Bảng 3.8: Tổng hợp báo cáo ADR theo biểu hiện lâm sàng
STT Tổ chức cơ thể bị ảnh hưởng Số lượng Tỷ lệ %
1 Rối loạn về da và niêm mạc 617 49,3
2 Rối loạn tổng quát của cơ thể 155 12,4
3 Rối loạn hệ tiêu hóa 69 5,5
4
Rối loạn hệ thần kinh trung ương và ngoại biên
66 5,3
5 Rối loạn hê hô hấp 87 7,0
6 Rối loạn hệ tim mạch 60 4,8
7 Rối loạn nhịp tim 47 3,8
STT Tổ chức cơ thể bị ảnh hưởng Số lượng Tỷ lệ %
8 Rối loạn hệ tiết niệu 11 0,9
9 Rối loạn hệ gan mật 17 1,4
10 Rối loạn hệ đông - chảy máu 13 1,0
11 Rối loạn tâm thần 6 0,5
12 Rối loạn hệ cơ xương khớp 6 0,5
13
Rối loạn dinh dưỡng và chuyển hoá
18 1,4
14 Rối loạn thị giác 22 1,8
15 Các rối loạn bạch cầu 16 1,3
17 Phản ứng tại chỗ 28 2,2
18 Không báo cáo 9 0,6
Tổng cộng 1251 100
Nhận xét:
Báo cáo về các phản ứng có hại rất đa dạng và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trên cơ thể. Phản ứng có hại thường gặp là phản ứng xảy trên da và niêm mạc, chiếm 49,3%, trong đó chủ yếu là ngứa (298/617) và ban đỏ (134/617). Phản ứng tổng quát chiếm 12,4 %. Các phản ứng có hại ghi nhận được chủ yếu là những phản ứng xảy ra cấp tính và có thể quan sát bằng mắt thường, trong khi đó những phản ứng đòi hỏi phải có sự thăm khám lâm sàng ở trình
độ chuyên sâu như ảnh hưởng đến tâm thần, cơ xương khớp còn ít được ghi nhận.
Số báo cáo về các phản ứng có hại nghiêm trọng, có biểu hiện trên nhiều cơ quan trên cơ thể như hội chứng Steven - Johnson (10 trường hợp), sốc phản vệ (7 trường hợp)...ít hơn so với kết quả năm 2003-6/2006 là 27 và 69 trường hợp [12]. Theo N.M Gracheva biểu hiện trên da có thể xuất hiện đơn thuần hay phối hợp với nhiều cơ quan khác, một loại thuốc là nguyên nhân của nhiều biểu hiện lâm sàng, ngược lại một hội chứng lâm sàng cũng có thể do nhiều thuốc gây ra [1]. Vì vậy có thể giải thích nguyên nhân là do các báo cáo trong nghiên cứu đều là các báo cáo chưa được thẩm định, và đều chưa có kết luận của hội đồng điều trị bệnh viện, ADR chỉ được liệt kê dưới biểu hiện trên các cơ quan.
Trong số 558 báo cáo chỉ có 49 báo cáo có ghi nhận các xét nghiệm. Do dó có thể thấy các biểu hiện ở các hệ cơ quan cần có các xét nghiệm cận lâm sàng chiếm tỷ lệ thấp như rối loạn bạch cầu, rối loan hệ gan mật, rối loạn dinh dưỡng và chuyển hoá.
3.2 PHÂN TÍCH CHẤT LƯỢNG BÁO CÁO
Ke từ khi các báo cáo phản ứng có hại có ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân thì việc đánh giá chất lượng báo cáo ADR là rất quan trọng [38]. Theo hướng dẫn cách ghi báo cáo ADR của Cục Quản lý Dược, người báo cáo phải ghi đầy đủ các chi tiết được nêu trong biểu mẫu, và phải báo cáo tất cả các phản ứng bất thường quan sát được khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân kể cả trường hợp không rõ nguyên nhân.
3.2.1 Tiêu đề
Bảng 3.9: Thông tin ghi nhận trong tiêu đề báo cáo
Nội dung Đây đủ Không đây đủ Không báo cáo
Tên đơn vị gửi 542 97,1% 3 0,5% 13 2,4%
M ãBC
của đơn vị 210 37,6% 348 62,4%
Mã sô của TT 558 100% 0 0%
Nhận xét:
100% các báo cáo được gửi đến trung tâm được đánh mã số của trung tâm trong khi chỉ có 37,6% báo cáo được các đơn vị ghi mã số của đoTi vị mình. Điều này sẽ gây khó khăn chính đon vị khi trung tâm ADR cần có sự xác nhận lại thông tin đã ghi trong báo cáo.
Ngoài ra việc ghi nhận tên đơn vị báo cáo giúp cho các nghiên cứu tổng hợp có thể đánh giá được tình hình gửi báo cáo của các đơn vị trong mỗi tỉnh cũng như trong cả nước. Chỉ có 3 báo cáo ghi nhận thông tin này không đầy đủ và 13 báo cáo không ghi tên đơn vị gửi báo cáo
3.2.2 Thông tin về bệnh nhân
Bảng 3.10: Thông tin về bênh nhân ghi nhận trong bảo cáo
Nội dung Đây đủ Không đây đủ Không báo cáo
Dân tộc 216 38,7% 342 61.3%
Tuôi 554 99,3% 4 0,7%
Chiêu cao 123 22,4% 435 77,6%
Cân nặng 79 14,1% 479 85,9%
Giới tính 540 96,8% 18 3,2%
Ngày băt đâu
phản ứng 505 90,5% 53 9,5%
Mô tả biêu hiện
Nhân xét:
Việc cung cấp thông tin đầy đủ nhằm đáp ứng cho việc tra cứu, thống kê các ADR đã xảy ra: ADR thưòng xảy ra ở khu vực nào, thường gặp ở lứa tuổi nào, thường gặp ở giới nào.
Từ bảng số liệu trên ta nhận thấy thông tin về tuổi, giới tính được ghi nhận khá đầy đủ (99,3% và 96,3%), trong khi đó thông tin về chiều cao và cân nặng thường không được báo cáo (chỉ có 22,4% và 14,1%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của William N Kelly (2003) cho thấy trên 90% thông tin về tuổi và giới tính bệnh nhân được báo cáo, còn các thông tin khác chỉ được ghi nhận dưới 25% [38^.
Có 8 báo cáo không ghi biểu hiện ADR có mã số VNMN07092212, 0708158, 0708155, 0708152, 070696, 070568, 0611239, 0610185 và 1 báo cáo chỉ ghi nhận biểu hiện ADR là dị ứng VNMN0707120, tất cả các báo cáo này đều do đối tượng báo cáo là y tá và điều dưỡng. Điều này cho thấy cần chú ý tập huấn về cách theo dõi và báo cáo ADR cho các đối tượng này, vì họ là người trực tiếp hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc nên có thể ghi nhận phản ứng có hại sớm nhất.
3.2.3 Thông tin về thuốc nghi ngờ gây ADR
Bảng 3.11: Thông tin về thuốc nghi ngờ ghì nhận trong báo cáo
Nội dung Đây đủ Không đây đủ Không báo cáo
Tên thuôc 77 11,5% 549 82,2% 18 2,7% Hàm lượng, nông độ 370 55,4% 298 44,6% Liêu dùng một lân 365 54,6% 303 45,4% Sô lân dùng 322 48,2% 346 51,8% Đường dùng 587 87,9% 33 4,8% 48 7,3% 35
Nội dung Đây đủ Không đây đủ Không báo cáo Ngày điêu trị 210 37,6% 295 52,9% 53 9,5% Lý do dùng thuôc 529 94,8% 29 5,2% Thông tin nhà sản xuất 10 1,8% 302 54,1% 246 44,1% Nhân xét:
Theo hướng dẫn báo cáo thì các thông tin cần được ghi nhận rõ ràng, đầy đủ nhằm đáp ứng cho việc tra cứu, nhận định các trường hợp ADR do thuốc gây nên: ADR thật sự, hay do dùng quá liều, tương tác thuốc, chất lượng thuốc.
Tên thuốc trong báo cáo chủ yếu ở dạng không đầy đủ 82,2 % trong đó có 380 báo cáo ghi dưới dạng tên gốc, chỉ có 77 báo cáo ghi tên thuốc đầy đủ (11,5%). Cũng tương tự như vậy thông tin về hàm lượng, nồng độ chỉ được ghi nhận trong 370/668 thuốc nghi ngờ. Điều này sẽ gây khó khăn trong việc xác định ADR là do hoạt chất trong thuốc hay do loại biệt dược nào gây ra.
Thông tin về liều dùng một lần và số lần dùng (trong ngày, tuần, tháng) giúp cho cho việc thẩm định thuốc nghi ngờ có được dùng quá liều hay không. Nhưng theo kết quả nghiên cứu chỉ có 54,6% và 48,2% thuốc nghi ngờ được ghi nhận các thông tin này.
Thông tin về đường dùng thuốc: có 87,9% báo cáo ghi đầy đủ thông tin này, 33 báo cáo không đầy đủ chiếm tỷ lệ 4,8%. Các báo cáo này chỉ ghi đường dùng thuốc là đường tiêm nhưng không ghi cụ thể là đường tiêm gì, điều này gây khó khăn cho việc tổng hợp các thuốc theo đường dùng, cũng như các nghiên cứu về sự liên quan giữa việc xuất hiện phản ứng có hại và đường dùng thuốc.
Lý do dùng thuốc giúp cho việc xác định các thuốc được sử dụng có hợp lý hay không, nhằm loại trừ các trường hợp dùng thuốc sai với chỉ định điều trị, đồng thời có cái nhìn khái quát về tình trạng bệnh tật của bệnh nhân nhằm đánh giá các yếu tố dễ xảy ra ADR. Theo ghi nhận thì có 94,8% báo cáo có ghi nhận thông tin này.
Thông tin về ngày điều trị và ngày xảy ra phản ứng sẽ cho biết sự phù hợp về thời gian xảy ra ADR, góp phần vào việc đánh giá nhân quả các phản ứng có hại. Trong số 558 báo cáo chỉ có 6 báo cáo không ghi cả hai thông tin này, 107 báo cáo chỉ ghi một thông tin. Trong thông tin về ngày điều trị có tới 52,9% báo cáo không ghi đầy đủ, tức là chỉ ghi thông tin ngày bắt đầu điều trị.
Thông tin về nhà sản xuất giúp cho trung tâm ADR có thể thống kê và có thông báo phản hồi đến các nhà sản xuất, đặc biệt khi có biệt dược mới gây ADR với tần suất cao. Điều đó góp phần đưa ra những định hướng trong quản lý chất lưọng thuốc, bao gồm các quyết định thu hồi thuốc hoặc đình chỉ lưu hành. Yêu cầu về thông tin này bao gồm tên, địa chỉ nhà sản xuất, số lô và hạn dùng của thuốc. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 10/558 báo cáo (1,8%) có ghi nhận thông tin này đầy đủ, 55,1% ghi không đầy đủ và có tới 44,1 % báo cáo không ghi nhận thông tin này. Các thông tin thường thiếu bao gồm địa chỉ nhà sản xuất, hạn dùng của thuốc. Đặc biệt có 1 trường họp có ghi thuốc đã hết hạn sử dụng.
3.2.4 Thông tin về thuốc dùng đồng thời về bệnh sử
Bảng 3.12: Thông tin về thuốc dùng đồng thời và bênh sử
Nội dung Đây đủ Không đây đủ Không báo cáo
Thuôc dùng đông
thời 304 54,5% 254 45,5%
Bệnh sử 248 44,4% 310 55,6%
Nhận xét:
Các thông tin về thuốc dùng đồng thời giúp phát hiện các trường hợp có tương tác thuốc và không bỏ sót các thuốc có thể gây ra ADR. số báo cáo có ghi thông tin vê thuôc dùng đong thời là 54,5%, và có 203 báo cáo có ghi nhận bệnh nhân được dùng từ 2 thuốc trở lên, cao nhất dùng 11 thuốc. Rõ ràng nguy cơ tương tác thuốc là rất lớn, trong khi nếu thông tin này được ghi nhận đầy đủ thì có thể tránh được các sai sót trong điều trị. Ngoài ra thông tin này sẽ giúp hội đồng thẩm định xem xét và kết luận các biểu hiện ADR là do thuốc nghi ngờ hay của thuốc dùng đồng thời. Tuy nhiên có một số báo cáo còn nhầm lẫn, ghi thông tin của thuốc dùng để xử trí ADR vào thông tin của thuốc dùng đồng thời.
Phần bệnh sử được ghi nhận với mục đích giống như chỉ định điều trị. kết quả cho thấy chỉ có 44,4% báo cáo có ghi thông tin này, còn 55,6 % không ghi. Đặc biệt việc ghi nhận tiền sử dị ứng của bệnh nhân là một trong những thông tin để đánh giá nhân quả các phản ứng có hại. Đặc biệt đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng, việc khai thác thông tin này là rất quan trọng để hạn chế các ADR bởi theo Lê Văn Khang thì 45,2% các ADR do kháng sinh gây ra đều là ở những người có tiền sử dị ứng [1]. Tuy nhiên trong số 558 báo cáo đã có 1 trưòng hợp bác sĩ đã biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng nhưng vẫn cho dùng kháng sinh và đã gây ra ADR ở mức độ nặng.
Khi những phản ứng này xảy ra, điều quan trọng là phải mô tả kỹ các triệu chứng, thời gian triệu chứng xuất hiện, kết thúc và ghi chép tất cả những thuốc mà người bệnh đã dùng. Cũng cần hỏi người bệnh về việc tự dùng thuốc đặc biệt là thuốc cổ truyền, cần thông tin về tình hình bệnh của người bệnh, và thông tin về thời gian của tất cả các thuốc mà người bệnh được cho dùng hoặc đã tự dùng. Các thông tin này sẽ giúp đưa ra các định hướng trong
cách sử dụng thuốc và cũng như việc thay đổi các thông tin được trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [33].
3.2.5 Thông tin khác
Bảng 3.13: Các thông tin khác được ghi nhận trong báo cáo
Nội dung Đây đủ Không đây đủ Không báo cáo
Ngưng dùng thuôc 439 78,7% 119 21,3%
Kêt quả ADR 474 84,9% 84 15,1%
Bình luận của bác
sĩ điều trị 153 27,4% 405 72,6%
Thâm định ADR
của đơn vị y tế 109 19,5% 449 80,5%
Thông tin vê người báo cáo
50 9% 471 84,4% 37 6,6%
Nhân xét:
Cách xử lý thông thường nhất khi xảy ra ADR là ngưng dùng thuốc. Có 78,7% số báo cáo có ghi nhận thông tin về việc ngưng thuốc. Điều này thực sự có ý nghĩa trong việc thẩm định các báo cáo ADR, đánh giá nhân quả các phản ứng có hại.
Kết quả sau xử trí ADR được ghi nhận trong 474 báo cáo chiếm 84,9% trong đó 420 trường hợp hồi phục không di chứng, 3 trường hợp có di chứng, 20 trường hợp không hồi phục và có 6 trường họp bệnh nhân bị tử vong.
Thông tin trong phần bình luận của bác sĩ được ghi nhận với tỷ lệ 27,4%, kết quả thẩm định của các đơn vị y tế chỉ có 19,5%. Các thông tin ghi trong phần này giúp cho việc đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị, cũng như thái độ của các bác sĩ điều trị và đơn vị y tế trong công tác theo dõi và giám sát phản ứng có hại của thuốc.
KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT
1. KÉT LUẬN
1.1 Tổng họp thông tin từ báo cáo ADR
- ADR theo đofn vị gửi báo cáo: công tác gửi báo cáo diễn ra không đồng đều giữa các đơn vị trong toàn quốc cũng như trong mối tỉnh.
- ADR theo độ tuổi: phản ứng có hại có hại xảy ra ở hầu hết các lứa tuổi nhưng nhiều nhất là độ tuổi > 1 8 -6 0 với tỷ lệ 61,9%.
- ADR gặp ở nam thấp hơn ở nữ, nhưng sự chênh lệch là do các báo cáo được gửi từ bệnh viện phụ sản, khoa sản bệnh viện đa khoa.
- ADR theo đối tượng báo cáo: tất cả các nhân viên y tế đều gửi báo cáo đến trung tâm ADR, số lưọng báo cáo do bác sĩ và dược sĩ gửi đến ngang nhau với tỷ lệ 34,2%.
- ADR theo đường dùng thuốc: phản ứng có hại xảy ra ở hầu hết các đường dùng thuốc, nhiều nhất là đường uống 53,7%, tiếp đó là đường tiêm 35,2%.
- ADR theo thời gian xuất hiện: số báo cáo không ghi thời gian xuất hiện phản ứng có hại chiếm tỷ lệ cao: 37,9%. Trong số báo cáo có ghi nhận, phản ứng có hại xảy ra trong khoảng thời gian dưới 30 phút chiếm tỷ lệ cao nhất 18,7%.
- ADR theo nhóm thuốc: phản ứng có hại chủ yếu xảy ra bởi các thuốc kháng sinh 50,4%, trong đó nhiều nhất là cephalosporin, tiếp đến là penicillin. Ngoài ra có nhóm thuốc NSAID và paracetamol: 12,9%, thuốc chống lao cũng được báo cáo với tỷ lệ cao: 10,6%.
- ADR theo biểu hiện lâm sàng: các ADR biểu hiện trên lâm sàng rất đa dạng và phong phú, từ những phản ứng nhẹ như ngứa đến các trường họp tử vong (có 6 trường hợp). Các rối loạn trên da và rối loạn tổng quát được báo cáo nhiều nhất với tỷ lệ 49,3%- Tuy nhiên các phản ứng
được ghi nhận chủ yếu là các phản ứng cấp tính và quan sát được bằng mắt thưÒTig, trong khi các phản ứng trường diễn và cần thăm khám chuyên sâu ít được ghi nhận.
1.2 Phân tích chất lưọng báo cáo
- Các thông tin được ghi nhận trong phần đầu báo cáo khá đầy đủ: tên đơn vị được ghi đầy đủ với tỷ lệ 97,1% và mã báo cáo của trung tâm được ghi trong 100% báo cáo. Tuy nhiên chỉ có 37,6% đơn vị có ghi mã báo cáo của đơn vị mình.
- Thông tin về bệnh nhân: các thông tin về tuổi, giới tính và biểu hiện ADR ngày bắt đầu phản ứng được ghi nhận đầy đủ với tỷ lệ cao: 99,3%; 96,8% và 98,4% và 90,5%. Các thông tin khác đều chỉ được ghi nhận đầy đủ với tỷ lệ từ 14,1% đến 38,7%.
- Thông tin về thuốc nghi ngờ gây ADR: tên thuốc thường chỉ được ghi