2.2.8. Đánh giá kết quả:
- Tốt: khỏi ra viện không biến chứng, các xét nghiệm trở về bình thường.
- Trung bình: Bệnh nhân có biến chứng (sốt, áp xe, nang giả tụy, viêm tụy cấp...).
- Kém: bảo tồn không mổ thất bại, tử vong.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và các phần mềm thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được.
Các biến định luợng, các biến liên tục được tŕnh bày dưới dạng các số trung bình, độ lệch chuẩn và 95% IC. Các biến định tính và thứ hạng được trình bày dưới dạng các tỷ lệ phần trăm (%).
Kiểm định sự khác biệt đối với các biến định lượng bằng Test t-Student; các biến định tính bằng Test Chi square (χ2). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0.05.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Từ 01/2005 đến 06/2010 tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đó cú chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy cho 35 trường hợp. Trong đó có 17 ca là chấn thương độ I, chấn thương độ II có 11 ca, chấn thương độ III có 5 ca, chấn thương độ IV có 2 ca. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây.
3.1.1. Tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi gặp chấn thương tụy nhiều nhất là từ 15 tới 35 tuổi, chiếm 25/35 số trường hợp (71,42%). Tuổi trung bình 26,23 ± 11,22 tuổi; thấp nhất là 7 tuổi; cao nhất là 56 tuổi.
3.1.2. Giới
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính
Chấn thương tụy gặp chủ yếu là nam giới 28 trường hợp (80%), nữ chỉ chiếm 7 trường hợp (20%).
3.1.3. Nguyên nhân tai nạn
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân tai nạn
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.4.1. Lâm sàng
• Mạch và huyết áp vào viện
Bảng 3.1: Mạch và huyết áp vào viện
Mạch (lần/phút)
Huyết áp tối đa (mmHg)
Cộng <90 90-100 >100 60-80 1(2,9%) 3(8,6%) 11(31,4%) 15 80-100 2(5,7%) 1(2,9%) 14(40%) 17 >100 0 0 3(8,6%) 3 Cộng 3(8,6%) 4(11,5%) 28(80%) 35 P=0,639;
Do đặc điểm của nhóm nghiên cứu nên chúng tôi không gặp trường hợp nào có sốc (mạch>100 lần/phỳt; huyết áp tối đa <90mmHg). Tất cả 35 trường hợp đều có huyết động bình thường.
• Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng n Tỉ lệ%
Nôn, buồn nôn 10 28,57
Sốt, nhiễm trùng 7 20
Ỉa lỏng 3 8,57
Đau vùng thượng vị 25 71,4
Dấu hiệu đau bụng gặp ở tất cả các trường hợp đau vùng thượng vị gặp ở 25/35 số trường hợp (71,4%), dấu hiệu nôn gặp 10/35 trường hợp (28,57%); sốt, nhiễm trùng gặp ở 7/35 (20%); ỉa lỏng 3 trường hợp (8,57%).
• Triệu chứng thăm khám bụng
Bảng 3.3: Triệu chứng thăm khám bụng
Bình thường 0 0 Có khối trong ổ bụng 3 8,6 Phản ứng thành bụng 18 51,4 Co cứng thành bụng 1 2,9 Cảm ứng phúc mạc 6 17,1 - Tình trạng cấp cứu bụng (cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng và phản ứng thành bụng) chiếm tới 25/35 số trường hợp (71,4%). Có khối trong ổ bụng 3/35 số trường hợp. Trong 6 trường hợp có cảm ứng phúc mạc có 2 ca vỡ gan, 1 ca vỡ thận, cả 6 trường hợp đều đã điều trị ở tuyến trước.
• So sánh triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm
Bảng 3.4: So sánh triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân P Nhóm điều trị bảo tồn Nhóm chuyển mổ Có khối trong ổ bụng 2 1 0,653 Đau vùng thượng vị 11 14 0,53 Phản ứng thành bụng 10 15 0,007* Co cứng thành bụng 1 0 0,352 Cảm ứng phúc mạc 3 3 0,817
Trong 25/35 trường hợp có phản ứng thành bụng thỡ cú 15 trường hợp phải chuyển mổ có ý nghĩa thống kê với p=0,007.
3.1.4.2. Cận lâm sàng • Xét nghiệm máu - Số lượng hồng cầu Bảng 3.5: Số lượng hồng cầu Hồng cầu(triệu/mm3) n % >3 33 94,3 2,5-3 2 5,7 <2,5 0 Cộng 35 100
Số lượng hồng cầu trung bình 4,17 ±0,78 triệu/mm3 thấp nhất 2,63 triệu/mm3 cao nhất 6,2 triệu/mm3.
- Huyết sắc tố Bảng 3.6: Huyết sắc tố Huyết sắc tố (g/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ % >10 28 80 8-10 7 20 <8 0 0 Cộng 35 100
Huyết sắc tố (Hb) trung bình 11,57±1,97g/l; Hb thấp nhất 8,2g/l, cao nhất: 15,8g/l. - Hematocrit Bảng 3.7. Hematocrit Hematocrit (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ % >35 14 40 30-35 13 37,1 <30 8 22,9 Cộng 35 100
Hematocrit trung bỡnh35±5,2%; Hematocrit thấp nhất25%, cao nhất 45%. - Số lượng bạch cầu
Bảng 3.8: Số lượng bạch cầu
Bạch cầu (ngàn/mm3) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
<10 10 28,58%
Cộng 35 100
Số lượng bạch cầu trung bình 14,7±6,6 ngàn/mm3; thấp nhất 5,69 ngàn /mm3, cao nhất 35,6 ngàn/mm3
- Sinh hoỏt mỏu (amylase)
Bảng 3.9: Amylase máu vào viện
Amylase(U/I) Số bệnh nhân %
<220 6 17,1
220-1000 24 68,6
>1000 5 14,3
Cộng 35 100
Amylase máu trung bình: 783,74±10,94U/I, trong đó cao nhất là 6195U/I, thấp nhất là 69U/I. Amylase máu tăng >220U/I có 29 trường hợp (82,9%).
• Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm
Bảng 3.10: Siêu âm vào viện
Chẩn đoán siêu âm n %
Bình thường 1 2,85
Có dịch trong ổ bụng 20 57,1
Có tổn thương tụy 18 52,9
Nang giả tụy 3 8,8
Có tổn thương phối hợp 5 14,7
Siêu âm chẩn đoán có 17 trường hợp không phát hiện tổn thương ở tụy (52,9%). Có 5 trường hợp có tổn thương phối hợp, 2 vỡ lách, 1 vỡ thận, 2 tổn thương tá tràng. Nang giả tụy có 3 trường hợp đều đã được điều trị ở tuyến trước.
- Chụp cắt lớp ổ bụng
Bảng 3.11: Chụp cắt lớp ổ bụng
Đầu tụy 11 31,4 Thân tụy 9 25,7 Eo tụy 2 5,7 Đuôi tụy 5 14,3 Đầu thân 4 11,4 Thân đuôi 3 8,6
Có 34/35 trường hợp được chụp cắt lớp ổ bụng phát hiện có tổn thương ở tụy. Ở trong nghiên cứu này gặp tổn thương chủ yếu là đầu tụy 11 trường hợp (31,4%),thân tụy 9 trường hợp (25,7%). Eo tụy và đuôi tụy ít gặp hơn. Chẩn đoán chấn thương tụy qua chụp cắt lớp ổ bụng cho độ chính xác cao.
- Tổn thương phối hợp trên chụp cắt lớp ổ bụng
Bảng 3.12: Tổn thương phối hợp trên chụp cắt lớp ổ bụng
Tổn thương n %
Tụy đơn thuần 29 82,9
Gan 1 2,9
Lách 3 8,6
Thận 1 2,9
Tá tràng 1 2,9
Trên phim chụp cắt lớp ổ bụng thấy có 29 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần (82,9%), vỡ gan 1 trường hợp, vỡ lách 3 trường hợp, vỡ thận 1 trường hợp, chấn thương tá tràng 1 trường hợp.
- Vị trí và phân độ tổn thương qua chụp cắt lớp ổ bụng
Bảng 3.13: Vị trí và phân độ tổn thương qua chụp cắt lớp ổ bụng (Theo AAST)
Phân độ CT
Vị trí tổn thương trên CT Tổng
số
Đầu Thân Eo Đuôi Đầu
thân
Thân đuôi
I 7 4 1 2 1 2 17
III 2 2 0 0 1 0 5 IV 1 1 0 0 0 0 2 n 11 10 2 5 4 3 35 Tổn thương tụy có thể gặp ở tất cả các vị trí và ở các mức độ khác nhau. (p=0,9). 3.1.4.3. Thời gian
- Thời gian điều trị của nhóm điều trị bảo tồn
Bảng 3.14: Thời gian điều trị của nhóm điều trị bảo tồn
Thời gian nằm viện
(ngày) n %
<7 10 52,6
7-15 6 31,6
>15 3 15,8
Cộng 19 100
Trung bình là 8,3±5,1 ngày. Nhỏ nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 22 ngày. Trong số 3 trường hợp có thời gian điều trị > 15 ngày có 2 trường hợp có nang giả tụy đã điều trị ở tuyến trước.
- Truyền máu, dịch, plasma trong 24 giờ đầu
Bảng 3.15: Truyền máu, dịch, plasma trong 24 giờ đầu
Khối lượng trung bình Có mổ(n) Bảo tồn(n) P
Truyền máu(dv) 2,42(12) 2,33(3) 0,9
Truyền dịch(ml) 2343,75(16) 1894,74(19) 0,029*
Plasma(ml) 150(1) 666,67(3) 0,554
Nhóm chuyển mổ có 12 trường hợp phải truyền máu, nhóm bảo tồn không mổ có 3 trường hợp. Khối lượng trung bình dịch truyền của 2 nhóm là khác biệt, có ý nghĩa thống kê với p=0,029
- Mạch và huyết áp trong quá trình điều trị
Bảng 3.16: Mạch và huyết áp trong quá trình điều trị
Mạch ngày Vào viện
Chuyển mổ 16 85,25 6,072 1,518
Mạch sau 24h Chuyển mổ 16 93,75 9,125 2,281
Nhóm bảo tồn 19 85,58 9,179 2,106
Mạch sau 48h Chuyển mổNhóm bảo tồn 199 93,3382,89 8,5738,306 2,8581,906 Huyết áp tối đa
Vào viện
Chuyển mổ 16 111,56 9,612 2,403
Nhóm bảo tồn 19 111,58 11,187 2,566
Huyết áp tối đa Sau 24h
Chuyển mổ 16 109,06 10,680 2,670
Nhóm bảo tồn 19 111,84 7,676 1,761
Huyết áp tối đa Sau 48h
Chuyển mổ 9 113,33 8,660 2,887
Nhóm bảo tồn 19 109,74 7,164 1,643
p1=0.414, p2=0.013, p3=0.005, p4= 0.996, p5= 0.378, p6=o.256 Bảng liên quan giữa phân đọ tổn thương tụy và thời gian nằm viện của nhóm bảo tồn không mổ
3.1.4.4. Kết quả điều trị
- Kết quả sớm sau điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy
Bảng 3.17: Kết quả sớm sau điều trị bảo tồn
Kết quả điều trị Tụy đơn thuần Tổn thương tụy
phối hợp Cộng
Tốt 14 0 14
Trung bình 5 0 5
Xấu 10 6 16
Cộng 29 6 35
Trong đó nhóm tổn thương tụy đơn thuần chuyển mổ 12 trường hợp, 1 trường hợp siêu âm còn dịch ổ bụng, 4 trường hợp có nang giả tụy.
Trong nhúm cú tổn thương phối hợp chuyển mổ 4 trường hợp.
Amylase làm trước khi ra viện 10 trường hợp có trung bình là 312,80±188,88, cao nhất là 727, thấp nhất là 138.
- Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí tổn thương ở tụy và kết quả điều trị
Kết quả điều trị Vị trí tổn thương tụy n P = 0,292 Đầu tụy Thân tụy Eo tụy Đuôi tụy Đầu thân Thân đuôi
Tốt 6 5 2 1 1 1 14
Trung bình 3 2 0 0 0 0 5
Xấu 2 3 0 4 3 2 16
n 11 10 2 5 4 3 35
Kết quả trên cho thấy rằng tụy tổn thương tụy gặp ở nhóm nghiên cứu chủ yếu là đầu, thân tụy nhưng không có sự liên quan giữa vị trí thương tổn ở tụy và kết quả điều trị.
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị
Kết quả điều trị Phân độ tổn thương n P = 0,388 Độ I Độ II Độ III Độ IV Tốt 8 4 1 1 14 Trung bình 3 0 2 0 5 Xấu 6 7 2 1 16 n 17 11 5 2 35
Trong nhóm nghiên cứu gặp chủ yếu là các thương tổn tuy hay gặp ở độ 1 và độ 2 nhưng không cho thấy có sự liên quan giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị.
Bảng 3.20. Liên quan giữa tổn thương tụy đơn thuần và tổn thương phối hợp với kết quả điều trị
Kết quả điều trị
Tổn thương tụy
n
P= 0,014 Đơn thuần Phối hợp
Tốt 14 0 14
Trung bình 5 0 5
Xấu 10 6 16
n 29 6 35
Kết quả trên cho thấy trong chấn thương tụy có liên quan giữa tổn thương tụy đơn thuần và tổn thương phối hợp với kết quả điều trị vơi p= 0,014.
3.1.5. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị n(%)
Tốt 14(40%)
Trung bình 5(14,3%)
Xấu 16(45,7%)
Tổng số 35
Kết quả trên cho thấy điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy cho kết quả tốt là 40%, trung bình 14,3%, xấu 45,7%.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Chấn thương tụy là tổn thương ít gặp so với chấn thương các tạng khác trong ổ bụng nhưng không phải hiếm như chúng ta tưởng. Nhiều tác giả trên thế giới đã công bố một số lượng lớn chấn thương tụy trong chấn thương bụng như: Stone (1981): từ 1950-1980 có 283 trường hợp; Feliciano (1987): từ 1969-1985 có 129 trường hợp; Cogbill (1990) từ 1983-1988 có 164 trường hợp; Trịnh Văn Tuấn (2008) từ 2000-2006 có 132 trường hợp [8], [49].
Tỷ lệ chấn thương tụy trong chấn thương bụng thay đổi tùy theo từng tác giả. Theo Pộrissat (1991) [57], Charles Frey (1993) [15] tỷ lệ này từ 3- 15%; Trịnh Văn Tuấn (2008) [8]: 3,91%.
Tuổi: lứa tuổi gặp nhiều chấn thương tụy của nhóm nghiên cứu là từ 15-44 tuổi, cao nhất là nhóm tuổi từ 15-25 (80%), trung bình là 23,21 ± 10,01 tuổi; cao nhất: 56 tuổi, thấp nhất: 7 tuổi. Như vậy chấn thương tụy gặp nhiều ở lứa tuổi lao động.
Nguyên nhân chấn thương tá tụy: Tai nạn giao thông là nguyên nhân đứng hàng đầu (743,%) gây nên chấn thương tụy, trong đó chủ yếu là tai nạn xe máy. Tai nạn sinh hoạt (ngã, đánh nhau, hoạt động thể thao...): 17,2%. Tai nạn sinh hoạt chiếm 8,6%.
4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG4.2.1. Thăm khám lâm sàng 4.2.1. Thăm khám lâm sàng
Do đặc điểm lợi thế về giải phẫu của tụy là nằm sâu ở tầng trên ổ bụng, sát thành bụng sau, có khung sườn bảo vệ ở hai bên; dạ dày, gan ở phía trước; cột sống và khối cơ lưng bảo vệ ở phía sau nên chỉ có những va chạm
mạnh mới gây tổn thương tới tụy. Cơ chế gây chấn thương tụy được giải thích là do tụy nằm vắt ngang qua cột sống thắt lưng, khi một lực mạnh ép tới tụy ra phía sau thì cột sống đóng vai trò như một cái thớt làm đứt hoặc nghiền nát tụy [29].
Phần lớn các trường hợp chấn thương tá tụy trong mẫu nghiên cứu là nạn nhân của tai nạn giao thông hoặc những chấn thương mạnh, trực tiếp vào bụng (ngã cao, đấm vào bụng...) nên thương tổn không chỉ giới hạn ở tụy. Vì vậy, thăm khám lâm sàng là làm thế nào phát hiện được tình trạng thay đổi huyết động và những dấu hiệu bất thường khi khám bụng để có thể đưa ra hướng chẩn đoán sớm chấn thương tụy nói riêng và chấn thương bụng nói chung và đưa ra được những chỉ định điều trị kịp thời phù hợp.
4.2.2. Tình trạng mạch và huyết áp
Trong nhóm nghiên cứu do đặc điểm lựa chọn bệnh nhân nên không có trường hợp có biểu hiện của tình trạng sốc mất máu (mạch nhanh >100lần/phỳt, huyết áp tối đa <90mmHg ). Mạch nhanh >100 lần/phỳt cú 3 trường hợp (8,57%). Cần phải theo dõi chặt chẽ và có hệ thống mạch, huyết áp những trường hợp có chấn thương bụng nói chung và chấn thương tụy nói riêng để phát hiện kịp thời biến đổi về huyết động. Theo một số tác giả [56], dấu hiệu mạch nhanh khi huyết áp còn chưa dao động là dấu hiệu tương đối có giá trị để phát hiện sớm chảy máu trong ổ bụng nếu như không có dấu hiệu nhiễm khuẩn đi kèm. Tuy nhiên trong nghiên cứu, dấu hiệu mạch nhanh đơn thuần >100 1ần/phỳt chỉ gặp 3/35 trường hợp (8,57%), số còn lại 32/35 trường hợp (91,43%) huyết động hoàn toàn ổn định. Nếu các dấu hiệu này kết hợp thăm khám bụng không rõ ràng thì bỏ sót thương tổn là điều dễ gặp. Nhận xét trên của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài về chẩn đoán chấn thương tụy [57], [36].
4.2.3. Dấu hiệu cơ năng và toàn thân:
Dấu hiệu đau bụng gặp ở tất cả 35 trường hợp, thường gặp đau bụng thượng vị hoặc quanh rốn sau chấn thương 25/35 (71,4%). Dấu hiệu nôn gặp 10/35 trường hợp (28,57%). Dấu hiệu ỉa lỏng chỉ gặp 3/35 trường hợp (8,57%).
Dấu hiệu sốt gặp ở 7/35 trường hợp (20%). Trong đó có 4 trường hợp phải chuyển mổ, có 1 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần (độ 3), 1 trường hợp vỡ lách độ 4, 1 trường hợp vỡ gan độ 3, 1 trường hợp chấn thương tá tràng. Những trường hợp trên đều đã điều trị ở tuyến trước.
4.2.4. Thăm khám bụng:
Các biểu hiện bất thường chính khi thăm khám bụng gặp 71,4% số trường hợp, bao gồm các dấu hiệu: cảm ứng phúc mạc (17,1%), co cứng thành bụng (2,9%), phản ứng thành bụng (51,4%)... Số còn lại tới 10/25 trường hợp (28,6%) không hoặc ít có dấu hiệu nghi ngờ chấn thương bụng, thậm chí bụng mềm xẹp hoàn toàn khi thăm khám.
Nếu căn cứ vào các dấu hiệu mạch, huyết áp, triệu chứng khám bụng... thì chỉ phát hiện đỳng cú chấn thương bụng được 71,4%. Số còn lại là một trở ngại lớn cho việc chẩn đoán, nhất là khi có chấn thương phối hợp như chấn thương ngực, chấn thương sọ não, vỡ xương chậu....
4.3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG4.3.1. Xét nghiệm huyết học: 4.3.1. Xét nghiệm huyết học:
Xét nghiệm huyết học tương ứng với mức độ mất máu trên lâm sàng