Có hai loại hiệu quả cần đánh giá là hiệu quả đầu tư đánh giá cho từng hoạt động đầu tư cá biệt và hiệu quả kinh tế xã hội.
Hiệu quả đầu tư không phải bao giờ cũng chỉ đánh giá ở góc độ kinh tế mà tùy từng đối tượng đầu tư nhằm xác định các nguồn lực đầu tư cho các đối tượng đầu tư có được sử dụng một cách tốt nhất hay không? Và dùng đúng mục đích không?
Hiệu quả kinh tế xã hội được tiến hành theo hai khu vực hoạt động y tế là khu vực phòng bệnh và khu vực chữa bệnh.
Khu vực phòng bệnh: còn gọi là khu vực y tế dự phòng, các dịch vụ y tế xuất hiện trong khu vực này nhằm giúp cho người dân có những biện pháp hạn chế môi trường phát sinh dịch bệnh như phun diệt muỗi, diệt côn trùng và các kí sinh trùng gây bệnh, tuyên truyền hướng dẫn các biện pháp bảo vệ sức khỏe cho con người, cho tiêm chủng và uống thuốc phòng các bệnh dịch.
Khu vực chữa bệnh: còn gọi là khu vực điều trị, các dịch vụ y tế trong khu vực này nhằm tạo được các biện pháp để chạy chữa cho người bệnh phải nằm điều trị tại các cơ sở có giường bệnh. Đây là khu vực đòi hỏi chi phí tốn kém nhất so với chi phí tại khu vực y tế dự phòng.
Phương pháp đánh giá hiệu quả đầu tư cho hoạt động y tế: Nhằm xác định được các yếu tố, các chỉ số để đánh giá hiệu quả đầu tư cho hai loại khu vực trên nhằm xác định; trước hết là xác định tổng chi phí hợp lí đầu tư cho mỗi khu vực nhằm đảm bảo cho các dịch vụ y tế của mỗi khu vực được thực hiện với hiệu xuất cao,cụ thể là:
+ Khu vực phòng bệnh: mở rộng được lãnh thổ và số người bảo vệ khỏi bị mắc các bệnh dịch với khoản chi phí hợp lí nhất
+ Khu vực chữa bệnh: bảo đảm cho người bệnh nhanh chóng xuất viện, giảm các chi phí không cần thiết cho một ngày điều trị/giường bệnh
- Các chỉ số để đánh giá hiệu quả sử dụng vốn cho từng khu vực bao gồm 2 loại các chỉ số hiện vật và các chỉ số bằng tiền.
Chỉ số hiện vật: Chỉ tiêu phản ánh kết quả chăm sóc sức khỏe của ngành y tế, bao gốm các chỉ tiêu về phòng bệnh như số người được phòng chống các bệnh xã hội (trẻ em được tiêm chủng vacxin, số dân được uống thuốc phòng các bệnh như sốt rét, bướu cổ, ho gà, uốn ván…) hoặc cá chỉ tiêu gián tiếp như: số lần lấy mẫu xét nghiệm, diện tích được phun hóa chất, số muối iốt được cấp phát hoặc bán cho dân,các công trình vệ sinh nông thôn như nhà tắm, hố xí, giếng nước…Các chỉ tiêu chữa bệnh: số lượt người đến khám bệnh ở các phòng khám đa khoa khu vực, các bệnh viện, số ngày điều trị bình quân/giường bệnh, số ngày điều trị bình quân tại bệnh viện của bệnh nhân…
Chỉ số bằng tiền: Chi phí bình quân đợt tiêm chủng mở rộng/cháu, chi phí bình quân/giường bệnh/ngày, chi phí về việc cấp muối iốt/một người ở vùng núi, chi phí cho một lần xét nghiệm, chi phí cho các dịch vụ y tế khác/người/ngày… Các chỉ tiêu trên không những làm căn cứ tính toàn hiệu quả đầu tư mà còn làm căn cứ để xem xét lại khâu lập kế hoạch, phòng bệnh và chữa bệnh trong nghành y tế,để phân tích so sánh hiệu quả sử dụng nhưng năm khác nhau, những vung khác nhau để có biện pháp giảm chi phí không cần thiết hoặc tăng chi phí y tế cho các vùng miền núi xa xôi hẻo lánh.
Tóm lại: các phương pháp, chỉ số đánh giá hiệu quả sử dụng vốn cho y tế sẽ giúp cho việc lựa chọn các dịch vụ y tế kể cả các khoản chi khác ngoài y tế nhằm đem lại hiệu quả kinh tế xã hội.
1.4-Kinh nghiệm huy động vốn và sử dụng vốn NSNN cho y tế ở một số nước. 1.4.1- Trung Quốc
Trước năm 1978, các cơ sở y tế tại Trung quốc được nhà nước bao cấp hoàn toàn , gần như toàn bộ các binh sĩ làm việc tại các cơ sở y tế của nhà nước và được trả lương. Chi phí khám chữa bệnh được thanh toán theo phương thức thực thanh
thực chi theo bảng giá viện phí. Sau khi cải cách nền kinh tế vào năm 1978, ngân sách y tế phần nào giảm xuống do kết quả của sự phân cấp về tài chính cũng như những thay đổi chính sách tài chính của chính phủ. Năm 1993, ngân sách nhà nước chỉ đảm bảo 10-15% tổng chi khám chữa bệnh, bệnh viện được phép thu viện phí. Phương thức thanh toán thực thanh thực chi theo viện phí là nguyên nhân của việc tăng nhanh chi phí y tế trước năm 1978. Trong thời gian từ 1978 đến 1993, hàng năm ngân sách cho khám chữa bệnh tăng 11%. Việc thu phí dịch vụ y tế cũng đã trở thành một yếu tố cản trở việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân. Nguồn thu từ viện phí năm 1998 đáp ứng được 43,8% tổng chi tiêu cho y tế. Tỷ lệ chi tiêu cho y tế trong tổng chi tiêu của hộ gia đình hàng năm từ 8,1% năm 1993 lên 12% năm 1998. Để có được các dịch vụ KCB có 15,7% hộ gia đình phải vay tiền; 8,8% phải nợ tiền bệnh viện; 5,6% phải bán tài sản gia đình và 3,3% phải nhờ đến sự cứu trợ của chính phủ. Phí dịch vụ y tế cao đã dẫn đến tình trạng bất công trong công tác CSSK. Trong khi nhiều người nghèo không thể đến các cơ sở y tế để KCB vì không đủ khả năng tài chi trả thì những người giàu có lại được sử dụng những dịch vụ y tế đắt tiền.
Năm 2000, trong số 900 triệu người dân sống ở vùng nông thôn có đến 90% phải chi trả trực tiếp cho các dịch vụ y tế. Mô hình " hệ thống tài chính y tế ở hợp tác xã nông thôn" từng là một hện thống tài chính quan trọng ở vùng nông thôn trong giai đoạn 1960-1970 đã bị sụp đổ tại hầu hết các vùng do hậu quả của cải cách kinh tế. Một số nơi đã khôi phục lại hệ thống này nhưng đến nay tỷ lệ này chỉ chiếm khoảng 10%
Tại khu vực nông thôn, phạm vi bảo trợ thấp hơn trước khi chuyển đổi nền kinh tế. RCMS được thành lập từ giữa những năm 1970 và sau một thập kỷ, nó đã bao phủ gần 90% làng xã. Chính quyền xã cung cấp tài chính cho RCMS và quản lí trực tiếp những người cung cấp dịch vụ. Chính quyền địa phương tại tỉnh và các thành phố lập kế hoạch và giám sát các dịch vụ thiết yếu chi phí thấp. Toàn bộ RCMS trên cả nước đã tan rã trong giai đoạn 1980-1995, khi Trung quốc chuyển đổi phương thức sản xuất nông nghiệp.
Vào năm 2000, 87,3% người bệnh ở khu vực nông thôn phải tự trả toàn bộ chi phí điều trỉ, 25% trong số họ phải vay mượn. Hơn 60% bệnh nhân phải xuất viện khi chưa khỏi bệnh vì không có tiền trả viện phí. Giữa những năm 90, khoảng hơn 10% dân số nông thôn không được bảo vệ trước sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh. Bộ y tế bắt đầu thực hiện nhiều dự án thí điểm để khôi phục lại RCMS với sự hỗ trợ của nhiều tổ chức quốc tế. Năm 2003 chính phủ Trung quốc đưa ra chính sách xây dựng hệ thống trợ giúp y tế nông thônm với nguồn kinh phí từ chính quyền các cấp. Cuối năm 2003, RCMS mới đã có 60 triệu thành viên và kế hoạch dự kiến bao phủ toàn bộ 800 triệu người dân vùng nông thôn vào năm 2010.
Trong nỗ lực kiềm chế chi phí y tế, từ tháng 12 năm 1994, Trung quốc áp dụng phương thức tài khoản y tế cá nhân theo mô hình của Singapore tại khu vực thành thị. Nhưng trái ngược với Singapore, Trung quốc cố định mức chi trả, chi phí được xác định cho khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú và tỷ lệ chi trả những lần sau đó. Lúc đầu, tỷ lệ đó không những phụ thuộc vào loại bệnh và mức độ bệnh nhưng sau đó được điều chỉnh với những điều kiện thuận lợi hơn. Người cung cấp dịch vụ có thể giữ phần kinh phí dư ngoài chi phí điều trị nhưng họ cũng có thể rơi vào tình trạng thâm hụt tài chính
Mức viện phí của Trung quốc, đặc biệt tại thành phố lớn (như Thượng Hải, Bắc Kinh) là rất cao, đòi hỏi Bảo hiểm y tế phải thực hiện các biện pháp không chế vè đảm bảo cân đối quỹ thông qua tài khoản y tế cá nhân và cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế xã hội ở Trung quốc phát triển theo hai chiều hướng riêng biệt: hệ thống chăm sóc y tế cho những người lao động nông thôn (RCMS) và hệ thống BHYT xã hội tại thành thị. Trong khi RCMS có thể bao phủ toàn bộ thành viên trong hộ gia đình thì hệ thống ở thành phố không thể cung cấp cho những người ăn theo hoặc những người thất nghiệp.
Bộ y tế có trách nhiệm chăm sóc y tế cho người dân nông thôn khi hệ thống bảo trợ xã hội cho người dân thành phố lại thuộc trách nhiệm của bộ lao động sau
này là bộ lao động và BHXH. Đó là vấn đề cực kỳ phức tạp trong quá trình mở rộng diện bao phủ BHYT tại Trung quốc.
Chính sách BHYT xã hội tại thành thị Trung quốc chỉ bắt buột đối với người làm công ăn lương. Năm 2003, khoảng 1/5 dân số tại thành thị có bảo hiểm y tế. Chương trình bảo hiểm y tế cho công chức của Chính phủ, bảo hiểm cho công chức đang làm việc hoặc đã nghỉ hưu, người tàn tật, giáo viên đại học và sinh viên từ nguồn ngân sách nhà nước. Chương trình bảo hiểm do bộ lao động thực hiện, đối với người lao động và người nghỉ hưu thuộc các doanh gnhiệp nhà nước và những người ăn theo của họ trong đó doanh nghiệp đóng góp 11-14% kinh phí. Năm 1993. GIS bao phủ 9% dân số khu vực thành thị và LIS bao phủ 40% dân số thành thị. Bảo hiểm y tế vùng nông thôn ( do bộ y tế quản lí) bao gồm nhiều hình thức rất phong phú và đa dạng như : chăm só y tế hợp tác xã, bảo hiểm y tế các bệnh có nguy cơ cao, trợ cấp chăm sóc y tế…
Sự leo thang của chi phí y tế là một trong những nguyên nhân dẫn đến sự khủng hoảng của hai chương trình bảo hiểm y tế xã hội của Trung quốc, thúc đẩy chính phủ tìm kiếm những giải pháp mới trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Phương thức bảo hiểm y tế hợp nhất cả việc chia sẻ rủi ro xã hội và tiết kiệm tài chính của cá nhân đã được thực hiện như là một phương thức chính cho các chương trình BHYT ở Trung quốc.
Số tiền 11% đóng bảo hiểm y tế ( trong đó người lao động đóng 1%, chủ sử dụng lao động đóng 5% và ngân sách nhà nước đóng góp 5%) được chia làm 2 phần bằng nhau 5,5% chuyển vào tài khoản y tế cá nhân( mỗi người tham gia BHYT có một tài khoản y tế tại ngân hàng), 5,5% còn lại chuyển vào quỹ chung của tất cả mọi người tham gia bảo hiểm y tế. Chi phí khám chữa bệnh của mỗi người tham gia BHYT đều có y' thức thanh toán từ tài khoản y tế cá nhân. Vì vậy, mỗi người tham gia BHYT đều có y' thức cân nhắc kỹ lưỡng xem nhu cầu khám chữa bệnh của mình có thực sự cần thiết hay không. Khi tiền từ tài khoản cá nhân đã hết, mỗi người phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh của mình tới mức bằng 10% mức lương bình quân hàng năm. Khi chi phí đã vượt quá tỉ lệ đó, quỹ bảo hiểm y tế chung của cộng
đồng mới bắt đầu thanh toán chi trả tiếp phần chi phí tiếp theo. Người tham gia BHYT cũng phải cùng chi trả chi phí KCB với các mức khác nhau tùy từng tỉnh; có nơi không chi trả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT khác nhau tại mỗi vùng và mỗi bệnh viện tùy thuộc vào năng lực cơ quan bảo hiểm và lựa chọn của bệnh viện. Phương thức thanh toán chủ yếu là theo chi phí dịch vụ, một số phương thức khác cũng đang được thử nghiệm là: khoán ngân sách, thanh toán theo nhóm chẩn đoán hoặc kết hợp, ở một số nơi, BHYT áp dụng những hình thức tương tự như hợp đồng của HMO với bệnh viện, các bệnh viện được trả chi phí theo phương thức khoán định suất. Tại những nơi áp dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán,dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú của một bệnh viện trong nhóm được đưa vào cùng một phân hạng hoặc nhóm chi trả. Chi phí khám chữa bệnh có thể được thanh toàn trực tiếp từ cơ quan BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh nhưng tại một số nơi, người bệnh hoặc chủ sử dụng lao động thanh toán viện phí sau đó được BHYT thanh toán lại.
Một số nghiên cứu cho thấy BHYT tại Trung quốc đang góp phần làm chuyển hướng trọng tâm công tác y tế từ phòng bệnh sang chữa bệnh. Hơn nữa hiện nay BHYT cũng chỉ mới phục vụ được khoảng 10% dân số nước này gồm những người làm công ăn lương với thu nhập tương đối ổn định. Trong thời gian tới mạng lưới BHYT ở Trung quốc sẽ được tập trung cho vùng nông thônm nơi đó đa số người nghèo đang sinh sống và một bộ phận lớn dân cư chưa có BHYT và họ vẫn đang phải tự trả viện phí theo phương thức thực chi. Hiện tại, BHYT tại Trung quốc đang phải đối mặt với rất nhiều khó khăn trong việc mở rộng diện bao phủ, tốc độ phát triển chậm, trình độ quản lí kém, lạc hậu đặc biệt là chưa có biện pháp kiểm soát kiềm chế gia tăng chi phí khám chữa bệnh, phương thức thanh toán theo chi phí dịch vụ,số đơn thuốc, các xét nghiệm và dịch vụ kỹ thuật cao, cũng như sử dụng các dịch vụ quá mức cần thiết. Tại các khu vực sử dụng phương thức thanh toán theo địn suất, vấn đề trở nên nghiêm trọng với người bệnh khi các dịch vụ được bảo
hiểm bị hạn chế nhưng lại tăng cường chỉ định các loại thuốc không được bảo hiểm để thu tiền trực tiếp từ người bệnh bảo hiểm.
Không phải ngẫu nhiên mà tốc độ leo thang chi phí của Trung quốc rất nhanh dưới cấu trúc của hệ thống chi trả chiếm ưu thế là điều trị miễn phí cho người được bảo hiểm ở thành thị và thanh toán theo phí dịch vụ. Bệnh nhân bảo hiểm cùng chi trả tùy thuộc khu vực, mặc dù mức đồng chi trả rất khiêm tốn, diện bao phủ thấp đặc biệt ở nông thôn làm cho mức độ tự chi trả rất cao. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.4.2- Mỹ
Trong lịch sử, nước Mỹ cũng đã từng thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ. Đa số người dân tham gia các trương chình bảo hiểm tư nhân được biết đến như hệ thống bồi hoàn theo từng trường hợp hay hệ thống thanh toán theo chi phí dịch vụ. Người bệnh có thể đến khám tại bất cứ một bác sĩ hay một cơ sở y tế nào, công ty bảo hiểm và người bệnh cùng chi trả chi phí điều trị. Công ty bảo hiểm bồi hoàn sau khi đã trừ đi một tỷ lệ được quy định hàng năm ví dụ như người dân được bồi hoàn 80% chi phí theo hóa đơn. Chương trình Medicare do chính phủ thực hiện nhằm đảm bảo việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người già từ 65 tuổi hoặc những người tàn tật, những người suy thận mãn tính. Medicare sửa đổi phương thức thanh toán theo chi phí dịch vụ bằng biện pháp thiết lập hệ thống chăm sóc có quản lí. Medicare bắt đầu phát triển vào 1970 và nhanh chóng lan rộng. Tuy nhiên chương trình cũng không tránh khỏi những "lỗ hổng" đối với cá dịch vụ y tế họ cung cấp khiến nhiều người dân được bảo hiểm bởi Medicare vẫn mũa bảo hiểm y