LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG - Đánh giá kết quả điều t- 123docz.net

4.2.1. Thăm khám lâm sàng

Do đặc điểm lợi thế về giải phẫu của tụy là nằm sâu ở tầng trên ổ bụng, sát thành bụng sau, có khung sườn bảo vệ ở hai bên; dạ dày, gan ở phía trước; cột sống và khối cơ lưng bảo vệ ở phía sau nên chỉ có những va chạm

mạnh mới gây tổn thương tới tụy. Cơ chế gây chấn thương tụy được giải thích là do tụy nằm vắt ngang qua cột sống thắt lưng, khi một lực mạnh ép tới tụy ra phía sau thì cột sống đóng vai trò như một cái thớt làm đứt hoặc nghiền nát tụy [29].

Phần lớn các trường hợp chấn thương tá tụy trong mẫu nghiên cứu là nạn nhân của tai nạn giao thông hoặc những chấn thương mạnh, trực tiếp vào bụng (ngã cao, đấm vào bụng...) nên thương tổn không chỉ giới hạn ở tụy. Vì vậy, thăm khám lâm sàng là làm thế nào phát hiện được tình trạng thay đổi huyết động và những dấu hiệu bất thường khi khám bụng để có thể đưa ra hướng chẩn đoán sớm chấn thương tụy nói riêng và chấn thương bụng nói chung và đưa ra được những chỉ định điều trị kịp thời phù hợp.

4.2.2. Tình trạng mạch và huyết áp

Trong nhóm nghiên cứu do đặc điểm lựa chọn bệnh nhân nên không có trường hợp có biểu hiện của tình trạng sốc mất máu (mạch nhanh >100lần/phỳt, huyết áp tối đa <90mmHg ). Mạch nhanh >100 lần/phỳt cú 3 trường hợp (8,57%). Cần phải theo dõi chặt chẽ và có hệ thống mạch, huyết áp những trường hợp có chấn thương bụng nói chung và chấn thương tụy nói riêng để phát hiện kịp thời biến đổi về huyết động. Theo một số tác giả [56], dấu hiệu mạch nhanh khi huyết áp còn chưa dao động là dấu hiệu tương đối có giá trị để phát hiện sớm chảy máu trong ổ bụng nếu như không có dấu hiệu nhiễm khuẩn đi kèm. Tuy nhiên trong nghiên cứu, dấu hiệu mạch nhanh đơn thuần >100 1ần/phỳt chỉ gặp 3/35 trường hợp (8,57%), số còn lại 32/35 trường hợp (91,43%) huyết động hoàn toàn ổn định. Nếu các dấu hiệu này kết hợp thăm khám bụng không rõ ràng thì bỏ sót thương tổn là điều dễ gặp. Nhận xét trên của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về chẩn đoán chấn thương tụy [57], [36].

4.2.3. Dấu hiệu cơ năng và toàn thân:

Dấu hiệu đau bụng gặp ở tất cả 35 trường hợp, thường gặp đau bụng thượng vị hoặc quanh rốn sau chấn thương 25/35 (71,4%). Dấu hiệu nôn gặp 10/35 trường hợp (28,57%). Dấu hiệu ỉa lỏng chỉ gặp 3/35 trường hợp (8,57%).

Dấu hiệu sốt gặp ở 7/35 trường hợp (20%). Trong đó có 4 trường hợp phải chuyển mổ, có 1 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần (độ 3), 1 trường hợp vỡ lách độ 4, 1 trường hợp vỡ gan độ 3, 1 trường hợp chấn thương tá tràng. Những trường hợp trên đều đã điều trị ở tuyến trước.

4.2.4. Thăm khám bụng:

Các biểu hiện bất thường chính khi thăm khám bụng gặp 71,4% số trường hợp, bao gồm các dấu hiệu: cảm ứng phúc mạc (17,1%), co cứng thành bụng (2,9%), phản ứng thành bụng (51,4%)... Số còn lại tới 10/25 trường hợp (28,6%) không hoặc ít có dấu hiệu nghi ngờ chấn thương bụng, thậm chí bụng mềm xẹp hoàn toàn khi thăm khám.

Nếu căn cứ vào các dấu hiệu mạch, huyết áp, triệu chứng khám bụng... thì chỉ phát hiện đỳng cú chấn thương bụng được 71,4%. Số còn lại là một trở ngại lớn cho việc chẩn đoán, nhất là khi có chấn thương phối hợp như chấn thương ngực, chấn thương sọ não, vỡ xương chậu....

4.3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG4.3.1. Xét nghiệm huyết học: 4.3.1. Xét nghiệm huyết học:

Xét nghiệm huyết học tương ứng với mức độ mất máu trên lâm sàng trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là mất máu nhẹ 33/35 số trường hợp (94,3%), mất máu mức độ vừa có 2 trường hợp (5,7%). Theo Fleming (1999): xét nghiệm hồng cầu, hộmatocrit, hộmoglobin ít có giá trị trong chẩn đoán chấn thương bụng nói chung và chấn thương tụy nói riêng vỡ cú hiện tượng cô đặc

máu. Nhiều trường hợp có biểu hiện chảy máu trong ổ bụng, mạch và huyết áp thay đổi, thậm chí có sốc mà xét nghiệm huyết học lúc vào viện vẫn bình thường. Tuy nhiên xét nghiệm huyết học vẫn cần thiết để xác định mức độ mất máu và quyết định số luợng máu, dịch cần bồi phụ.

4.3.2. Xét nghiệm bạch cầu:

Xét nghiệm bạch cầu trong nhóm nghiên cứu cho thấy có 25 trường hợp bạch cầu >10.000/mm3 chiếm 71,42%, bạch cầu dưới 10.000/mm3 chiếm 28,58%.

Xét nghiệm bạch cầu ít có giá trị trong chẩn đoán chấn thương tụy, trừ những trường hợp đến muộn hoặc có biểu hiện viờm phỳc mạc.

4.3.3. Xét nghiệm amylase máu:

Trong nghiên cứu, amylase máu xét nghiệm được 35 trường hợp. Kết quả cho thấy 29 số trường hợp (82,9%) được làm có amylase máu cao hơn mức bình thường (bình thường amylase máu <220 U/l).

Từ lâu, đã có nhiều ý kiến cho rằng sự tăng amylase trong máu là hậu quả rối loạn chức năng của một số tạng trong ổ bụng gây ra như các bệnh làm giảm chức năng lọc của cầu thận (viêm thận mãn, macro-amylasemia), thủng tạng rỗng, viêm tụy cấp [50], [53]... Trong chấn thương bụng, amylase tăng trong máu là dấu hiệu giá trị để nghĩ tới chấn thương tá tụy. Năm 1993, Boulanger và cộng sự [40] đã công bố một nghiên cứu rất lớn trên 4316 bệnh nhân chấn thương các loại được định lượng amylase trước mổ. Tác giả nhận thấy amylase máu tăng có ý nghĩa trong những thương tổn nặng như chấn thương sọ não, chấn thương tá tụy, chấn thương tạng rỗng và những trường hợp sốc chấn thương tụt huyết áp kéo dài. Năm 1997, Takishima và cộng sự [51] nghiên cứu nồng độ amylase máu trong 73 trường hợp chấn thương tụy để xác định sự biến thiên của nó so với thời gian từ sau tai nạn cho đến khi

nhập viện. Tác giả nhận thấy có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê giữa kết quả xét nghiệm amylase máu trước và sau 3 giờ sau chấn thương. Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu có đến 29/35 trường hợp chấn thương tụy là từ tuyến dưới chuyển lên. Cho nên việc tính thời gian sau tai nạn nhằm so sánh tỷ lệ tăng amylase mỏu cú ớt ý nghĩa. Có 8 trường hợp đến sớm sau tai nạn (trước 6 giờ), thì chỉ có 1 trường hợp có tăng amylase máu.

Xét nghiệm amylase máu thấp vẫn chưa loại trừ được thương tổn tụy, cần làm nhắc lại xét nghiệm amylase máu hoặc các thăm dò khác để xác định chẩn đoán.

4.3.4. Siêu âm ổ bụng:

Siêu âm là phương pháp thăm dò được sử dụng rộng rãi trong chấn thương bụng nói chung và chấn thương tụy nói riêng [38]. Trong nghiên cứu, siêu âm làm được 35/35 trường hợp. Kết quả cho thấy: siêu âm phát hiện có thương tổn trong ổ bụng như vỡ tạng đặc (gan, lách, thận…), vỡ tạng rỗng, dịch tự do trong ổ bụng, nang giả tụy.. có 28 trường hợp đạt tới 80%. Tuy nhiên nếu phát hiện chính xác thương tổn ở tá tụy thì đạt hiệu quả thấp: 18/35 (51,42%), nhất là khó phát hiện thương tổn ở chấn thương tụy phối hợp, ổ bụng có nhiều hơi, dịch...

(ảnh)

Một số tác giả như Hoffmann (1992) [33], Golentti (1994) [25] đã công bố những kết quả nghiên cứu về sử dụng siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng. Theo các tác giả này thì độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng đạt tới 89% (Hoffmann), 93% (Golentti) nhưng đối với tụy chỉ đạt 66%. Kết quả của chúng tôi, siêu âm chẩn đoán chấn thương bụng đạt hiệu quả 80% nhưng đối với tụy chỉ đạt 51,42%.

4.3.5. Chụp cắt lớp ổ bụng:

Chụp cắt lớp ổ bụng là thăm dò hình ảnh tốt nhất trong chẩn đoán chấn thương bụng nói chung và chấn thương tụy nói riêng [20], [14].

Trong số 35 trường hợp đều có chỉ định chụp cắt lớp ổ bụng. Kết quả có tới 34/35 số trường hợp phát hiện có tổn thương tụy(97,14%).

(ảnh)

Trong chân thương tụy, việc xác định có bị đứt ống tụy chính hay không là vô cùng quan trọng.S Nếu xác định được ống tụy không đứt thì chưa cần thiết phải chỉ định mổ mà chỉ cần theo dõi diễn biến qua thăm khám lâm sàng, xét nghiệm amylase máu, siêu âm bụng và chụp cắt lớp khi cần. Trong quá trình theo dõi, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nặng lên mới cần thiết phải phẫu thuật.

Trong 35 trường hợp nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện có tổn thương ổ bụng đạt 100%, nhưng có 1 trường hợp không phát hiện được tổn thương ở tụy (chẩn đoán đúng 97,1%). Tuy nhiên chụp cắt lớp ổ bụng cho thấy được vị trí tổn thương ở tụy như đầu, eo, thõn, đuụi nhưng chưa thể xác định được liệu có đứt ống tụy chính hay không.

Có 29/35 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần (82,9%). 5 trường hợp có tổn thương phối hợp (14,28%). 1 trường hợp chỉ phát hiện có vỡ lách, điều trị bảo tồn chấn thương bụng kín chuyển mổ mới phát hiện có tổn thương tụy. Như vậy, chụp cắt lớp ổ bụng có vai trò quyết định trong việc phát hiện có tổn thương ở tụy, ngoài ra chụp cắt lớp còn phát hiện các tổn thương phối hợp với độ chính xác cao hơn so với siêu âm. Đặc biệt trong những trường hợp có kèm theo vỡ tạng đặc.

Trong số 34 trương hợp phát hiện có tổn thương ở tụy trên chụp cắt lớp ổ bụng thỡ cú chấn thương độ 1 chiếm 17/35 số trường hợp (48,57%). Độ 2 có 11 trường hợp (34,43%). Độ 3 và độ 4 có 7 trường hợp (20%). Chấn thương tụy ở các mức độ đều có thể gặp ở tất cả các vị trí đầu, thân, eo, đuôi (p=0,9).

Nghiên cứu của về hiệu quả của chụp cắt lớp trong chẩn đoán chấn thương tụy của chúng tôi cao hơn so với những nghiên cứu của các tác giả nước ngoài như Jurkovick (2004) [7]: 70%.

4.4. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY

Nguyên nhân gây chấn thương tụy chủ yếu là tai nạn giao thông 74,3% %; tai nạn sinh hoạt 17,2%%; tai nạn lao động 8,6%.

Việc chẩn đoán chấn thương tụy nếu chỉ dựa vào lâm sàng sẽ rất khó khăn, cần phải có thờm cỏc xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng, amylase máu.

Xét nghiệm amylase máu làm khi vào viện tăng 82,9%. Siêu âm phát hiện được thương tổn ở tụy là 51,42%.

Chụp cắt lớp có hiệu quả cao đạt 97,1% phát hiện có tổn thương ở tụy. Ngoài ra chụp cắt lớp còn phát hiện tổn thương phối hợp, mức độ và vị trí tổn thương. Điều này rất có ích trong việc quyết định thái độ xử trí trong từng trường hợp cụ thể.

4.5. THỜI GIAN NẰM VIỆN

Thời gian nằm viện của nhóm điều trị bảo tồn không mổ trong ngiờn cứu trung bình là 8,5±5,1 ngày. Với các nghiên cứu khác [19], [52] số ngày nằm viện trung bình là 22-24 ngày.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy như tuổi, thời gian được điều trị thực thụ sau tai nạn, tình trạng sốc khi nhập viện, vị trí thương tổn, thương tổn phối hợp, kỹ thuật điều trị.... Các yếu tố này có thể chỉ đóng vai trò đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau để tác động tới quá trình phục hồi của người bệnh. Do đặc điểm lâm sàng của nhúm nờn chúng tôi chỉ xột cỏc yờu tố tuổi, huyết động, vị trí tổn thương và mức độ tổn thương để tìm ra mối liên quan của từng yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

4.6.1. Tình trạng huyết động

Nghiên cứu quan sát giữa tình trạng huyết động và nhóm bảo tồn không mổ với nhóm phải chuyển mổ ảnh hưởng tới kết quả điều trị chúng tôi thấy có sự liên quan về trị số mạch giữa 2 nhóm ở những ngày đầu điều trị, có ý nghĩa thống kê với p2= 0,013 và p3= 0,005.

Về trị số huyết áp những ngày đầu điều trị giữa 2 nhóm chúng tôi không thấy có sự liên quan.

4.6.2. Vị trí tổn thương

Quan sát 35 trường hợp chúng tôi thấy tuy rằng vị trí dễ bị thương tổn là đầu và thân tụy nhưng không thấy có sự liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí tổn thương trong chấn thương tụy.

4.6.3. Tổn thương tụy đơn thuần và tổn thương phối hợp

Khảo sát về sự liên giữa tổn thương của tụy và các tạng lân cận trong ổ bụng với kết quả điều trị, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan với p= 0,014. Điều này có ý nghĩa là nếu có tổn thương phối hợp thì thường là nặng nề do tổn thương nhiều vị trí, bệnh diễn biến nhanh đòi hỏi phải theo dõi sát và có chỉ định kịp thời.

4.7. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHễNG MỔ CHẤNTHƯƠNG TỤY THƯƠNG TỤY

Điều trị bảo tồn không mổ từ 2005 - 2010 trong nhóm nghiên cứu chúng tôi lấy được 35 trường hợp. Trong đó có 16 trường hợp phải chuyển mổ, có 12/29 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần được điều trị khỏi không biến chứng, có 5/29 trường hợp có biến chứng (4 nang giả tụy, 1 còn dịch ổ bụng) và 12/29 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần phải chuyển mổ. Trong 6 trường hợp có tổn thương phối hợp đều phải chuyển mổ. Như vậy, kết quả điều trị tốt đạt 14/35 trường hợp (40%). Trung bình đạt 5/35 số trường hợp (14,28%). Kết quả xấu đạt 16/35 số trường hợp (45,72%).

So với các nghiên cứu của de Blaauw I và Wales PW [19], [52] tỷ lệ điều trị cho kết quả tốt là 90%. Tỷ lệ điều trị cho kết quả tốt và trung bình của nhóm nghiên cứu là thấp hơn.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp chấn thương tụy được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005- 2010, chúng tôi có một số kết luận sau:

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong chấn thương tụy được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ

- Về lâm sàng: Chấn thương tụy có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau nhưng thường gặp ở lứa tuổi lao động, nguyên nhân nhiều nhất là tai nạn giao thông. Bệnh nhân đến viện với bệnh cảnh của một chấn thương bụng kín. Để dựa vào lâm sàng để xác định chấn thương tụy là rất khó khăn. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn. Chủ yếu là đau bụng sau tai nạn. Chính vì vậy, để kiểm soát tốt chấn thương tụy phải cú cỏc xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ.

- Cận lâm sàng của chấn thương tụy chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng, chụp cộng hưởng từ. Xét nghiệm sinh hóa amylase chỉ có giá trị gợi ý đến một tổn thương trong ổ bụng trong đó có cơ quan tụy tạng.

2. Đánh giá kết quả sớm điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy

- Kết quả điều trị bảo tồn không mổ tương đối tốt với nhóm chấn thương tụy đơn thuần. Tỷ lệ khỏi ra viện mà không phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu đạt 65,5%, bao gồm cả khỏi hẳn (14) và có biến chứng nhưng không phải mở bung cấp cứu (5). So với các nghiên cứu của các tác giả khỏc thỡ tỷ lệ này còn thấp. Đây có thể là do số trường hợp đưa vào mẫu nghiên cứu cồn thấp. Nhưng đây là phương pháp điều trị nên được cân nhắc đặt ra với những

ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật. Đặc biệt trong những trường hợp có tổn thương tụy độ 1, độ 2 có huyết động ổn định.

Tóm lại, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương tụy nên được đặt ra với những tổn thương có độ 1,2. Các bệnh nhân này phải được theo dõi chặt chẽ để có thể can thiệp phẫu thuật kịp thời khi điều trị bảo tồn không mổ không có kết quả.

===========

PHẠM VĂN QUỲNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BẢO TỒN KHÔNG MỔ CHẤN THƯƠNG TỤY

TẠI BỆNH VIÊN VIỆT ĐỨC TỪ 2006- 2010

Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số :

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: