1. Bệnh phong thần kinh
Thường gặp tổn thương dây thần kinh trụ, dây thần kinh tọa nhánh hông kheo ngoài, nhánh V1. Dây thần kinh dày ra và không đều. Có thể thấy teo cơ vùng bị tổn thương kèm giảm hoặc mất cảm giác đau ở các dát. Có thể có cảm giác tê rần. Nên sinh thiết da vùng bị tổn thương để xác định chẩn đoán.
2. Bệnh chất tạo keo
Bệnh viêm nút quanh động mạch. Tổn thương dây thần kinh rải rác. Chẩn đoán nhờ phát hiện kháng thể kháng nhân. Ðiều trị bằng steroid hay cyclophosphamide.
3. Bệnh lý cận ung thư
Do di căn chèn ép dây thần kinh gây đau dọc theo dây thần kinh bị tổn thương. 4. Bệnh lý thần kinh ngoại biên do chén ép
Nguyên nhân do chấn thương, viêm gân bao hoạt dịch, viêm khớp...Thường gặp là hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome). Ðiều trị bằng tiêm corticoid tại chổ hay phẫu thuật giải áp.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Hãy liệt kê các nhóm nguyên nhân gây viêm đa dây thần kinh.
2. Hãy mô tả triệu chứng lâm sàng các giai đoạn của hội chứng Guillain -Barré 3.Hãy phân biệt triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của 3 nhóm chính bệnh lý thần kinh ngoại biên.
4. Theo dõi và điều trị hội chứng Guillain –Barré
ÐAU DÂY THẦN KINH TỌA MỤC TIÊU HỌC TẬP MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.Liệt kê được nguyên nhân theo thứ tự thường gặp. 2.Mô tảđược triệu chứng lâm sàng đau dây thần kinh tọa. 3.Trình bày đựơc cách thức điều trị
Ðau dây thần kinh tọa thường gặp ở nam giới hơn nữ giới và thường ở lứa tuổi 30-50. Ðau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ chiếm 90-95% còn lại là do tổn thương dây và đám rối. Có 2 nhóm nguyên nhân chính:
1. Nguyên nhân toàn thân
Viêm dây thần kinh tọa do nhiều bệnh khác nhau như giang mai giai đoạn III, lậu, cúm, thấp tim, thương hàn, sốt rét. Nhóm này thường ít gặp.
2. Nhóm nguyên nhân tại chổ 2.1. Thoát vị đĩa đệm
Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ. Ở người trẻ đang độ tuổi lao động, thoát vị đĩa đệm thường gặp cấp tính sau các động tác gắng sức mạnh không đúng tư thế của cột sống (cúi xuống nâng vật nặng sai tư thế, cử động đột ngột của thân...) gây đau thắt lưng hông cấp tính. Ở người lớn tuổi, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân hay gặp gây đau thắt lưng hông mạn tính và tái phát. Ở người béo phì nguy cơ bị nhiều hơn. Có khi tổn thương đĩa đệm do vi chấn thương kéo dài trong cuộc sống hàng ngày như lái xe đường dài, tư thế xấu (như lệch người sang một bên hay cúi ra trước) trong thời gian dài. Lúc này chỉ một gắng sức nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm. Thoát vị thường về phía sau bên và ở đĩa đệm giữa đốt sống L4-L5 (rễ L5) hay giữa L5-S1 (rễ S1).
2.2. Thoái hóa cột sống thắt lưng cùng
Thường là mạn tính đưa đến tổn thương thoái hóa xương sống như loãng xương, nhuyễn xương, mọc gai xương, biến dạng thân đốt sống, cầu gai xương một hay nhiều đốt sống kèm phì đại dây chằng. Không chỉ thế mà còn gây thoái hóa đĩa đệm ( nhân nhầy và vòng xơ) nên dễ gây thoát vị đĩa đệm.
2.3. Trượt cột sống (spondylolisthesis)
Ðốt sống bị trượt ra phía trước hoặc sau trên một đốt sống khác, do bẩm sinh hay chấn thương. Nữ gặp nhiều hơn nam. Trượt đốt sống hay kèm với thoái hoá cột sống, tổn thương các rễ thần kinh (hay gặp L5), hẹp ống sống thắt lưng và nặng có thể có hội chứng đuôi ngựa.
2.4. Viêm đốt sống (spondylitis)
Gặp ở người có tuổi, đau thắt lưng hông có đặc điểm tăng lên khi vận động và thường không có sự tương xứng giữa lâm sàng và chụp X-quang. Tổn thương viêm đốt sống gây chèn ép các rễ thần kinh, gây hẹp ống sống thắt lưng và trong một số ít các trường hợp gây hội chứng đuôi ngựa trên lâm sàng.
2.5. Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis)
Khác với viêm đốt sống, thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng hông và mông, cứng khớp cột sống vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi, đau tăng về đêm và không đỡ đau khi nghỉ. Xét nghiệm có máu lắng tăng cao, kháng thể kháng HLA-B27, X-quang thấy các đốt sống dính với nhau mất khe khớp tạo nên hình ảnh "đốt tre" điển hình.
2.6. Chấn thương
Trực tiếp vào dây thần kinh tọa, gảy xương cột sống thắt lưng, gảy xương chậu, do tiêm trực tiếp vào dây tọa hay do tiêm thuốc thuốc dạng dầu ở mông lan tới dây thần kinh toạ, phẫu thuật áp xe mông.
2.7. Các khối u
- U nguyên phát: U màng tuỷ, u đốt sống, u thần kinh.
- U di căn: Di căn từ các ung thư biểu mô (tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, đường tiêu hoá), bệnh đa u tuỷ xương, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin).
2.8. Nhiễm trùng cột sống - Viêm cột sống do vi khuẩn
+ Do tụ cầu: Thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi và sau tiêm tĩnh mạch không vô khuẩn tốt.
+ Viêm cột sống do lao (bệnh Pott): Thường thứ phát sau lao phổi. + Áp xe ngoài màng cứng.
2.9. Các nguyên nhân khác
- Hẹp ống sống thắt lưng: Nguyên nhân do mắc phải (75%), bẩm sinh hoặc phối hợp cả hai. - Phì đại diện khớp (facet joint hypertrophy): Thường ở một bên và gây chèn ép các rễ thần kinh tương ứng.
- Viêm màng nhện dầy dính vùng thắt lưng - cùng: Viêm, xơ hoá gây dầy dính màng nhện và chèn ép các rễ thần kinh, nguyên nhân không rõ và thường thấy sau các phẫu thuật vùng thắt lưng - cùng, sau các nhiễm trùng mạn tính, chấn thương, chảy máu dưới nhện, gây tê tuỷ sống... - Bệnh Paget
II. TRIỆU CHỨNG HỌC
Khởi đầu đau dây thần kinh tọa rất khác nhau tùy nguyên nhân. Ðau xảy ra sau gắng sức thường gặp trong thoát vị đĩa đệm. Ðôi khi lúc đầu đau lưng trước sau đó mới đau theo đường đi của dây thần kinh tọa. Tuy nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng nhìn chung có những đặc điểm sau:
1. Ðau tự nhiên
Phát xuất từ thắt lưng và lan xuống dưới chân là hay gặp nhất, có khi chỉ xuống tới mông, tới đùi hay lan tận xuống tận bàn chân. Nếu tổn thương L5 thì lan từ thắt lưng xuống mông rồi mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, trước mắt cá ngoài, mu bàn chân rồi đến ngón chân cái. Còn khi tổn thương S1 thì đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, gót, lòng bàn chân bờ ngoài bàn chân đến ngón út. Ðau thường liên tục đôi khi có cơn bộc phát, nhưng cũng có thể giảm hay biến mất khi nằm...Cường độ đau rất thay đổi từ âm ỷ cho tới đau dữ dội không chịu được. Có khi đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí khi rặn đại tiểu tiện. Ðôi khi có dị cảm thay vì đau.
2. Ðau khi khám 2.1. Ðiểm đau khi ấn
- Ðau ở giữa hay bên cạnh cột sống từ đường giữa ra 2 cm ngang vùng L4, L5, S1.
- Ấn dọc theo dây thần kinh tọa qua thống điểm Valleix 3 cm từ giữa cột sống ra ngang đốït sống L5 S1, giữa lằn mông, giữa mặt sau đùi, hỏm kheo chân, điểm cổ xương mác, điểm bắp chân và điểm hỏm mắt cá ngoài.
2.2. Ðau do căng dây thần kinh
- Dấu Lasègue: Ở tư thế nằm ngữa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một nếu chưa tới 70( mà bệnh nhân kêu đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là dương tính.
Hình 3.3:Dấu Lasègue bên trái (+) < 700 bệnh nhân kêu đau mặt sau đùi
- Dấu Bonnet: Ở tư thế nằm ngữa, nâng chân và khép đùi bệnh nhân từng bên một nếu gây đau dọc theo dây thần kinh tọa là dương tính.
- Dấu Chavany: Vừa nâng vàì dạng chân ra gây đau là dương tính.
- Dấu Néri: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gối thẳng rồi gập người xuống nếu chân bên đau co lại (gập gối lại) là dương tính.
- Dấu Naffriger -Jonnes: Éïïp tĩnh mạch cổ hai bên nếu đau thốn ở thắt lưng lan xuống mặt sau chân là dương tính. Thường gặp trong thoát vị còn vào ra được.
2.3. Dấu cột sống- hông khi bệnh nhân đứng
- Cột sống bị vẹo một bên và mất đường cong sinh lý, ưỡn ra trước ở vùng thắt lưng. Thân và xương chậu nghiêng về bên đối diện với chân đau, thân hơi gập ra trước nhằm mục đích giảm đè ép rễ thần kinh tọa.
2.4. Phản xạ gân gót: Giảm hay mất trong tổn thương rễ S1.
2.5. Dấu vận động: Không đi bằng ngón được khi tổn thương S1, còn L5 thì không đi bằng gót được. Khi đi cẳng chân bên đau hơi co lại.
2.6. Rối loạn dinh dưỡng cơ:Teo cơ mác trong tổn thương L5 , còn S1 thì teo cơ bắp chân. 2.7. Rối loạn thần kinh thực vật: Có thể gặp những bất thường về phản xạ vận mạch, nhiệt độ da, phản xạ bài tiết mồ hôi, phản xạ dựng lông ở chân đau.
3. Cận lâm sàng
3.1. Chụp phim chuẩn và phim động vùng thắt lưng: Chủ yếu loại trừ nguyên nhân xương. Bệnh lý đĩa đệm gơị ý khi hẹp đĩa đệm, ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì thì đĩa đệm hở về phía sau.
3.2. Chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Xác định rõ tổn thương nhiều loại và định được vị trí thoát vị.
3.3. Chụp nhuộm rễ thần kinh: Xác định thoát vị đĩa đệm giữa và sau bên. Ngoài ra còn xác định nguyên nhân khác như u dây thần kinh, u đuôi ngựa...
3.4. Ðiện cơ đồ
Ðiện cơ đồ phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh trong đau thắt lưng hông. Tuy nhiên phương pháp ghi điện cơ đồ bằng điện cực kim thường hay được áp dụng hơn đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong định khu và tiên lượng tổn thương.
3.5. Các xét nghiệm sinh hoá - tế bào: Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu và nước tiểu... thường được ít được chỉ định trong đau thắt lưng hông cấp trừ trường hợp nghi ngờ có phối hợp với bệnh viêm nhiễm hay bệnh hệ thống.