2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân chấn thương tụy được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ dựa vào chẩn đoán và phân độ chấn thương tụy theo AAST trên chụp cắt lơp ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến 12/2010.
- Những trường họp phải phẫu thuật vì chấn thương tụy do điều trị bảo tồn thất bại sau khi đã được theo dõi trên lâm sàng và xét nghiệm.
- Những trường hợp chấn thương tụy có kèm theo thương tổn tạng đặc như gan, lách, thận nhưng không phải phẫu thuật.
- Những trường hợp chấn thương tụy có kèm theo thương tổn tạng rỗng nhưng khụng gõy viờm phỳc mạc.
- Không giới hạn về tuổi và giới.
- Các trường hợp đã được mổ chấn thương bụng ở tuyến trước nhưng không phát hiện được có chấn thương tụy (sót thương tổn tụy).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không đủ tiêu chẩn nêu trên.
- Những trường hợp chấn thương tụy có kèm theo viờm phỳc mạc. - Những trường hợp chấn thương tụy nhưng mổ vì tổn thương tạng khác. - Những trường hợp vết thương tụy.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Sử dụng nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả.
2.2.1. Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Giới - Tuổi
- Nguyên nhân tai nạn: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hoặc tai nạn khác.
2.2.2. Các đặc điểm lâm sàng: bao gồm:
- Mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng sốc, tri giác. Các thông số này được lấy ngay lúc bệnh nhân vào phòng khám bệnh. Mạch và huyết áp được chia nhóm theo 3 độ mất máu trên lâm sàng.
- Thăm khám bụng để tỡm cỏc dấu hiệu bất thường như có khối, co cứng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc...
- Tỡm các tổn thương phối hợp như gãy chi, chấn thương sọ não, chấn thương ngực...
2.2.3. Các đặc điểm cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm huyết học trước mổ bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit được phân nhóm cùng với mạch và huyết áp theo 3 mức độ mất máu trên lâm sàng.
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ mất máu [55]
Các dấu hiệu Mất máunhẹ trung bìnhMất máu Mất máunặng Mạch (lần/phút) <100 100-120 >120
Huyết áp tối đa (mmHg) >100 80-100 <80 Hồng cầu (triệu/mm3) >3 2,5-3 <2,5
Hematocrit (%) >35 30-35 <30
Hb (g/100ml) >10 8-10 <8
- Số lượng hồng cầu và bạch cầu được xác định bằng phương pháp đếm trên huyết cầu kế. Số lượng hồng cầu bình thường: nam 4,2 ± 0,21 triệu/mm3, nữ 3,8 ± 0,16 triệu/mm3 (hằng số sinh học người Việt nam); số lượng bạch cầu bình thường: nam 7 ± 0,7 nghỡn/mm3; nữ 6,2 ± 0,55 nghỡn/mm3.
- Xét nghiệm sinh hoá: chủ yếu là định lượng amylase máu. Bình thường amylase máu <220 đơn vị Quốc tế/lớt (U/L).
- Các xét nghiệm hình ảnh: + Siêu âm bụng.
+ Chụp cắt lớp ổ bụng. Phân độ.
2.2.4. Khai thỏc quỏ trỡnh điều trị bảo tồn hàng ngày:
- Các dấu hiệu toàn thân (mạch, HA, nhiệt độ, thở, tiểu...). - Các dấu hiệu cơ năng (đau, chướng bụng, trung tiện... ).
- Tình trạng bụng (mềm, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc..).
- Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học. - Siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng.
- Truyền máu, plasma, dịch.
- Thuốc giảm tiết dịch tụy (sandostatin ).
2.2.5. Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy thành công:
- Bệnh nhân hết đau bụng. - Huyết động ổn định. - Hết sốt.
- Trung tiện được.
- Xét nghiệm máu, sinh hóa trở về bình thường.
- Siêu âm hình ảnh tụy bình thường, không còn dịch trong ổ bụng.
2.2.6. Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy thất bại:
- Đau tăng. - Sốt.
- Huyết động không ổn định.
- Khám bụng có dấu hiệu viờm phỳc mạc, chảy máu trong. - Xét nghiệm huyết học, sinh hóa xấu đi.
- Siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng có thay đổi (khối máu tụ to lên, đứt ống tụy...).
2.2.7. Thời gian điều trị.2.2.8. Đánh giá kết quả: 2.2.8. Đánh giá kết quả:
- Tốt: khỏi ra viện không biến chứng, các xét nghiệm trở về bình thường.
- Trung bình: Bệnh nhân có biến chứng (sốt, áp xe, nang giả tụy, viêm tụy cấp...).
- Kém: bảo tồn không mổ thất bại, tử vong.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và các phần mềm thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được.
Các biến định luợng, các biến liên tục được tŕnh bày dưới dạng các số trung bình, độ lệch chuẩn và 95% IC. Các biến định tính và thứ hạng được trình bày dưới dạng các tỷ lệ phần trăm (%).
Kiểm định sự khác biệt đối với các biến định lượng bằng Test t-Student; các biến định tính bằng Test Chi square (χ2). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0.05.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Từ 01/2005 đến 06/2010 tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đó cú chỉ định điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy cho 35 trường hợp. Trong đó có 17 ca là chấn thương độ I, chấn thương độ II có 11 ca, chấn thương độ III có 5 ca, chấn thương độ IV có 2 ca. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây.
3.1.1. Tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi gặp chấn thương tụy nhiều nhất là từ 15 tới 35 tuổi, chiếm 25/35 số trường hợp (71,42%). Tuổi trung bình 26,23 ± 11,22 tuổi; thấp nhất là 7 tuổi; cao nhất là 56 tuổi.
3.1.2. Giới
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính
Chấn thương tụy gặp chủ yếu là nam giới 28 trường hợp (80%), nữ chỉ chiếm 7 trường hợp (20%).
3.1.3. Nguyên nhân tai nạn
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân tai nạn
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.1.4.1. Lâm sàng
• Mạch và huyết áp vào viện
Bảng 3.1: Mạch và huyết áp vào viện
Mạch (lần/phút)
Huyết áp tối đa (mmHg)
Cộng <90 90-100 >100 60-80 1(2,9%) 3(8,6%) 11(31,4%) 15 80-100 2(5,7%) 1(2,9%) 14(40%) 17 >100 0 0 3(8,6%) 3 Cộng 3(8,6%) 4(11,5%) 28(80%) 35 P=0,639;
Do đặc điểm của nhóm nghiên cứu nên chúng tôi không gặp trường hợp nào có sốc (mạch>100 lần/phỳt; huyết áp tối đa <90mmHg). Tất cả 35 trường hợp đều có huyết động bình thường.
• Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng n Tỉ lệ%
Nôn, buồn nôn 10 28,57
Sốt, nhiễm trùng 7 20
Ỉa lỏng 3 8,57
Đau vùng thượng vị 25 71,4
Dấu hiệu đau bụng gặp ở tất cả các trường hợp đau vùng thượng vị gặp ở 25/35 số trường hợp (71,4%), dấu hiệu nôn gặp 10/35 trường hợp (28,57%); sốt, nhiễm trùng gặp ở 7/35 (20%); ỉa lỏng 3 trường hợp (8,57%).
• Triệu chứng thăm khám bụng
Bảng 3.3: Triệu chứng thăm khám bụng
Bình thường 0 0 Có khối trong ổ bụng 3 8,6 Phản ứng thành bụng 18 51,4 Co cứng thành bụng 1 2,9 Cảm ứng phúc mạc 6 17,1 - Tình trạng cấp cứu bụng (cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng và phản ứng thành bụng) chiếm tới 25/35 số trường hợp (71,4%). Có khối trong ổ bụng 3/35 số trường hợp. Trong 6 trường hợp có cảm ứng phúc mạc có 2 ca vỡ gan, 1 ca vỡ thận, cả 6 trường hợp đều đã điều trị ở tuyến trước.
• So sánh triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm
Bảng 3.4: So sánh triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân P Nhóm điều trị bảo tồn Nhóm chuyển mổ Có khối trong ổ bụng 2 1 0,653 Đau vùng thượng vị 11 14 0,53 Phản ứng thành bụng 10 15 0,007* Co cứng thành bụng 1 0 0,352 Cảm ứng phúc mạc 3 3 0,817
Trong 25/35 trường hợp có phản ứng thành bụng thỡ cú 15 trường hợp phải chuyển mổ có ý nghĩa thống kê với p=0,007.
3.1.4.2. Cận lâm sàng • Xét nghiệm máu - Số lượng hồng cầu Bảng 3.5: Số lượng hồng cầu Hồng cầu(triệu/mm3) n % >3 33 94,3 2,5-3 2 5,7 <2,5 0 Cộng 35 100
Số lượng hồng cầu trung bình 4,17 ±0,78 triệu/mm3 thấp nhất 2,63 triệu/mm3 cao nhất 6,2 triệu/mm3.
- Huyết sắc tố Bảng 3.6: Huyết sắc tố Huyết sắc tố (g/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ % >10 28 80 8-10 7 20 <8 0 0 Cộng 35 100
Huyết sắc tố (Hb) trung bình 11,57±1,97g/l; Hb thấp nhất 8,2g/l, cao nhất: 15,8g/l. - Hematocrit Bảng 3.7. Hematocrit Hematocrit (%) Số bệnh nhân Tỷ lệ % >35 14 40 30-35 13 37,1 <30 8 22,9 Cộng 35 100
Hematocrit trung bỡnh35±5,2%; Hematocrit thấp nhất25%, cao nhất 45%. - Số lượng bạch cầu
Bảng 3.8: Số lượng bạch cầu
Bạch cầu (ngàn/mm3) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
<10 10 28,58%
Cộng 35 100
Số lượng bạch cầu trung bình 14,7±6,6 ngàn/mm3; thấp nhất 5,69 ngàn /mm3, cao nhất 35,6 ngàn/mm3
- Sinh hoỏt mỏu (amylase)
Bảng 3.9: Amylase máu vào viện
Amylase(U/I) Số bệnh nhân %
<220 6 17,1
220-1000 24 68,6
>1000 5 14,3
Cộng 35 100
Amylase máu trung bình: 783,74±10,94U/I, trong đó cao nhất là 6195U/I, thấp nhất là 69U/I. Amylase máu tăng >220U/I có 29 trường hợp (82,9%).
• Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm
Bảng 3.10: Siêu âm vào viện
Chẩn đoán siêu âm n %
Bình thường 1 2,85
Có dịch trong ổ bụng 20 57,1
Có tổn thương tụy 18 52,9
Nang giả tụy 3 8,8
Có tổn thương phối hợp 5 14,7
Siêu âm chẩn đoán có 17 trường hợp không phát hiện tổn thương ở tụy (52,9%). Có 5 trường hợp có tổn thương phối hợp, 2 vỡ lách, 1 vỡ thận, 2 tổn thương tá tràng. Nang giả tụy có 3 trường hợp đều đã được điều trị ở tuyến trước.
- Chụp cắt lớp ổ bụng
Bảng 3.11: Chụp cắt lớp ổ bụng
Đầu tụy 11 31,4 Thân tụy 9 25,7 Eo tụy 2 5,7 Đuôi tụy 5 14,3 Đầu thân 4 11,4 Thân đuôi 3 8,6
Có 34/35 trường hợp được chụp cắt lớp ổ bụng phát hiện có tổn thương ở tụy. Ở trong nghiên cứu này gặp tổn thương chủ yếu là đầu tụy 11 trường hợp (31,4%),thân tụy 9 trường hợp (25,7%). Eo tụy và đuôi tụy ít gặp hơn. Chẩn đoán chấn thương tụy qua chụp cắt lớp ổ bụng cho độ chính xác cao.
- Tổn thương phối hợp trên chụp cắt lớp ổ bụng
Bảng 3.12: Tổn thương phối hợp trên chụp cắt lớp ổ bụng
Tổn thương n %
Tụy đơn thuần 29 82,9
Gan 1 2,9
Lách 3 8,6
Thận 1 2,9
Tá tràng 1 2,9
Trên phim chụp cắt lớp ổ bụng thấy có 29 trường hợp chấn thương tụy đơn thuần (82,9%), vỡ gan 1 trường hợp, vỡ lách 3 trường hợp, vỡ thận 1 trường hợp, chấn thương tá tràng 1 trường hợp.
- Vị trí và phân độ tổn thương qua chụp cắt lớp ổ bụng
Bảng 3.13: Vị trí và phân độ tổn thương qua chụp cắt lớp ổ bụng (Theo AAST)
Phân độ CT
Vị trí tổn thương trên CT Tổng
số
Đầu Thân Eo Đuôi Đầu
thân
Thân đuôi
I 7 4 1 2 1 2 17
III 2 2 0 0 1 0 5 IV 1 1 0 0 0 0 2 n 11 10 2 5 4 3 35 Tổn thương tụy có thể gặp ở tất cả các vị trí và ở các mức độ khác nhau. (p=0,9). 3.1.4.3. Thời gian
- Thời gian điều trị của nhóm điều trị bảo tồn
Bảng 3.14: Thời gian điều trị của nhóm điều trị bảo tồn
Thời gian nằm viện
(ngày) n %
<7 10 52,6
7-15 6 31,6
>15 3 15,8
Cộng 19 100
Trung bình là 8,3±5,1 ngày. Nhỏ nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 22 ngày. Trong số 3 trường hợp có thời gian điều trị > 15 ngày có 2 trường hợp có nang giả tụy đã điều trị ở tuyến trước.
- Truyền máu, dịch, plasma trong 24 giờ đầu
Bảng 3.15: Truyền máu, dịch, plasma trong 24 giờ đầu
Khối lượng trung bình Có mổ(n) Bảo tồn(n) P
Truyền máu(dv) 2,42(12) 2,33(3) 0,9
Truyền dịch(ml) 2343,75(16) 1894,74(19) 0,029*
Plasma(ml) 150(1) 666,67(3) 0,554
Nhóm chuyển mổ có 12 trường hợp phải truyền máu, nhóm bảo tồn không mổ có 3 trường hợp. Khối lượng trung bình dịch truyền của 2 nhóm là khác biệt, có ý nghĩa thống kê với p=0,029
- Mạch và huyết áp trong quá trình điều trị
Bảng 3.16: Mạch và huyết áp trong quá trình điều trị
Mạch ngày Vào viện
Chuyển mổ 16 85,25 6,072 1,518
Mạch sau 24h Chuyển mổ 16 93,75 9,125 2,281
Nhóm bảo tồn 19 85,58 9,179 2,106
Mạch sau 48h Chuyển mổNhóm bảo tồn 199 93,3382,89 8,5738,306 2,8581,906 Huyết áp tối đa
Vào viện
Chuyển mổ 16 111,56 9,612 2,403
Nhóm bảo tồn 19 111,58 11,187 2,566
Huyết áp tối đa Sau 24h
Chuyển mổ 16 109,06 10,680 2,670
Nhóm bảo tồn 19 111,84 7,676 1,761
Huyết áp tối đa Sau 48h
Chuyển mổ 9 113,33 8,660 2,887
Nhóm bảo tồn 19 109,74 7,164 1,643
p1=0.414, p2=0.013, p3=0.005, p4= 0.996, p5= 0.378, p6=o.256 Bảng liên quan giữa phân đọ tổn thương tụy và thời gian nằm viện của nhóm bảo tồn không mổ
3.1.4.4. Kết quả điều trị
- Kết quả sớm sau điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy
Bảng 3.17: Kết quả sớm sau điều trị bảo tồn
Kết quả điều trị Tụy đơn thuần Tổn thương tụy
phối hợp Cộng
Tốt 14 0 14
Trung bình 5 0 5
Xấu 10 6 16
Cộng 29 6 35
Trong đó nhóm tổn thương tụy đơn thuần chuyển mổ 12 trường hợp, 1 trường hợp siêu âm còn dịch ổ bụng, 4 trường hợp có nang giả tụy.
Trong nhúm cú tổn thương phối hợp chuyển mổ 4 trường hợp.
Amylase làm trước khi ra viện 10 trường hợp có trung bình là 312,80±188,88, cao nhất là 727, thấp nhất là 138.
- Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí tổn thương ở tụy và kết quả điều trị
Kết quả điều trị Vị trí tổn thương tụy n P = 0,292 Đầu tụy Thân tụy Eo tụy Đuôi tụy Đầu thân Thân đuôi
Tốt 6 5 2 1 1 1 14
Trung bình 3 2 0 0 0 0 5
Xấu 2 3 0 4 3 2 16
n 11 10 2 5 4 3 35
Kết quả trên cho thấy rằng tụy tổn thương tụy gặp ở nhóm nghiên cứu chủ yếu là đầu, thân tụy nhưng không có sự liên quan giữa vị trí thương tổn ở tụy và kết quả điều trị.
Bảng 3.19. Liên quan giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị
Kết quả điều trị Phân độ tổn thương n P = 0,388 Độ I Độ II Độ III Độ IV Tốt 8 4 1 1 14 Trung bình 3 0 2 0 5 Xấu 6 7 2 1 16 n 17 11 5 2 35
Trong nhóm nghiên cứu gặp chủ yếu là các thương tổn tuy hay gặp ở độ 1 và độ 2 nhưng không cho thấy có sự liên quan giữa mức độ tổn thương và kết quả điều trị.
Bảng 3.20. Liên quan giữa tổn thương tụy đơn thuần và tổn thương phối hợp với kết quả điều trị
Kết quả điều trị
Tổn thương tụy
n
P= 0,014 Đơn thuần Phối hợp
Tốt 14 0 14
Trung bình 5 0 5
Xấu 10 6 16
n 29 6 35
Kết quả trên cho thấy trong chấn thương tụy có liên quan giữa tổn thương tụy đơn thuần và tổn thương phối hợp với kết quả điều trị vơi p= 0,014.
3.1.5. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị n(%)
Tốt 14(40%)
Trung bình 5(14,3%)
Xấu 16(45,7%)
Tổng số 35
Kết quả trên cho thấy điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy cho kết quả tốt là 40%, trung bình 14,3%, xấu 45,7%.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Chấn thương tụy là tổn thương ít gặp so với chấn thương các tạng khác trong ổ bụng nhưng không phải hiếm như chúng ta tưởng. Nhiều tác giả trên thế giới đã công bố một số lượng lớn chấn thương tụy trong chấn thương bụng như: Stone (1981): từ 1950-1980 có 283 trường hợp; Feliciano (1987): từ 1969-1985 có 129 trường hợp; Cogbill (1990) từ 1983-1988 có 164 trường hợp; Trịnh Văn Tuấn (2008) từ 2000-2006 có 132 trường hợp [8], [49].
Tỷ lệ chấn thương tụy trong chấn thương bụng thay đổi tùy theo từng tác giả. Theo Pộrissat (1991) [57], Charles Frey (1993) [15] tỷ lệ này từ 3- 15%; Trịnh Văn Tuấn (2008) [8]: 3,91%.
Tuổi: lứa tuổi gặp nhiều chấn thương tụy của nhóm nghiên cứu là từ