2. Đờng mật trong gan 1 Giải phẫu bình thờng
2.2.Giãn đờng mật trong gan
Trớc đây, “ dấu hiệu ống song song” bao gồm hai cấu trúc ống song song trong sự phân bố của các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan đợc chẩn đoán là giãn đờng mật. Tuy nhiên, các cấu trúc ống song song chỉ đợc coi là giãn đờng mật khi các cấu trúc ống sát các nhánh tĩnh mạch cửa có đờng kính > 2mm hoặc lớn hơn 40% đờng kính tĩnh mạch cửa kề cận. Với các trờng hợp giãn đờng mật tối thiểu, cần thiết xác định nguồn gốc đờng mật của các cấu trúc giãn đó bằng siêu âm màu (H 47A và 47B). Các tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn đờng mật và để phân biệt giữa các đờng mật và tĩnh mạch cửa gồm: (1) thay đổi hình thái giải phẫu bình thờng của bộ ba khoảng cửa (H 48, H 49A và H49B), (2) thành của các đờng mật không đều do uốn khúc (H 48, H 49A), (3) hợp lu hình sao của các ống bị giãn (H 49A và H49B), và (4) tăng âm phía sau các ống mật bị giãn (H 50). Tăng âm thờng thấy phía sau các ống mật giãn, và hiếm khi thấy phía sau các nhánh tĩnh mạch cửa. Đặc điểm tin cậy nhất để phát hiện giãn đờng mật là sự thay đổi hình thái bình thờng của bộ ba khoảng cửa. Khi giãn đờng mật, hai hoặc ba cấu trúc ống có thể thấy rõ ở vị trí tĩnh mạch cửa bình thờng, quan sát rõ nhất trên các lớp cắt ngang, gần nhánh phải và trái của thân tĩnh mạch cửa, xung quanh các nhánh phân thùy trớc và sau của tĩnh mạch cửa phải và các nhánh phân thùy của tĩnh mạch cửa trái. Lớp cắt dọc ở mức nhánh cửa phải cũng giúp nhìn rõ nhiều cấu trúc ống bị giãn.
Hình 47A và 47B Siêu âm màu cắt ngang chứng minh giãn đờng mật trong gan phải (A) và trong gan trái (B)
Hình 48. Đờng mật trong gan giãn. Cắt ngang thấy ống gan trái và phải giãn (D và mũi tên) ở trớc tĩnh mạch cửa trái và phải (V). Thành đờng mật giãn có bờ không đều (mũi tên)
Hình 49. Hợp lu của đờng mật giãn. Cắt dọc gan phải (A) thấy thành đờng mật không đều, và cắt ngang gan (B)
Hình 50. Đờng mật trong gan giãn: cắt ngang gan phải thấy tăng âm phía sau các ống mật giãn (mũi tên)
Các bẫy
Động mạch gan giãn
Các động mạch gan giãn thờng gặp ở các bệnh nhân xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chúng có thể giả giãn đờng mật. Tuy nhiên các cấu trúc đó có thể phân biệt dễ dàng bằng siêu âm Doppler màu.
Tắc mật khu trú
Tắc đờng mật phân thùy có thể do u, hẹp, sỏi hoặc bệnh Caroli đòi hỏi khảo sát kỹ lỡng bộ ba khoảng cửa ở toàn bộ gan để phát hiện.
Giãn đờng mật sau mổ
Siêu âm không thể phân biệt giãn đờng mật không tắc ở một số bệnh sau nối mật ruột với giãn do tắc. Với các trờng hợp này, chụp lấp lánh đờng mật có ích để phân biệt tắc với giãn không tắc của đờng mật.
Các mảnh vụn trong đờng mật
Các ống mật bị giãn có thể không đợc nhận ra khi các cục máu, mủ, hoặc bùn trong lòng ống đồng âm với nhu mô gan bao quanh.
Khí đờng mật
ở các bệnh nhân có khí đờng mật, bóng cản do khí trong đờng mật th- ờng che khuất các đờng mật bị giãn. Khí đờng mật có thể do nối mật-ruột, rò mật-ruột biến chứng phẫu thuật, cơ Oddi thắt kém, sỏi mật bào mòn thành ống tiêu hóa, loét thủng dạ dày tá tràng vào ống mật chủ, và viêm túi mật cấp sinh khí với ống túi mật mở, viêm đờng mật do các vi khuẩn sinh hơi. Khi bệnh nhân nằm ngửa, khí thờng tụ ở các đờng mật phía trớc của gan trái. Trên siêu âm, khí đờng mật đặc trng bằng các dải tăng âm ngắn hoặc dài ở
trong các ống mật giãn (H 51A và H 51B). Các dải tăng âm có thể có bóng cản và thờng kèm theo các nhiễu ảnh dội và đuôi sao chổi (H 51A và 51B). Sự chuyển động của các bóng khí trong đờng mật có thể nhận ra khi thấy các nhiễu ảnh dội di chuyển nhanh, thờng ở các bệnh nhân nối mật ruột. Các bóng khí nhỏ trong đờng mật có thể tạo ra bóng cản rõ không có nhiễu dội và có thể giả sỏi mật hoặc vôi hóa gan (H 52).
Hình 51A (phải). Khí trong đờng mật xuất hiện dới dạng các dải hoặc vùng tăng âm, một số có bóng cản (S)
Hình 51B (trái). Nhiễu ảnh đuôi sao chổi do khí đờng mật
Hình 52. Khí trong đờng mật giả vôi hóa gan. Các bóng khí tăng âm trong đờng mật có bóng cản rõ