CHẨN ĐOÁN TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TW
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh hemophilia.
1.1. Tổng quan về bệnh hemophilia.
Hemophilia là bệnh lớ gặp tỉ lệ cao nhất trong số cỏc rối loạn chảy mỏu di truyền do giảm hoặc bất thường yếu tố VIII (đối với hemophilia A) hoặc yếu tố IX (đối với hemophilia B). Bệnh gặp ở khắp nơi trờn thế giới với tỉ lệ khoảng 1: 10.000 trẻ em trai mới sinh. Tỉ lệ này khụng khỏc nhau giữa cỏc chủng tộc cũng như giữa cỏc vựng địa lớ [27], [30], [38], [40]. Ước tớnh trờn toàn thế giới cú khoảng 400.000 người bị bệnh nhưng hiện nay cũn khoảng 3/4 số này chưa được chẩn đoỏn và quản lớ [34].
Bệnh được mụ tả đầu tiờn từ thế kỉ thứ 2 trước Cụng nguyờn khi cỏc giỏo sĩ Do thỏi cắt bao qui đầu cho trẻ em nam và thấy ở một số trẻ cú chảy mỏu lõu cầm sau làm thủ thuật. Trải qua thời gian dài, bệnh dần dần được làm sỏng tỏ về biểu hiện cũng như cơ chế bệnh sinh. Đặc biệt vào thế kỉ thứ 19, khi nhiều thành viờn nam trong gia đỡnh của nữ hoàng Anh Victoria (1819 - 1901) cú biểu hiện chảy mỏu lõu cầm và chết sớm thỡ việc tỡm hiểu đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm, cơ chế bệnh sinh cũng nhưđiều trị bệnh trở thành một cuộc cỏch mạng: Từ năm 1822, Nasse đó phỏt hiện được đặc điểm di truyền của bệnh. Đến năm 1952, người ta phõn biệt được hai loại hemophilia A (do thiếu hụt yếu tố VIII) và hemophilia B (do thiếu hụt yếu tố IX). Năm 1971, hemophilia A được phõn biệt với bệnh von Willebrand. Đặc biệt năm 1984, trỡnh tự gen yếu tố VIII được giải mó. Đõy là phỏt minh cú ý nghĩa rất lớn, là nền tảng để sản xuất yếu tố VIII/IX tỏi tổ hợp cũng như phục vụ cho việc chẩn đoỏn di truyền học, chẩn đoỏn người mang gen, chẩn đoỏn trước sinh [30], [38], [40].
Hemophilia được đặc trưng bởi chảy mỏu khú cầm sau chấn thương, can thiệp, phẫu thuật hoặc chảy mỏu tự phỏt ở nhiều bộ phận của cơ thể, đặc biệt là chảy mỏu trong cơ và khớp. Ở mỗi bệnh nhõn, chảy mỏu khớp thường tỏi phỏt tại một hoặc một số vị trớ nhất định, gọi là khớp đớch. Khi khớp bị
chảy mỏu tỏi phỏt nhiều lần sẽ xuất hiện phản ứng viờm vựng cận khớp, phỏ hủy sụn khớp làm khe khớp hẹp và bị phỏ hủy. Hậu quả là đau khớp kộo dài, hạn chế vận động khớp bị bệnh. Đõy là nguyờn nhõn chớnh gõy tàn tật cho bệnh nhõn hemophilia.
Mức độ thường xuyờn và độ trầm trọng của chảy mỏu phụ thuộc vào nồng độ yếu tố VIII/IX, thử nghiệm được so với nồng độ chuẩn yếu tố VIII/IX 100% (tương đương với 1 đơn vị yếu tố VIII/IX hoạt húa/1 mililớt (đơn vị/ml)). Theo tiờu chuẩn của Hội Đụng mỏu – Tắc mạch quốc tế năm 2001, căn cứ vào nồng độ yếu tố VIII/IX của bệnh nhõn người ta chia hemophilia thành 3 mức độ:
- Mức độ nặng: Nồng độ yếu tố VIII/IX <1%, chảy mỏu tự nhiờn, khụng rừ liờn quan với chấn thương.
- Mức độ trung bỡnh: Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 1-5%, chảy mỏu tự nhiờn hoặc sau chấn thương nhẹ.
- Mức độ nhẹ: Nồng độ yếu tố VIII/IX từ 6-40%, khụng cú chảy mỏu thường xuyờn. Bệnh cú thể khụng được chẩn đoỏn trong nhiều năm, chỉ được phỏt hiện khi chảy mỏu kộo dài sau mổ, sau chấn thương, sau những động tỏc mạnh khi chơi thể thao[47], [55],[56], [59].
Thụng thường bệnh càng nặng thỡ càng được phỏt hiện sớm. Đối với mức độ nặng và trung bỡnh, bệnh nhõn thường được phỏt hiện khi biết bũ hoặc khi lẫm chẫm tập đi.
Gen sản xuất yếu tố VIII nằm tại vị trớ Xq28; gen sản xuất yếu tố IX nằm tại vị trớ Xq27.1-q27.2 trờn nhiễm sắc thể X, di truyền lặn vỡ vậy đa số người bị bệnh là nam giới, cũn phụ nữ là người mang gen bệnh. Người ta thống kờ cú khoảng 30% cỏc trường hợp bị bệnh khụng cú tiền sử gia đỡnh, nghĩa là trong gia đỡnh chỉ cú một cỏ thể duy nhất bị hemophilia và trường hợp này được gọi là đơn phỏt. Một trường hợp đơn phỏt cú thể là kết quả của sự truyền gen hemophilia từ cỏc phụ nữ khụng cú triệu chứng qua cỏc đời mà chưa được phỏt hiện; hoặc từ một đột biến mới ở người mẹ và người mẹ là
người mang gen; hoặc là một đột biến mới từ chớnh bệnh nhõn hemophilia (novo mutation)[38],[47],[52],[56].
Gen mó hoỏ việc tổng hợp yếu tố VIII cú kớch thước rất lớn, khoảng 186 kb với 9 kb exons bao gồm 6 domain (A1A2B, A3C1C2) mà vai trũ của chỳng được hiểu biết khỏ rừ, ngoại trừ domain B khụng cú chức năng trong quỏ trỡnh hoạt hoỏ đụng mỏu. Độ lớn và cấu trỳc của gen gõy ra khú khăn trong việc xỏc định một cỏch chớnh xỏc đột biến của gen gõy hemophilia. Tuy nhiờn gen yếu tố VIII cũng đó được xỏc định, một số đột biến đặc biệt cũng đó được mụ tả. Hemophilia cú thể là hậu quả của đột biến điểm, mất một phần hoặc tất cả gen, chuyển đoạn hoặc đột biến ở bộ ba khởi đầu hoặc kết thỳc. Tổn thương di truyền đúng vai trũ quan trọng trong việc hỡnh thành khỏng thể khỏng VIII. Những bệnh nhõn hemophilia bị mất đoạn lớn nhiễm sắc thể, đột biến bộ ba kết thỳc và tỏi tổ hợp giữa cỏc nhiễm sắc thể, đảo đoạn intron 22 thường hay xuất hiện khỏng VIII hơn những bệnh nhõn mất đoạn nhỏ nhiễm sắc thể và đột biến hỗn hợp.
Hemophilia cú thể gặp ở phụ nữ nhưng rất hiếm, thường là con gỏi của bố bị bệnh và mẹ mang gen. Bệnh cũng cú thể xảy ra ở phụ nữ bất thường nhiễm sắc thể X như trong hội chứng Turner.
Theo qui luật di truyền của Men-đen, nếu bố bị bệnh lấy mẹ bỡnh thường thỡ tất cả con trai của họ là người bỡnh thường, cũn tất cả con gỏi sẽ là người mang gen bệnh.
Mẹ bình th−ờng Bố bị bệnh XX XhY XXh Con gái mang gen XXh Con gái mang gen XY Con trai bình th−ờng XY Con trai bình th−ờng