Tiền sử bệnh:
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỷ lệ 89,2%, bệnh nhân không có tiền sử THA chiếm tỷ lệ 7,9% và bệnh nhân không rõ tiền sử THA chiếm 2,9%. Bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỷ lệ
51
cao là do bệnh viện 108 là bệnh viện tuyến trung ƣơng nên đa phần bệnh nhân đã đƣợc phát hiện THA từ tuyến dƣới hoặc từ khám bệnh ngoại trú.
Phân độ THA:
Tỷ lệ bệnh nhân THA độ 2 là 62,6%, tăng huyết áp độ 3 là 34,5% còn THA độ 1 chiếm tỷ lệ nhỏ là 2,9%. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu trƣớc đó của Nguyễn Mạnh Cƣờng cũng cho thấy trong toàn mẫu nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân THA độ 2, 3 [7].
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích
Đối với bệnh nhân THA ngoài phân độ THA thì yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích cũng là những vấn đề quan trọng cần phải đánh giá trƣớc khi điều trị bệnh cho bệnh nhân vì nó sẽ góp phần quan trọng vào đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để có chiến lƣợc điều trị cho phù hợp.
Các yếu tố nguy cơ
Trong 139 bệnh nhân nghiên cứu thì có 136 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kèm theo, chiếm tỷ lệ là 97,8%. Tỷ lệ này tƣơng đồng với nghiên cứu của Mai Thị Thu Thủy đánh giá bệnh nhân THA kèm suy thận ( 97,1%).
Tuổi cao và rối loạn lipid máu là hai yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,0% và 77,9%. Kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ kết quả của nhiều tác giả đã công bố. Theo Mai Thị Thu Thủy thì tuổi cao chiếm 75,7% và rối loạn lipid chiếm 82,9% [17]. Theo Phùng Thị Tân Hƣơng tuổi cao chiếm 49,5% và rối loạn lipid chiếm 80,0% [12].
Tuổi cao là yếu tố nguy cơ phổ biến của THA do nó kèm theo sự lão hóa và suy giảm hoạt động của các cơ quan nhƣ thận, tim mạch. Theo JNC VII thì với những ngƣời trên 55 tuổi thì có 90% nguy cơ THA [39].
Rối loạn lipid máu có thể dẫn tới xơ vữa mạch, làm cho lòng mạch bị hẹp, cấu trúc thành mạch không ổn định dễ tạo cục máu đông và vỡ khi THA. Do đó việc điều trị rối loạn lipid máu là một việc rất quan trọng trong điều trị THA, trong đó đƣa chỉ số LDL- C về mục tiêu là rất quan trọng để phòng
52
ngừa các biến cố tim mạch. Trong một phân tích gộp gồm 26 nghiên cứu sử dụng Statin cho thấy cứ mối giảm 1mmol LDL-C giảm đƣợc 22% biến cố mạch máu lớn [42].
Đái tháo đƣờng gặp với tỷ lệ là 31,6%. Sự cùng tồn tại của THA và đái tháo đƣờng sẽ làm tăng tiến triển của bệnh thận, tổn thƣơng cơ quan đích và gia tăng đáng kể tỷ lệ đột quỵ, bệnh mạch vành, suy tim sung huyết và tỷ lệ tử vong do tim mạch [32].
Béo phì ( BMI > 23 ) cũng là một yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ là 35,3%. Trong điều trị THA thì thay đổi lối sống là một phƣơng pháp song song cùng với liệu pháp điều trị bằng thuốc. Theo hƣớng dẫn điều trị của ESH/ESC thì cứ giảm 5,1kg thể trọng sẽ góp phần làm giảm 4,4 mmHg huyết áp tâm thu và 3,6mmHg huyết áp tâm trƣơng [32]. Bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 11,8%. Trong nghiên cứu SHEP có đề cập hút thuốc lá làm gia tăng 73% nguy cơ mắc bệnh mạch vành [47]. Hút thuốc lá dẫn tới kích thích hệ thần kinh giao cảm trung ƣơng và làm tăng nồng độ Catecholamin do đó làm tăng huyết áp[34]. Nghiên cứu của Bang Le đã chỉ ra rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số huyết áp giữa ngƣời hút thuốc và ngƣời không hút thuốc. Cụ thể huyết áp ban ngày của ngƣời hút thuốc lá cao hơn ngƣời không hút thuốc lá [24]. Vì vậy từ bỏ thuốc lá là một trong những biện pháp thay đổi lối sống trong điều trị THA.
Tổn thƣơng cơ quan đích
Trong 139 bệnh nhân nghiên cứu có tới 123 bệnh nhân có tổn thƣơng cơ quan đích, chiếm tỷ lệ là 88,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân có tổn thƣơng cơ quan đích chiếm tỷ lệ cao điều này có thể lý giải là do phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có phân độ THA là độ 2, độ 3 ( THA độ 2 chiếm tỷ lệ là 62,6%, THA độ 3 có tỷ lệ là 34,5%), 89,2% bệnh nhân đã có tiền sử THA từ trƣớc. Tổn thƣơng cơ quan đích là hậu quả phổ biến của tình trạng THA theo thời gian. Cứ mỗi tăng 20mmHg huyết áp tâm thu hay
53
10mmHg huyết áp tâm trƣơng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh mạch vành [39].
Trong các tổn thƣơng cơ quan đích thì thận là cơ quan đích tổn thƣơng với tỷ lệ cao nhất là 63,3%.Thận là cơ quan lọc máu của cơ thể nên chức năng của thận chịu ảnh hƣởng bởi dòng máu tới thận. Khi bị tăng huyết áp làm tổn thƣơng các mạch máu trong đó có mạch máu tới thận do đó nó làm tổn thƣơng đến thận. Đối với những bệnh nhân có THA kèm đái tháo đƣờng thì sẽ làm gia tăng tiến triển của bệnh thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao bệnh nhân THA có yếu tố nguy cơ là đái tháo đƣờng, đó có thể là một trong những nguyên nhân làm cho tỷ lệ tổn thƣơng thận trong nghiên cứu của chúng tôi cao.
Sau thận tim là cơ quan có tỷ lệ tổn thƣơng lớn chiếm tỷ lệ là 58,3%. Trong các tổn thƣơng trên tim thì dày thất trái là tổn thƣơng gặp với tỷ lệ cao nhất sau đó đến suy tim trái. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với bệnh THA, huyết áp cao dẫn tới tim phải tăng co bóp để đẩy máu đến các phần của cơ thể hậu quả làm thất trái dày lên, lâu ngày dẫn tới suy tim trái.
4.1.4. Nguy cơ tim mạch
Mục tiêu điều trị THA là giảm bệnh lý tim mạch, bệnh thận và tử vong. Do đó việc đánh giá nguy cơ tim mạch là rất quan trọng để xác định mục tiêu điều trị cho bệnh nhân. Bệnh nhân trong toàn mẫu nghiên cứu chủ yếu thuộc nhóm có nguy cơ tim mạch cao và rất cao ( chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 59,0% và 34,5%) do đa phần bệnh nhân thuộc phân độ THA độ 2,3 và tỷ lệ có kèm các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích cao.
4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 4.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 4.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu
Có 7 nhóm thuốc hạ áp đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu, tất cả các nhóm thuốc này đều nằm trong danh mục các thuốc hạ áp theo khuyến cáo điều trị THA của hội tim mạch học Việt Nam năm 2008. Trong đó có 5 nhóm
54
thuốc đƣợc sử dụng chủ yếu là lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci. Đây là 5 nhóm thuốc điều trị đƣợc khuyến cáo sử dụng trong điều trị THA theo hƣớng dẫn của JNC VII cũng nhƣ ESH/ESC 2007 [32], [39]. Hai nhóm thuốc còn lại là chẹn beta với hoạt tính giao cảm nội sinh và đồng vận giao cảm alpha trung ƣơng đƣợc sử dụng rất ít chỉ có 1 bệnh nhân với tỷ lệ là 0,7%.
Nhóm thuốc ức chế men chuyển đƣợc sử dụng với tỷ lệ cao nhất là 63,3%. Lý do nhóm thuốc này đƣợc sử dụng với tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu là do đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao bệnh nhân THA kèm bệnh thận, suy tim trái, dày thất trái, sau nhồi máu cơ tim, đái tháo đƣờng và trên 90% bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao. Rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng cũng nhƣ các khuyến cáo của JNC, WHO hay hội tim mạch học Việt Nam thì ức chế men chuyển sử dụng đƣợc trong tất cả các trƣờng hợp có chỉ định bắt buộc này [3], [32], [39]. Sau ức chế men chuyển thì chẹn kênh calci và lợi tiểu cũng đƣợc sử dụng với tỷ lệ cao là 33,8% và 29,5%. Theo nhiều hƣớng dẫn điều trị thì lợi tiểu và chẹn kênh calci là hai nhóm thuốc đƣợc sử dụng đầu tay trong điều trị THA do hiệu quả hạ áp cũng nhƣ phòng ngừa các biến cố tim mạch và chi phí điều trị thấp. Trong hƣớng dẫn điều trị của hiệp hội THA Anh phân tích từ nhiều thử nghiệm lâm sàng đã đƣa ra khuyến cáo thuốc chẹn kênh calci là lựa chọn đầu tay trong điều trị THA do hiệu quả giữa thuốc chẹn kênh calci so với thuốc lợi tiểu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ đột qụy, tử vong, nhồi máu cơ tim. Đặc biệt thuốc chẹn kênh calci làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng khởi phát so với lợi tiểu. Hƣớng dẫn cũng chỉ ra rằng biến đổi huyết áp quá mức là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch và chẹn kênh calci là lựa chọn hiệu quả để ngăn chặn biến đổi huyết áp tâm thu. Thuốc lợi tiểu là lựa chọn phù hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim nhƣng không có nguy cơ cao bị bệnh đái tháo đƣờng [44].
55
Trong nghiên cứu thì thuốc đồng vận alpha giao cảm trung ƣơng
( methyldopa ) chỉ có duy nhất một trƣờng hợp cho bệnh nhân bị dày thất trái kèm suy tim trái có suy thận nặng. Lý do thuốc này ít đƣợc sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ nhƣ trầm cảm, gây độc với gan và khi ngừng thuốc thì huyết áp tăng vọt. Hiện nay chủ yếu đƣợc sử dụng để điều trị THA cho phụ nữ có thai và trẻ em hoặc những bệnh nhân THA kèm dày thất trái, suy tim trái hoặc suy thận có chống chỉ định với nhóm thuốc khác [3].
4.2.2. Phác đồ điều trị
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân điều trị với phác đồ đơn trị liệu (50,4%) và phác đồ đa trị liệu (49,6%) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.Với đặc điểm mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm chủ yếu bệnh nhân THA độ 2, 3 và nguy cơ tim mạch cao và rất cao thì theo các khuyến cáo về điều trị THA thì cũng có sự khác biệt. Theo JNC VII thì phần lớn bệnh nhân để đạt đƣợc huyết áp mục tiêu thì phải cần từ hai thuốc chở lên [39].
4.2.2.1. Phác đồ đơn trị
Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ức chế men chuyển, chẹn kênh calci cũng cho một hình ảnh chung nhƣ toàn nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên trong phác đồ đơn trị thì tỷ lệ bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu là rất thấp. Lý giải cho điều này là do phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thuộc mức độ THA độ 2, 3 (chiếm tỷ lệ 97,1%) và nguy cơ tim mạch cao, rất cao (chiếm tỷ lệ 91,5%) nên việc sử dụng thuốc lợi tiểu với phác đồ đơn trị liệu chỉ giúp kiểm soát đƣợc huyết áp tỷ lệ nhỏ bệnh nhân THA độ 1 có nguy cơ tim mạch thấp.
4.2.2.2. Phác đồ đa trị
Kiểu phối hợp thuốc
Với 7 nhóm thuốc hạ áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu thì có 8 kiểu phối hợp với phác đồ 2 thuốc và 4 kiểu phối hợp với phác đồ 3 thuốc.
56
Trong tổng số 69 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thì có 57 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc, chiếm tỷ lệ 82,3%. Có 12 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc, chiếm tỷ lệ 27,3%. Trong đó kiểu phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là kiểu phối hợp giữa ức chế men chuyển + chẹn kênh calci và ức chế men chuyển + lợi tiểu. Đây là hai kiểu phối hợp đƣợc hiệp hội THA Anh khuyến cáo nên sử dụng đầu tay trong điều trị phối hợp [44].
Trong phối hợp 3 thuốc thì kiểu phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là ức chế men chuyển + lợi tiểu + chẹn kênh calci. Nó phù hợp với khuyến cáo điều trị. Đánh giá kiểu phối hợp
Các hƣớng dẫn điều trị đều đƣa ra khuyến cáo là chỉ nên sử dụng các kiểu phối hợp đã đƣợc đánh giá và đem lại lợi ích. Các kiểu phối hợp này đã đƣợc chỉ dẫn trong hình 2.1.
Trong 69 bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thì có 11 bệnh nhân sử dụng kiểu phối hợp không theo khuyến cáo chủ yếu liên quan đến các trƣờng hợp sử dụng liệu pháp phối hợp 3 thuốc, chỉ có 1 kiểu phối hợp 2 thuốc là không phù hợp với khuyến cáo. Trong tất cả các kiểu phối hợp thuốc đƣợc đánh giá là không phù hợp với khuyến cáo đều liên quan đến sự có mặt của phối hợp giữa ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm. Sự phối hợp này hiện nay theo các hƣớng dẫn điều trị trên thế giới vẫn không đƣợc khuyến khích sử dụng cho mục đích hạ áp. Nghiên cứu của Wing và cộng sự cho thấy phối hợp này cho hiệu quả hạ áp không khác biệt với liệu pháp đơn trị [56]. Tuy nhiên nó đƣợc xem là phối hợp ƣu tiên trong trƣờng hợp THA ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Các kiểu phối hợp không phù hợp với khuyến cáo đó là:
- Ức chế men chuyển + chẹn beta giao cảm, đây là kiểu phối hợp gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 8,6%.
- Ức chế men chuyển + chẹn beta giao cảm + chẹn kênh calci, kiểu phối hợp này gặp với tỷ lệ là 2,8%.
57
- Ức chế men chuyển + beta giao cảm + lợi tiểu, chiếm tỷ lệ là 1,4%.
- Ức chế men chuyển + chẹn beta giao cảm + lợi tiểu + chẹn kênh calci, chiếm tỷ lệ 1,4%.
4.2.2.3. Đánh giá phác đồ sử dụng trên đối tƣợng đặc biệt
Với phần lớn bệnh nhân THA thì ngoài THA bệnh nhân còn có nhiều bệnh mắc kèm. Do đó việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân ngoài căn cứ vào chỉ số huyết áp, nguy cơ tim mạch còn phải dựa vào các bệnh mắc kèm. Trong tổng số 139 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 111 bệnh nhân sử dụng phác đồ phù hợp với bệnh cảnh của mình (chiếm tỷ lệ 79,9%), còn lại 28 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 20,1%) có phác đồ chƣa phù hợp với bệnh cảnh của mình. Trong 28 bệnh nhân này có THA kèm các bệnh sau : Bệnh thận không do đái tháo đƣờng
Có 18 bệnh nhân THA kèm bệnh thận không do đái tháo đƣờng, chiếm tỷ lệ là 12,6%. Theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2008 thì với bệnh nhân bị THA kèm bệnh thận không do đái tháo đƣờng thì nhóm thuốc có chỉ định bắt buộc là ức chế men chuyển vì các thử nghiệm đánh giá cho thấy ức chế men chuyển làm giảm protein niệu trên bệnh nhân THA có kèm bệnh thận nhƣng không do đái tháo đƣờng tốt hơn các nhóm thuốc hạ áp khác nên có tác dụng làm chậm tiến triển của bệnh thận trên những bệnh nhân THA kèm bệnh thận không do đái tháo đƣờng [3]. Trong mẫu nghiên cứu có 18 bệnh nhân THA kèm bệnh thận không do đái tháo đƣờng không sử dụng thuốc ức chế men chuyển nhƣ khuyến cáo mà có 5 bệnh nhân dùng thuốc chẹn kênh calci (chiếm thỷ lệ 3,5%), 5 bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta giao cảm (chiếm tỷ lệ 3,5%), 2 bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin (chiếm tỷ lệ 1,4%), 2 bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin + lợi tiểu (chiếm tỷ lệ 1,4%), 2 bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu (chiếm tỷ lệ 1,4%), và 2 bệnh nhân dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin + chẹn kênh calci (chiếm tỷ lệ 1,4%). Tuy nhiên cũng có những ý kiến cho rằng nhóm thuốc chẹn thụ
58
thể angiotensin cũng cho tác dụng tƣơng tự nhƣ ức chế men chuyển trên bệnh nhân THA kèm bệnh thận không do đái tháo đƣờng. Nhƣng chƣa có nghiên cứu đánh giá trên bênh nhân THA kèm bệnh thận không do đái tháo đƣờng thực hiện với thuốc ức chế thụ thể angiotensin. Vì vậy khuyến cáo đối với nhóm đối tƣợng bệnh nhân này nên sử dụng ức chế men chuyển [3].
Bệnh thận + ĐTĐ typ 2