hình trục lợi bảo hiểm định kỳ, tạo dư luận ủng hộ việc đấu tranh với những hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm.