* Dùng thuốc và quản lý thuốc
1. Ông/bà có nhận thuốc cấp điều trị hàng tháng cho NB không? a. Đều đặn b. Thỉnh thoảng c. Không. 2. Ông/bà cho biết NB có uống thuốc đều đặn không?
a. Đều đặn b. Chỉ uống khi phát bệnh
c. Thỉnh thoảng không uống d. Thường xuyên không uống, bỏ thuốc hoặc giấu thuốc.
3. Ông/ bà cho biết cách ông/bà cho NB uống thuốc? a. Đưa thuốc cho NB tự uống
b. Đưa thuốc cho NB, bảo NB uống trước mặt mình. c. Tự người bệnh lấy thuốc và uống.
4. Ông bà cho biết ông bà có cho người bệnh uống thuốc đúng liều theo chỉ định của bác sỹ không?
a. Đúng liều b. Tự tăng liều c. Tự giảm liều
d. Không biết cho uống thuốc
5. Xử trí của gia đình khi NB gặp tác dụng phụ của thuốc
b. Mua thuốc điều trị d. Bỏ thuốc e. Khác
*Vấn đề vệ sinh
6. Ông/bà có đôn đốc, nhắc nhở NB vệ sinh cá nhân hàng ngày không? a. Có b. Không
7. Ông/bà cho biết trang phục của NB hàng ngày?
a. Sạch sẽ b. Bình thường c. Lôi thôi 8. Hỗ trợ của gia đình ông/bà trong vấn đề vệ sinh của người bệnh?
a. Hỗ trợ một phần c. Hỗ trợ hoàn toàn b. Tự NB làm lấy
* Vấn đề dinh dưỡng
9. Ông bà cho biết trung bình số bữa ăn/ngày của NB?
………. 10. Ông bà cho biết trung bình mỗi bữa NB ăn được ăn được mấy bát cơm?
………. . ……… 11 . Hỗ trợ của gia đình Ông bà trong vấn đề ăn uống của người bệnh?
a.Tự NB nấu và ăn c. Hỗ trợ hoàn toàn b.Phải có sự hỗ trợ
* Lao động và tái hòa nhập xã hội.
12. Ông bà có thường xuyên khuyến khích, nhắc nhở NB làm công việc hàng ngày? a. Có b. Không
13. Ông /bà các công việc ông bà để người bệnh tham gia làm cùng.
STT Nội dung Có Không
1 Không làm gì
2 Làm việc nhà (Nấu cơm. quét nhà.giặt quần áo…)
3 Làm việc nhẹ nhàng có thu nhập
4 Khác
14. Ông bà có cho người bệnh ăn cơm cùng gia đình không? a. Có b. Không
15. Ông bà có thường xuyên giao tiếp với người bệnh không? a.Có b. Không
* Khám chữa bệnh định kỳ.
16. Ông/bà có thường xuyên đưa người bệnh đi khám bệnh định kỳ không? a. Có (chuyển17) b. Không 17. Thời gian ông/bà đưa người bệnh đi khám bệnh định kỳ là (tháng/lần)
……….