TTT BẤT LỢI
Phần lớn tương tác thuốc có thể dự đoán và ngăn chặn được nhờ sự thận trọng và hiểu biết của bác sĩ về các thuốc khi kê đơn. Tuy nhiên, ngoài những thuốc được bác sĩ chỉ định, bệnh nhân còn dùng các thuốc bán không cần đơn (OTC) hoặc thuốc điều trị các bệnh khác ngoài tầm kiểm soát của bác sĩ đang điều trị. Điều này làm cho việc kiểm soát tương tác thuốc gặp nhiều khó khăn.
Điều kiện tiên quyết để phòng tránh, phát hiện và xử lý tương tác thuốc một cách có hiệu quả là người kê đơn phải có đầy đủ kiến thức về các thuốc kê đơn: các tính chất dược động học, dược lực học, những tác dụng phụ và tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng. Bên cạnh đó, chức năng của gan và thận - cơ quan chủ yếu thải trừ
thuốc, cũng có vai trò rất quan trọng do có thể làm tăng nồng độ thuốc.
Sau đây là 8 nguyên tắc cơ bản để giảm thiểu TTT bất lợi có thể xảy ra trong quá trình kê đơn điều trị.
1. Lựa chọn thuốc phù hợp 2. Lựa chọn phác đồ phù hợp
3. Không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức
4. Lưu ý chức năng gan thận ở bệnh nhân
5. Lưu ý khi trong đơn có thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp
6. Lưu ý đến các thuốc gây ra những tương tác bất lợi đã được ghi nhận rõ ràng trong y văn
7. Lưu ý đơn thuốc của những bệnh nhân khó theo dõi 8. Lưu ý đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Nguyên tắc 1. Lựa chọn thuốc phù hợp
Trên thực tế, do tính phức tạp của quá trình bệnh lý (bệnh đang điều trị và bệnh khác mắc kèm theo) nên việc kê đồng thời nhiều thuốc là khó tránh khỏi. Trong quá trình điều trị, người kê đơn luôn phải cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích khi lựa chọn một thuốc nào đó. Cùng một nhóm dược lý nhưng có thuốc gây nhiều tương tác, thuốc khác lại không ảnh hưởng. Thuốc có nguy cơ gây tương tác bất lợi với thuốc khác trong đơn chỉ được sử dụng khi thật cần thiết, không thể thay thế được và phải có những chỉ dẫn rõ ràng, cụ thể của bác sĩ về liều lượng, đường dùng, thời gian dùng...
Ví dụ:
- Khi kê đơn điều trị loét dạ dày tá tràng, nhóm thuốc gây nhiều tương tác nhất là các antacid. Do đó hạn chế việc kê đơn đồng thời antacid với thuốc khác, nếu có thể thì nên tránh.
- Ngoài antacid, các chất kháng thụ thể H2 cũng có khả năng gây tương tác : tương tác do các chất kháng thụ thể H2 xẩy ra chủ yếu ở giai đoạn chuyển hoá (ức chế cytocrom P450). Tuy nhiên mức độ gây tương tác tuỳ thuộc từng thuốc trong nhóm không giống nhau và giảm dần theo thứ tự : Cimetidin > Ranitidin > Famotidin, Nizatidin.
- Những thuốc cấu trúc sulfonamid thường có tỷ lệ liên kết cao với protein huyết tương và gây tương tác ở giai đoạn phân bố thuốc. Vì lý do này cần tránh sử dụng các thuốc loại này cho những bệnh nhân đang dùng warfarin trong rung nhĩ mạn tính để tránh nguy cơ làm tăng tác dụng chống đông của warfarin.
- Cùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon nhưng ofloxacin không gây tương tác trên chuyển hoá ở gan qua hệ cyt. P450 trong khi enoxacin hoặc ciprofloxacin lại gây kìm hãm cyt. P450 mạnh.
Như vậy nếu cần sử dụng nhiều thuốc thì nên chọn thuốc không gây tương tác hoặc mức độ tương tác ít không ảnh hưởng đến điều trị. Trong trường hợp vẫn phải dùng thì chú ý giờ uống thuốc (nếu tương tác xẩy ra ở giai đoạn hấp thu) hoặc hiệu chỉnh lại liều (khi nồng độ thuốc phối hợp bị ảnh hưởng).
Nguyên tắc 2. Lựa chọn phác đồ phù hợp
Trong quá trình điều trị, người kê đơn luôn phải cân nhắc giữa việc sử dụng hay không sử dụng một thuốc nhất định (cân nhắc nguy cơ/lợi ích). Thuốc có nguy cơ gây tương tác bất lợi với thuốc khác trong đơn chỉ được sử dụng khi thật cần thiết, không thể thay thế được và phải có những chỉ dẫn rõ ràng, cụ thể của bác sĩ về liều lượng, đường dùng, thời gian dùng
Ví dụ:
- Khi đang điều trị nấm phổi bằng amphotericin B (tiêm tĩnh mạch) không được sử dụng các thuốc hạ K+ máu như corticoid, thuốc nhuận tràng kích thích (phenolphtalein) vì tăng nguy cơ loạn nhịp, xoắn đỉnh.
- Việc kê thêm vitamin và chất khoáng để tăng cường sức khoẻ cho bệnh nhân là cần thiết nhưng chính các vi chất dinh dưỡng này
lại hay gây tương tác thuốc (do độ acid cao của vitamin C, do tính tạo chelat của sát, calci...).
- Khi sử dụng phác đồ diệt H. pylori trong điều trị loét dạ dày tá tràng không nên đưa thêm các antacid (maalox, phosphalugen...) vì có thể gây giảm nồng độ các kháng sinh hoặc hỏng các thuốc chẹn bơm proton. Lúc này độ acid của dạ dày đã được kiểm soát bới các thuốc chống tiết acid trong phác đồ.
Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo số thuốc có trong một liệu trình điều trị. Như vậy cân nhắc để giảm thiểu số thuốc sử dụng sẽ giảm được tương tác bất lợi. Để làm được điều này có thể tạm thời lược bỏ những thuốc chưa thật sự cần thiết.
Nguyên tắc 3. Không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức
Trên lâm sàng không phải bao giờ cũng có thể dự đoán được một cách chính xác khả năng và mức độ của tương tác thuốc. Vì vậy, cách tốt nhất để tránh nguy hiểm do tương tác thuốc gây ra là không phối hợp những thuốc có cùng độc tính ở trên một cơ quan.
Ví dụ:
- Erythromycin là kháng sinh có nguy cơ gây loạn nhịp tim và xoắn đỉnh ở nồng độ cao. Nguy cơ này tăng nếu phối hợp với astemosol hoặc terfenadin (kháng histamin H2).
- Hậu quả giảm bạch cầu trung tính xẩy ra khi kết hợp zidovudin với một trong các thuốc như ganciclovir, sulfadiazin, cotrimoxazol hoặc interferon-α trong cùng phác đồ điều trị.
- Khả năng gây tổn thương thính giác cao nếu phối hợp 2 kháng sinh cùng nhóm aminosid hoặc phối hợp aminosid với furosemid.
- Không được kết hợp 2 thuốc chống viêm không steroid (NSAID) với nhau vì làm tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng.
Nguyên tắc 4. Lưu ý chức năng gan thận ở bệnh nhân
Sự suy giảm chức năng các cơ quan thải trừ thuốc, đặc biệt là chức năng gan, thận có ảnh hưởng rất lớn đến độ nghiêm trọng của tương tác thuốc.
- Các kháng sinh aminoglycosid, amphotericin B là những kháng sinh có độc tính cao trên thận, nếu sử dụng ở bệnh nhân suy thận thì nguy cơ độc tính trên thận tăng. Lúc này nếu phối hợp thêm một kháng sinh hoặc một thuốc khác cũng có độc tính trên thận thì càng tăng nguy cơ xảy ra tương tác dược động học ở giai đoạn thải trừ.
- Trên đối tượng mắc bệnh gan, nồng độ albumin trong huyết tương giảm, đây là nguyên nhân gây ra tương tác do cạnh tranh liên kết với protein huyết tương. Ngoài ra, sự giảm chuyển hóa ở bệnh nhân suy gan sẽ làm tăng nồng độ thuốc trong máu, tăng tích lũy và có thể dẫn đến tương tác dược lực học giữa hai thuốc dùng phối hợp.
Những tương tác bất lợi nói trên có thể tránh được bằng cách thay đổi liều dùng của thuốc hoặc chọn thuốc không thải trừ qua cơ quan có chức năng suy giảm.
Như vậy lựa chọn thuốc dựa vào các tính chất dược động học, dược lực học sẽ giúp giảm nhẹ ảnh hưởng của bệnh lý do tương tác thuốc bất lợi gây ra.
Nguyên tắc 5. Lưu ý khi trong đơn có thuốc có độc tính cao và khoảng điều trị hẹp
Những thuốc có khoảng điều trị hẹp (nồng độ điều trị gần với nồng độ gây tác dụng phụ hoặc độc tính) và có độc tính cao như warfarin, digoxin, theophyllin, phenytoin, carbamazepin, cisaprid và cyclosporin...có nguy cơ gây độc cao khi gặp tương tác bất lợi. Khi trong phác đồ điều trị có mặt những thuốc kể trên, dược sĩ cần kiểm tra, rà soát cẩn thận để phát hiện và loại trừ tương tác bất lợi.
Phần lớn các thuốc không được theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương một cách thường xuyên đồng thời cũng không có phương tiện để đánh giá tác dụng dược lý của thuốc. Vì vậy, bác sĩ và dược sĩ lâm sàng cần hết sức cảnh giác với những tương tác có thể xảy ra nhưng lại rất khó nhận thấy cho đến khi xuất hiện các dấu hiệu ngộ độc hoặc tình trạng của bệnh nhân không chuyển biến.
Nguyên tắc 6. Lưu ý đến các thuốc gây ra những tương tác bất lợi đã được ghi nhận rõ ràng trong y văn
Cần hết sức thận trọng khi trong phác đồ điều trị có mặt một số thuốc có thể gây ra nhiều tương tác dược động học, dược lực học bất lợi có ý nghĩa lâm sàng, đã được mô tả trong y văn (các ca lâm sàng, khuyến cáo của nhà sản xuất), có cơ chế rõ ràng, được chứng minh bằng những nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng. Để làm được điều này, việc tự đào tạo là rất quan trọng. Với các bác sĩ, thường xuyên cập nhật kiến thức sẽ giúp cho mình chọn được những thuốc an toàn trong kê đơn.
Nguyên tắc 7. Lưu ý đơn thuốc của những bệnh nhân khó theo dõi
Bệnh nhân ngoại trú là nhóm đối tượng khó theo dõi, do đó có nhiều nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi. Những bệnh nhân nội trú rời bệnh viện sau khi thay đổi phác đồ điều trị mà không có sự theo dõi thường xuyên cũng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc.
Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân ngoại trú được khám và kê đơn bởi nhiều bác sĩ. Do đó tương tác bất lợi có thể xảy ra giữa hai thuốc cho bởi hai bác sĩ khác nhau. Những tương tác này dễ bị bỏ qua khi người bệnh mua thuốc ở nhiều hiệu thuốc và không cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc sử dụng cho dược sĩ. Vì vậy, để phát hiện và hạn chế tương tác bất lợi, dược sĩ cần hỏi bệnh nhân về tất cả những đơn thuốc mà họ đang sử dụng đồng thời khuyên họ nên mua thuốc tại một hiệu thuốc nhất định.
Với những bệnh nhân không được theo dõi và giám sát một cách chặt chẽ, cần cung cấp cho họ những kiến thức cơ bản về cách dùng thuốc, thời gian dùng, đường dùng, đồng thời chỉ cho họ thấy lợi ích của việc tuân thủ những chỉ dẫn của bác sĩ để cải thiện tình trạng bệnh và ngăn ngừa tương tác thuốc bất lợi. Ngoài ra bệnh nhân cần biết một số dấu hiệu, triệu chứng chính của ngộ độc thuốc để có thể sớm nhận biết nếu gặp. Cần kiểm tra kỹ đơn thuốc của tất cả các bệnh nhân để phát hiện và loại trừ tương tác bất lợi trước khi cho phép họ xuất viện hoặc khi tái khám.
Nguyên tắc 8. Lưu ý đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân
- Không tuân thủ do phác đồ phức tạp, khó nhớ
nhân với liệu trình điều trị đã kê trong đơn. Điều này gây tăng đáng kể nguy cơ gặp tương tác thuốc.
Ví dụ: Một đơn thuốc có ampicilin, vitamin C, phosphalugen... sẽ rất khó thực hiện do phải uống cách nhau một khoảng thời gian thích hợp.
- Không tuân thủ do không hiểu tầm quan trọng của giờ uống thuốc
Nhiều tương tác dược động học làm giảm hấp thu của thuốc kháng sinh do sự tạo phức chelat bền vững trong đường tiêu hóa hoặc do những cơ chế liên quan đến sự thay đổi pH. Ví dụ sự giảm hấp thu của kháng sinh nhóm fluoroquinolon, kháng sinh dẫn chất azol đã được ghi nhận khi dùng cùng với các antacid, các sucralfat hoặc didanosin. Sinh khả dụng của ketoconazol cũng giảm khi kết hợp với didanosin, các antacid hoặc các chất ức chế tiết acid dạ dày. Những tương tác này có thể được ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ nhờ sử dụng hai thuốc với thời gian giãn cách thích hợp. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân (như tuổi tác, tính phức tạp của phác đồ...), nên không phải bao giờ bệnh nhân cũng tuân thủ đúng liệu trình điều trị. Vì vậy, dù dặn dò cẩn thận trong đơn, bác sĩ cũng nên chú ý đến khả năng tuân thủ liệu trình điều trị của bệnh nhân bằng cách hỏi và đề nghị nhắc lại. Điều này rất quan trọng vì sự không tuân thủ của bệnh nhân có thể dẫn đến thất bại trong điều trị và làm gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn, đặc biệt với những trường hợp nhiễm khuẩn vừa và nặng. Ngoài ra, với những bệnh nhân có phác đồ điều trị phức tạp, bác sĩ cần lập cho họ một kế hoạch dùng thuốc hàng ngày phù hợp, dễ hiểu và dễ thực hiện. Trong những trường hợp này, cách tốt nhất là bác sĩ nên lựa chọn lại thuốc sao cho có thể tránh được tương tác thuốc, ví dụ: có thể bỏ antacid thay bằng thuốc khác có cùng tác dụng.