Đặc điểm Số lƣợng (n=88) Phần trăm
Liệt ½ người 38 43,2%
Khuyết sọ 16 18,2%
Di chứng chấn thương sọ não (thang điểm tiên lượng Glasgow)
Sống thực vật 5 5,7%
Tàn phế mức độ nặng 25 28,4%
Tàn phế mức độ vừa 24 27,3%
Hồi phục tốt 34 38,6%
Nhận xét: Có 43,2% bệnh nhân bị di chứng liệt ½ người; 18,2% bệnh nhân khuyết sọ. Có 5 bệnh nhân sống thực vật, chiếm 5,7%; 25 bệnh nhân tàn phế mức độ nặng, chiếm 28,4%. Tỷ lệ tàn phế mức độ vừa và hồi phục tốt lần lượt là 27,3% và 38,6%.
Biểu đồ 3.11. Đặc điểm thang điểm tiên lượng Glasgow giai đoạn 06 tháng sau CTSN
3.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.3.1. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu
Bảng 3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng
Đặc điểm Giá trị (n = 88) Nhỏ nhất Lớn nhất Đường huyết (mg/dL) 90,2 ± 13,5 73 158 Na máu (mmol/L) 140,3 ± 2,3 135 145 K máu (mmol/L) 4,0 ± 0,7 2,6 6,3 TSH (mU/mL)* 1,91 (1,22 – 3,09) 0,29 9,90 fT4 (pg/mL) 11,10 ± 2,68 6,2 19,4 ACTH (pg/mL)* 44,26 (32,91 – 64,97) 9,66 222,20 FSH (mU/mL) 6,0 (4,0 – 9,5) 1,6 99,7 LH (mU/mL)* 3,90 (2,70 – 6,80) 1,0 30,7 Testosterone (ng/mL) 3,97 ± 1,45 0,10 7,90 Estradiol (pg/mL)* 62,00 (39,75 – 213,50) 28,20 475,00 IGF1 (ng/mL) 252,1 ± 106,3 92,5 761,8
(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)
Nhận xét: Nồng độ trung bình các xét nghiệm có giá trị trong giới hạn bình thường. Đường huyết: 90,2 ± 13,5 mg/dL, natri máu 140,3 ± 2,3 mmol/L, TSH 1,91 (1,22 – 3,09) mU/mL, fT4 11,10 ± 2,68 pg/mL, ACTH 44,26 (32,91 – 64,97) pg/mL, LH 3,90 (2,70 – 6,80) mU/mL, testosterone 3,97 ± 1,45 ng/mL, estradiol 62,00 (39,75 – 213,50) pg/mL, IGF1 252,1 ± 106,3 ng/mL. Riêng nồng độ của TSH, ACTH, LH và estradiol có giá trị dao động khá nhiều.
3.3.3.2. Nghiệm pháp synacthen 250µg
Bảng 3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng
Cortisol máu (ng/mL) Trung bình ± độ lệch
chuẩn p
Cortisol máu trước tiêm ACTH 130,49 ± 61,20
0,000┼
Cortisol sau tiêm ACTH 30 phút 273,20 ± 68,33
(┼) Khác biệt có ý nghĩa thống kê
Nhận xét: Nồng độ cortisol máu trước tiêm ACTH là 130,49 ng/mL. Nồng độ cortisol 30 phút sau tiêm ACTH là 273,2 ng/mL. Nồng độ cortisol máu sau tiêm ACTH cao hơn 2 lần, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,000. Có 79 bệnh nhân được thực nghiệm pháp synacthen; 07 bệnh nhân có nồng độ cortisol máu tại thời điểm 30 phút < 200 ng/mL kết hợp với ACTH máu thấp hoặc bình thường.
Đường cong ROC thể hiện giá trị chẩn đoán suy thượng thận thứ phát của cortisol nền so với tiêu chí chính là nghiệm pháp synacthen.
Bảng 3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng
Ngƣỡng cortisol Độ nhạy Độ đặc hiệu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
≤ 93,5 ng/mL 77,2% 71,4%
Nhận xét: Điểm cắt của cortisol nền trong chẩn đoán suy thượng thận thứ phát là 93,5 ng/mL với độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 77,2% và 71,4%. Giá trị 93,5 ng/mL là điểm cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu nhất so với các điểm cắt khác. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,755.
3.3.4. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN
Bảng 3.25. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng
Suy tuyến yên Số lƣợng (n=88) Phần trăm
Suy giáp thứ phát 11/88 12,5%
Suy thượng thận thứ phát 7/86 8,1%
Suy sinh dục thứ phát 20/83 24,1%
Giảm hoc mon tăng trưởng 0/87 0 %
Nhận xét: Có 11 bệnh nhân suy giáp thứ phát, chiếm 12,5%. Có 7 bệnh nhân suy thượng thận thứ phát, chiếm 8,1%. Có 20 bệnh nhân suy sinh dục thứ phát, chiếm 24,1%. Không có bệnh nhân nào giảm hoc mon tăng trưởng.
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm bệnh nhân suy số lượng trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN
Nhận xét: Có 24 bệnh nhân suy 01 trục tuyến yên, chiếm tỷ lệ 27,3%. Có 07 bệnh nhân suy 02 trục, chiếm 8%; 31 bệnh nhân suy ≥ 01 trục, chiếm 35,2%.
Biểu đồ 3.14. Số lượng bệnh nhân suy 02 trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN
3.3.5. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN
Bảng 3.26.Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN
Suy tuyến yên giai đoạn
06 tháng sau CTSN Tuổi (năm)
Giới Glasgow giai đoạn cấp Nam Nữ < 9 điểm 9 – 12 điểm Suy giáp thứ phát Có (n = 11) 39,6 ± 16,3 10(12,7%) 1(11,1%) 9 (14,1%) 2 (8,3%) Không (n = 77) 29,8 ± 12,9 69(87,3%) 8(88,9%) 55(85,9%) 22(91,7%) P 0,056 0,894 0,720 Suy thƣợng thận thứ phát Có (n = 7) 38,8 ± 15,4 7 (9,0%) 0 5 (7,9%) 2 (8,7%) Không (n = 79) 30,4 ± 13,3 71(91,0%) 8 (100%) 58(92,1%) 21(91,3%) p 0,117 - 0,909 Suy sinh dục thứ phát Có (n = 20) 34,7 ± 16,3 20 (27%) 0 14 (23%) 6 (27,3%) Không (n = 63) 29,6 ± 12,5 54 (73%) 9 (100%) 47 (77%) 16(72,7%) p 0,151 - 0,685 Suy ≥ 01 trục tuyến yên* Có (n = 31) 35,6 ± 16,0 30(38,0%) 1(11,1%) 22(34,4%) 9 (37,5%) Không (n = 57) 28,5 ± 11,7 49(62,0%) 8(88,9%) 42(65,6%) 15(62,5%) p 0,066 0,151 0,785
(*)Tỷ lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên giai đoạn 06 tháng là 35,2%
Nhận xét: Suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não liên quan không có ý nghĩa thống kê với tuổi, giới tính và điểm Glasgow giai đoạn cấp CTSN. 07 trường hợp suy thượng thận thứ phát và 20 trường hợp suy sinh dục thứ phát đều là nam giới.
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng và di chứng CTSN
Suy tuyến yên
Hồi phục tốt (n = 34) Tàn phế mức độ vừa (n = 24) Tàn phế mức độ nặng (n = 25) Sống thực vật (n = 5) Suy giáp thứ phát 0 0 9 (36%) 2 (40%) Suy thượng thận thứ phát 0 1 (4,2%) 6 (25%) 0 Suy sinh dục thứ phát 2 (6,2%) 5 (20,8%) 11 (50%) 2 (40%) Suy ≥ 01 trục tuyến yên 2 (5,9%) 5 (20,8%) 20 (80%) 4 (80%)
Nhận xét: Suy tuyến yên gặp chủ yếu ở bệnh nhân di chứng sống thực vật và tàn phế mức độ nặng
3.3.6. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN
Bảng 3.28. Tổng hợp tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp và 06 tháng sau CTSN
Suy tuyến yên Giai đoạn cấp (n) Tử vong (n) Hồi phục (n) Mạn tính (n) Mới xuất hiện Sau 06 tháng (n) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Suy giáp thứ phát (số ca) 18 11 06 01 10 11 Suy thượng thận thứ phát
(số ca) 15 05 10 0 07 07
Suy sinh dục thứ phát
(số ca) 125 40 50 17 03 20
Giảm GH (số ca) 39 20 15 0 0 0
Nhận xét: Hầu hết các trường hợp suy tuyến yên ở giai đoạn cấp CTSN đều hồi phục vào thời điểm sau 06 tháng, một số rất ít trở nên mạn tính. Đa số
những ca suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN đều là những ca mắc mới.
Sau 06 tháng, tỷ lệ hồi phục suy giáp thứ phát; suy thượng thận thứ phát; suy sinh dục thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng lần lượt là: 85,7% (6/7); 100% (10/10); 70,4% (50/71) và 100% (15/15). Trong số 15 ca không tái khám, có 14 trường hợp suy sinh dục thứ phát, 04 trường hợp giảm hoc mon GH, không có trường hợp nào suy giáp thứ phát và suy thượng thận thứ phát trong giai đoạn cấp CTSN.
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN
Tóm lại, qua phân tích tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục của suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN và các yếu tố liên quan, kết quả cho thấy:
1. Có 88 bệnh nhân tái khám ở thời điểm 06 tháng sau CTSN, nam giới chiếm 89,8%. Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân là 31,1 ± 13,7.
2. Tỷ lệ mới mắc suy tuyến yên: 12,5% suy giáp thứ phát; 8,1% suy thượng thận thứ phát; 24,1% suy sinh dục thứ phát. Không có bệnh nhân nào giảm hoc mon tăng trưởng. Tỷ lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên là 35,2%.
3. Tỷ lệ hồi phục suy giáp thứ phát, suy thượng thận thứ phát, suy sinh dục thứ phát và giảm hoc mon tăng trưởng giai đoạn 06 tháng sau CTSN lần lượt là: 85,7%; 100%; 70,4% và 100%. Đa số những trường hợp suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN đều là những ca mắc mới.
4. Suy tuyến yên gặp chủ yếu ở bệnh nhân di chứng sống thực vật và tàn phế mức độ nặng. Suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não liên quan không có ý nghĩa thống kê với tuổi, giới tính và điểm Glasgow giai đoạn cấp CTSN.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ TỶ LỆ SUY TUYẾN YÊN Ở BỆNH
NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP 4.1.1. Đặc điểm chung
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 156 trường hợp chấn thương sọ não, 137 bệnh nhân là nam giới (chiếm tỷ lệ 87,8%). Tỷ lệ nam / nữ: 7,2. Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 34,1 ± 15,4 năm. Điểm Glasgow lúc nhập viện trung bình là 7,2 ± 2,2; điểm Marshall 4,1 ± 1,1. Có 114 bệnh nhân có Glasgow lúc vào viện < 9 điểm, chiếm tỷ lệ 73,1%; còn lại 42 bệnh nhân có điểm Glasgow 9 – 12 điểm, chiếm 26,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Marshall ≥ 3 điểm là 69,2%.
Thời điểm khảo sát chức năng tuyến yên trung bình là 4,0 ngày sau chấn thương sọ não; sớm nhất là 1 ngày, dài nhất 21 ngày. Gần 50% các trường hợp được khảo sát chức năng tuyến yên trong vòng 03 ngày sau chấn thương sọ não. Khảo sát trong vòng 01 tuần đầu chiếm đến 78,2%. Chỉ có 8 trường hợp khảo sát trong giai đoạn tuần thứ ba (14 – 21 ngày), chiếm tỷ lệ 5,1%.
Có 141 bệnh nhân chấn thương sọ não do tai nạn giao thông, chiếm đến 90,4%; tai nạn sinh hoạt (5,8%) và tai nạn lao động (3,8%). Có 74 trường hợp được mổ cấp cứu, chiếm tỷ lệ 47,4%.
Bảng 4.29. So sánh đặc điểm và tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn cấp CTSN với một số nghiên cứu Đặc điểm Tanriverdi 2006 [96] Tanriverdi 2007 [97] Agha 2004 [7] Klose 2007 [58] Cohan 2005 [39] Chúng tôi 2014 Cỡ mẫu 52 104 50 46 80 156 Tuổi 36 38,8 37 38 29 34 Glasgow 3-15 3-15 3-9 3-15 3-13 3-13 Tỷ lệ nam (%) 83% 75% 76% 72% 81% 88% Tai nạn giao thông 60% 76% 28% (51% té ngã) 72% - 90,4% Thời gian khảo sát < 24 giờ < 24 giờ 12 ngày <12ngày < 9 ngày 4 ngày Thiếu TSH 5,8% 3,8% 2% 33% - 12,2% Thiếu ACTH 9,8% 8,8% 16% 4% 53% 9,9% Thiếu FSH/LH 41,6% 40% 80% 67% - 84,5% Thiếu GH 20,4% 20% 18% - - 27,3%
Về cỡ mẫu nghiên cứu, so với các tác giả khác (bảng 4.29) thì nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhiều hơn.
Nghiên cứu chúng tôi được xem là một trong những nghiên cứu đoàn hệ có số lượng bệnh nhân lớn trên thế giới, với cỡ mẫu lên đến 156 bệnh nhân. Có một nghiên cứu đoàn hệ của tác giả Krahulik ở cộng hòa Zech năm 2010 khảo sát đến 186 đối tượng chấn thương sọ não tuy nhiên có 13 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu vì có dùng glucocorticosteroid trước đó, 01 bệnh nhân bị loại vì có thai và tác giả khảo sát luôn các bệnh nhân CTSN mức độ nhẹ, Glasgow ≥ 13 điểm, trong khi nghiên cứu chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân có điểm Glasgow < 13 [61].
Chúng tôi chọn những bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ vừa và nặng để khảo sát chức năng tuyến yên là theo khuyến cáo năm 2005 của nhóm tác giả Ghigo; tất cả bệnh nhân CTSN giai đoạn cấp mức độ vừa và nặng nên được đánh giá chức năng tuyến yên [48]. Việc tầm soát tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nhẹ giai đoạn cấp CTSN sẽ không mang lại hiệu quả kinh tế (cost/benefit) vì tỷ lệ suy tuyến yên trên các đối tượng này thấp [44],[48].
Tuổi bệnh nhân chấn thương sọ não tương tự với các nghiên cứu khác, dao động từ 29 – 39 tuổi. Nghiên cứu của tác giả Trần Quang Vinh năm 2010 về tiên lượng bệnh nhân CTSN trong 48 giờ đầu sau chấn thương bằng thang điểm Glasgow tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy tuổi bệnh nhân CTSN là 36,9 ± 15,5 tuổi [5]. Về mức độ nặng chấn thương sọ não tính theo thang điểm Glasgow của các đối tượng tham gia nghiên cứu thì nghiên cứu chúng tôi có khác biệt so với các tác giả khác: Tác giả Fatih Tanriverdi ở Thổ Nhĩ Kỳ có 02 nghiên cứu năm 2006 và 2007 chọn tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não, Glasgow 3 - 15 điểm; tác giả Agha ở Ireland năm 2004 chỉ chọn những bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nặng, Glasgow < 9 điểm; tác giả Klose ở Đức và Cohan ở Mỹ chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu có mức độ nặng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
giống nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có mức độ chấn thương sọ não mức độ vừa và nặng với Glasgow lúc nhập viện 3 - 13 điểm [7],[39],[58],[96],[97].
Về đặc điểm giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu chúng tôi là 88%, tương đồng với các nghiên cứu khác với tỷ lệ nam giới chiếm ¾ các trường hợp (dao động 72% - 83%).
Đa số nguyên nhân CTSN là do tai nạn giao thông, tỷ lệ này trong nghiên cứu chúng tôi là 90,4%; các nghiên cứu khác nguyên nhân này chiếm 2/3 trường hợp (dao động 60% – 76%); trừ nghiên cứu của tác giả Agha, tỷ lệ này là 28% (51% là do té ngã) [7]. So sánh với thế giới, tai nạn giao thông là gánh nặng cho người Việt Nam ở độ tuổi lao động, trở thành một vấn nạn về sức khoẻ cộng đồng gây thiệt hại lớn về nhân lực và tài lực.
4.1.2. Tỷ lệ suy tuyến yên và các yếu tố liên quan trong giai đoạn cấp chấn thƣơng sọ não
Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ suy giáp thứ phát, suy thượng thận thứ phát, suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN lần lượt là 12,2%; 9,9% và 84,5%. Có 39 trường hợp giảm hoc mon tăng trưởng, chiếm tỷ lệ 27,3%. Có 84 bệnh nhân suy 01 trục tuyến yên, chiếm tỷ lệ 53,8%. Có 37 bệnh nhân suy 02 trục, chiếm 23,7%. Có 13 bệnh nhân suy 03 trục, chiếm tỷ lệ 8,3%. Tỷ lệ bệnh nhân suy ≥ 01 trục tuyến yên là 85,9%.
Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi năm 2006 (bảng 4.29) trên 52 bệnh nhân chấn thương sọ não cho thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon TSH, ACTH, FSH/LH, GH trong giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là 5,8%, 9,8%, 41,6% và 20,4% [96]. Tỷ lệ suy giáp thứ phát của nghiên cứu chúng tôi cao hơn của tác giả Fatih Tanriverdi có thể các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có mức độ chấn thương sọ não nặng hơn (gồm những bệnh nhân mức độ chấn thương trung bình và nặng, Glasgow lúc vào viện < 13) trong khi nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi có 31 bệnh nhân chấn
thương mức độ nhẹ (chiếm đến 60%), 08 bệnh nhân mức độ trung bình và 13 bệnh nhân mức độ nặng.
Một nghiên cứu khác của tác giả Tanriverdi năm 2007 với cỡ mẫu lên đến 104 bệnh nhân, có 47% chấn thương mức độ nhẹ, cũng cho kết quả tương tự [97]. Tỷ lệ suy tuyến yên trong giai đoạn cấp trong hai nghiên cứu của tác giả Tanriverdi khá giống nhau mặc dù cỡ mẫu chênh lệch khá lớn là do tương đồng về tiêu chí chẩn đoán suy tuyến yên, mức độ chấn thương giống nhau với Glasgow lúc vào viện 3 – 15 điểm và thời gian khảo sát trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương.
Nghiên cứu của chúng tôi còn khác với hai nghiên cứu của tác giả trên về thời gian khảo sát chức năng tuyến yên, thời gian khảo sát trong nghiên cứu chúng tôi trung bình là 4 ngày sau chấn thương. Ngoài ra, nghiên cứu chúng tôi không chọn những bệnh nhân có mức độ chấn thương nhẹ (Glasgow > 12 điểm).
Một nghiên cứu khác của tác giả Agha năm 2004 ở Ireland khảo
sát trên 50 bệnh nhân chấn thương sọ não có mức độ chấn thương nặng (Glasgow < 9 điểm) [7]. Đây là nghiên cứu có đối tượng chấn thương tương đồng với nghiên cứu chúng tôi nhưng hơi khác về tỷ lệ suy tuyến yên, tỷ lệ thiếu hụt TSH, ACTH, FSH/LH, và GH là 2%, 16%, 80% và 18%. Có thể do khác nhau về thời gian khảo sát, tác giả Agha khảo sát bệnh nhân trung bình 12 ngày sau chấn thương, chúng tôi là 4 ngày. Ngoài ra còn khác nhau về tiêu chí chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, tác giả sử dụng nghiệm pháp glucagon để chẩn đoán thiếu hụt GH và ACTH, chúng tôi đo tĩnh cortisol trong 3 ngày liên tiếp.
Một nghiên cứu khác cũng khảo sát chức năng tuyến yên ở bệnh
nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp. Tác giả Klose năm 2007 ở Đức nghiên cứu trên 46 bệnh nhân bị chấn thương trong vòng 12 ngày, các đối