3. Đờng mật ngoài gan 1 Giải phẫu bình thờng
3.1.1. ống mật chung
trớc nhánh tĩnh mạch cửa phải và thân tĩnh mạch cửa. ống gan chung dài 3cm, ở dới hợp lu với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ. Trong cửa gan, ống gan chung và ống mật chủ nằm trớc thân tĩnh mạch cửa. Động mạch gan riêng cũng nằm trớc thân tĩnh mạch cửa nhng thờng ở phía trong ống mật chủ (H 60). Từ cửa gan, ống mật chủ cùng động mạch gan riêng và thân tĩnh mạch cửa đi xuống trong dây chằng gan tá tràng. Đầu xa của ống mật chủ chạy phía sau tá tràng rồi đi vào rãnh ở phần trên ngoài mặt sau của đầu tụy, phía trớc tĩnh mạch chủ dới. ẩng mật chủ và ống tụy thờng nối với nhau để tạo thành bóng Vater ở trong phần xuống của tá tràng. ống mật chủ dài khoảng 7,5cm.
Hình 60. Sơ đồ cửa gan: liên quan của ống mật chủ, động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa.
3.1.1. ống mật chung chung
Bởi vì trên siêu âm chỗ nối giữa ống túi mật và ống gan chung có thể không thấy ở nhiều ngời, thuật ngữ ống mật chung đợc dùng để chỉ cả ống gan chung và ống mật chủ. ống mật chung có thể đợc chia thành đoạn gần và đoạn xa. Đoạn gần hay đoạn rốn (cửa gan) nằm phía trớc thân tĩnh mạch cửa. Đoạn xa có thể chia thành phần trên tụy và phần tụy. Phần trên tụy nằm giữa cửa gan và đầu tụy. Trên lớp cắt dọc, đoạn gần nằm phía trớc nhánh tĩnh mạch cửa phải và thân tình mạch cửa (H 61A và 61B). Gần nh toàn bộ đoạn
xa chạy song song với mặt phẳng đứng dọc qua tĩnh mạch chủ dới (xem H 61A và 61B). Hầu hết mọi ngời có góc gấp ra sau giữa đoạn gần và đoạn xa (xem H 61A và 61B). Góc này đợc gọi là gối của ống mật chung (xem H 61A và 61B). ở mức đầu tụy, ống mật chung đợc nhìn thấy ở sau đầu tụy trên lớp cắt dọc và phía sau ngoài trên lớp cắt ngang (H 62A và 62B).
Hình 61A. Cắt dọc ống mật chung. Đoạn gần (P) phía trớc TMC (V). Gối (genu), đoạn xa (D) Hình 61B. Phần trên tụy (D) chạy trớc TM chủ dới Hình 62A. Cắt dọc đầu tụy (P) thấy ống mật chung (D)
ở mặt sau. A, động mạch gan riêng; IVC, TM chủ dới Hình 62B. Cắt ngang đầu tụy (P) thấy ống mật chung (D) ở sau ngoài của bờ tụy. Động mạch vị tá tràng (A) ở phía trớc của đầu tụy. I, tĩnh mạch chủ dới; G, túi mật; S, tĩnh mạch lách; AO, động mạch chủ
Động mạch gan phải xuất hiện dới dạng một cấu trúc tròn trống âm nằm giữa ống mật chung và tĩnh mạch cửa ở khoảng 85% bệnh nhân và ở tr- ớc ống mật chung trong khoảng 15% bệnh nhân (H 63A, 63B, 63C). Động mạch gan phải tạo thành một khuyết ở thành của ống mật chung.
Hình 63A, B và C. Liên quan của động mạch gan phải (mũi tên nhỏ) và ống gan chung. D, ống gan chung; V, thân tĩnh mạch cửa.
Kích thớc ống mật chung đợc báo cáo là 4 đến 8 mm. Có sự chênh lệch này chủ yếu do vị trí đo khác nhau và cũng có thể liên quan đến hô hấp. Phần xa của ống mật chung thờng lớn hơn phần gần. Một số bệnh nhâ có tăng đờng kính ống mật chung > 1cm khi hít vào sâu so với đờng kính lúc thở ra.
ở ngời trởng thành, đờng kính trung bình của ống mật chung là 4mm. Đờng kính ống mật chung < 6mm đợc coi là bình thờng, 6 tới 7mm thì nghi ngờ, > 7mm là giãn. Các số đo là đờng kính lớn nhất trong lòng của đoạn gần ống mật chung (xem H 61A) ở phía trớc và song song với thân tĩnh mạch cửa, gần với gối của ống mật chung, trên lớp cắt dọc khi bệnh nhân hít vào sâu. Lòng của ống mật chung đợc đo từ mặt trong của thành trớc đến mặt trong của thành sau.
Hình 61A. Cắt dọc ống mật chung. Đoạn gần (P) của ống mật chung ở phía trớc TMC (V). Gối (genu), đoạn xa (D) của ống mật chung
Đờng kính của ống mật chung đợc báo cáo là tăng theo tuổi, với đờng kính bình thờng lớn nhất là 10mm ở đoạn xa của ngời có tuổi (> 60 tuổi). Tuy nhiên, phần lớn các tác giả sử dụng các số đo siêu âm ở đoạn gần ống gan chung để đánh giá.
ở trẻ sơ sinh, đờng kính ống mật chung lớn hơn 2mm đợc coi là bất thờng và gợi ý tắc. Giới hạn cao của đờng kính đoạn xa ống mật chung đợc báo cáo là 2mm ở trẻ ẵm ngửa và 3mm ở trẻ dới 13 tuổi.
Có các cuộc tranh luận lớn về giãn ống mật chung không tắc sau cắt túi mật. Theo kinh nghiệm của chúng tôi (Suhas G. Parulekar), nhiều ngời không có triệu chứng sau cắt túi mật và không có bằng chứng của tắc nhng ống mật chung giãn. Sau cắt túi mật, đờng kính ống mật chung > 10mm ở các bệnh nhân không triệu chứng và > 7mm ở các bệnh nhân có triệu chứng nên đảm bảo bằng các đánh giá xa hơn.
Các bẫy
Động mạch gan
Động mạch gan riêng thờng nằm phía trớc thân tĩnh mạch cửa và phía trong ống mật chung (xem H 60). Trên lớp cắt ngang qua cửa gan, ngời ta m- ờng tợng ra hình “chuột Mickey”: tĩnh mạch cửa tạo ra đầu, động mạch gan riêng và ống mật chung tạo ra hình hai tai (H 64A và 64B). Tuy nhiên trên
lớp cắt dọc, động mạch gan riêng có thể nhầm với ống mật chung bình thờng (H 65A và 65B). Có thể phân biệt dễ dàng giữa động mạch gan và ống gan chung bằng siêu âm màu. Đờng đi của hai cấu trúc này khác nhau cũng là một cơ sở hữu ích để phân biệt. Động mạch gan riêng chạy ở phía trớc và có thể tìm gốc của nó từ động mạch thân tạng, trong khi ống mật chung chạy ở phía sau hớng tới đầu tụy.
Hình 64A. Cắt ngang cửa gan thấy mối liên quan của thân TMC (V), ống mật chung (D) và động mạch gan riêng (A). Hình “chuột Mickey”
Hình 64B. Siêu âm Doppler màu thấy dòng chảy ở trong động mạch và tĩnh mạch
Hình 65A. Cắt dọc. Động mạch gan (A) giả ống gan chung giãn ở phí trớc thân tĩnh mạch cửa Hình 65B. Cắt chếch ở bệnh nhân khác, cho thấy ống mật chung ở trớc thân tĩnh mạch cửa (V), động mạch gan riêng (A) ở trớc trong ống mật chung. P, đoạn gần ống mật chung; D, đoạn xa ống mật chung
ống mật chung ngang
Đôi khi, đầu xa ống mật chung giãn có đoạn chạy ngang tới hoặc vợt quá đờng giữa có thể bị nhầm với một cấu trúc mạch máu