khuẩn ở bệnh nhõn luput, so sỏnh với CRP 3.4.1. Độ nhạy và ủộ ủặc hiệu của procalcitonin 3.4.1.1. Với giỏ trị ngưỡng PCT là 0.5 ng/ml Bảng 3.11. Độ nhạy và ủộ ủặc hiệu của PCT với giỏ trị ngưỡng 0.5 ng/ml. PCT (ng/ml)
Nhiễm khuẩn Khụng nhiễm khuẩn
N
≤ 0.5 2 29 31
> 0.5 5 0 5
N 7 29 36
Nhận xột: với giỏ trị ngưỡng PCT 0.5 ng/ml ủộ nhạy cho chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn là 71,43% và ủộ ủặc hiệu 100%
3.4.1.2. Với giỏ trị ngưỡng PCT là 0.2 ng/ml
Bảng 3.12. Độ nhạy và ủộ ủặc hiệu của PCT với giỏ trị ngưỡng 0.2 ng/ml.
PCT (ng/ml)
Nhiễm khuẩn Khụng nhiễm khuẩn
N
< 0.2 0 27 27
≥ 0.2 7 2 9
N 7 29 36
Nhận xột: với giỏ trị ngưỡng PCT 0.5 ng/ml ủộ nhạy cho chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn là 100% và ủộủặc hiệu 93.1%.
3.4.2. Độ nhạy và ủộ ủặc hiệu của CRP với giỏ trị ngưỡng là 0.5 mg/dl Bảng 3.13. Độ nhạy và ủộ ủặc hiệu của CRP với giỏ trị ngưỡng 0.5 mg/dl Bảng 3.13. Độ nhạy và ủộ ủặc hiệu của CRP với giỏ trị ngưỡng 0.5 mg/dl CRP (mg/dl) Nhiễm khuẩn Khụng N.khuẩn N ≤ 0.5 3 15 18 > 0.5 4 14 18 N 7 29 36
Nhận xột: ủộ nhaỵ cho chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn của CRP với ngưỡng 0.5 mg/dl là 57,14 % và ủộủặc hiệu là 51,72 %
Chương IV
BÀN LUẬN
Bệnh luput ban ủỏ hệ thống cú hai giai ủoạn ổn ủịnh và tiến triển. Nhiễm khuẩn cú thể xảy ra trong giai ủoạn tiến triển và cũng cú thể là nguyờn nhõn gõy nờn ủợt cấp của bệnh. Chẩn ủoỏn phõn biệt giữa nhiễm khuẩn và
ủợt cấp của bệnh thường dựa vào dấu hiệu lõm sàng, xột nghiệm CRP, mỏu lắng và cấy mỏu, cấy dịch nhưng thực tế nhiều khi rất khú khăn. Do ủú cần tỡm kiếm thật kỹ nhiễm khuẩn ủặc biệt khi cú sốt, cú những triệu chứng mới hay cú thay ủổi tỡnh trạng toàn thõn. Việc chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn cần cỏc bằng chứng nuụi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm lấy từ vết thương, ổ nhiễm khuẩn hay mỏụ Tuy nhiờn phương phỏp này thường cho kết quả chậm, ủộ
nhạy khụng cao nờn nhiều nghiờn cứu biomarker ủược ủẩy mạnh trong những năm gần ủõy như endotoxin, procalcitonin, TREM-1 (Triggering receptor expressed on myeloid cell) ủó giỳp ớch rất nhiều cho cỏc nhà lõm sàng trong chẩn ủoỏn và ủiều trị nhiễm khuẩn.
PCT- procalcitonin ủược tỡm ra như một marker ủặc hiệu cho nhiễm khuẩn tỏ ra rất cú ớch trong chẩn ủoỏn phõn biệt giữa nhiễm vi khuẩn – virus. Ngoài ra procalcitonin cũn giỳp theo dừi tiến triển và tiờn lượng của nhiều bệnh. Chớnh vỡ những lý do ủú mà procalcitonin ngày càng ủược nghiờn cứu nhiều hơn cả về cấu trỳc, chức năng của nú trong ủiều kiện sinh lý bỡnh thường và trong nhiễm khuẩn cũng như nhiều bệnh khỏc. JenS-Ulrik Jensen và cộng sự khi nghiờn cứu trờn 1000 bệnh nhõn tại khoa ủiều trị tớch cực thấy rằng procalcitonin tăng rất sớm và trong thời gian ngắn sau phẫu thuật (6-24 giờ). Nếu sau 24 giờ procalcitonin vẫn cũn tăng cần ủặt ra vấn ủề nhiễm khuẩn ở những bệnh nhõn này [70].
Trong bệnh tự miễn procalcitonin ủặc biệt cú giỏ trị vỡ ở giai ủoạn cấp bệnh tự miễn cỏc marker viờm khỏc như cụng thức bạch cầu, tốc ủộ mỏu lắng, CRP thường bị biến ủộng tăng cao [13],[16],[23],[36],[39],[51],[52]. Trong khi ủú procalcitonin khụng bị tỏc ủộng biến ủổi thường dưới 0,5ng/ml. Nghiờn cứu của D-Y Cher và cộng sự ở 38 bệnh nhõn mắc bệnh Still cú biểu hiện sốt cao, tăng rất cao bạch cầu ủa nhõn trung tớnh và CRP, thấy rằng với hàm lượng procalcitonin dưới 0,5ng/ml khụng bệnh nhõn nào ủược chẩn ủoỏn nhiễm vi khuẩn và khụng cần sử dụng khỏng sinh trong ủiều trị [34]. Việc xỏc ủịnh hàm lượng procalcitonin và ý nghĩa của nú trong bệnh luput ban ủỏ
hệ thống cũng nhận ủược sự quan tõm của nhiều nhà khoa học.
4.1. Đặc ủiểm nhúm nghiờn cứu
4.1.1. Đặc ủiểm về tuổi
Kết quả bảng 3.1 cho thấy trong 36 bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống cú ủộ tuổi trung bỡnh 42.60±16.9, khụng cú bệnh nhõn cú ủộ tuổi dưới 16 hoặc trờn 65 tuổị Bệnh gặp nhiều nhất ở ủộ tuổi 16-35 với tỷ lệ 56%. Lý do
ủõy là thời kỳ hoạt ủộng mạnh của cỏc tuyến nội tiết ở người phụ nữ trong ủộ
tuổi sinh ủẻ do cú sự tăng tiết eustrogen và prolactin. Hai hormone này ủược cho là cú vai trũ nhất ủịnh trong bệnh luput ban ủỏ hệ thống. Kết quả này tương ủồng với nghiờn cứu của Đỗ Khỏng Chiến (1988): 74%; Phạm Huy Thụng (2004): 65% [5],[23]. Hơn nữa trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp bệnh nhõn trờn 65 tuổi, cú thể ủiều này phần nào núi lờn tớnh chất cũng như
tiờn lượng bệnh luput ban ủỏ hệ thống.
4.1.2. Đặc ủiểm về giớị
Theo nghiờn cứu của nhiều tỏc giả bệnh luput ban ủỏ hệ thống chủ yếu gặp ở nữ, tỷ lệ bệnh nhõn luput là nữ ở cỏc nghiờn cứu lần lượt là: Đỗ Khỏng Chiến (1988): 94% ; Phạm Huy Thụng (2004): 95,2%; Cooper và cộng sự:
90% [5],[23]. Gần ủõy cỏc nhà khoa học ủó tỡm ra gen IRAK1 trờn nhiễm sắc thể X gõy bệnh luput. Điều ủú càng làm sỏng tỏ sự khỏc biệt rừ ràng về giới của bệnh. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn luput nữ là 35 trường hợp chiếm tỷ lệ 97%. Cú 1 bệnh nhõn nam giới chiếm tỷ lệ 3 %. Kết quả thu
ủược cho thấy tỷ lệ về giới trong nghiờn cứu tương ủương với kết quả nghiờn cứu trước ủõy của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước.
4.1.3. Đặc ủiểm về thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh trung bỡnh trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là 31.03 ± 35.03 thỏng (từ dưới 6 thỏng tới 560 thỏng). Thời gian mắc bệnh dao
ủộng lớn. Cú những bệnh nhõn ủến viện vào giai ủoạn sớm của bệnh nhưng cũng cú những bệnh nhõn ở giai ủoạn muộn. Điều này phự hợp với tớnh chất bệnh: diễn biến mạn tớnh, biểu hiện từng ủợt cấp tớnh và nặng dần theo thời gian. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của nhiều tỏc giả
[5],[23],[26],[29]. Tuỳ theo mục ủớch nghiờn cứu của mỡnh cỏc tỏc giả lựa chọn nhúm bệnh nhõn cú thời gian mắc bệnh sớm hoặc muộn hoặc cú thể
theo dừi diễn biến của bệnh trong nhiều năm.
4.1.4. Biểu hiện lõm sàng và cận lõm sàng
Nghiờn cứu ở 36 bệnh nhõn luput, bảng 3.3 cho thấy trong số 11 tiờu chuẩn chẩn ủoỏn bệnh luput thỡ triệu chứng hay gặp là: viờm khớp (85%); nổi ban cỏnh bướm (47%). Viờm khớp ở bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống cú thể
với triệu chứng ủau một hoặc nhiều khớp, khụng biến dạng hoặc biến dạng khớp, ủụi khi rất khú trong chẩn ủoỏn phõn biệt. Đau khớp là triệu chứng thường gặp ở cả giai ủoạn khởi phỏt và trong ủợt tiến triển của bệnh. Ngoài ra bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống cũn cú thể ủau cơ, ủứt gõn, hoại tử xương vụ khuẩn. Ban cỏnh bướm cũng là biểu hiện hay gặp trờn lõm sàng, trong nghiờn cứu chỳng tụi 16 trường hợp cú biểu hiện ban cỏnh bướm chiếm tỷ lệ
theo dừi, ủiều trị cú 33 bệnh nhõn cú biểu hiện viờm khớp chiếm tỷ lệ 78.6%, 29 bệnh nhõn cú ban ủỏ ở mỏ chiếm tỷ lệ 69%. Swakk và cộng sự nghiờn cứu 187 bệnh nhõn luput cú 76% bệnh nhõn trong ủợt cấp biểu hiện viờm khớp, 47% bệnh nhõn cú ban ủỏ [23],[65]. Như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc nghiờn cứu khỏc cho thấy ủau khớp và nổi ban cỏnh bướm là hai triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhõn ủến khỏm bệnh tại cỏc cơ sở y tế. Người bệnh thường sưng ủau cỏc khớp nhỏ và vừa, ủỏp ứng tốt với nhúm thuốc glucocorticoid. Loột miệng họng cũng là triệu chứng hay gặp (38%). Cỏc biểu hiện dịch ủa màng, rối loạn chức năng thận ớt gặp hơn tuy nhiờn ủú là yếu tố quan trọng trong tiờn lượng bệnh luput. Biểu hiện rối loạn thần kinh hiếm gặp, trong 36 bệnh nhõn luput chỳng tụi thấy cú một trường hợp cú biểu hiện này chiếm tỷ lệ 3%.
Về phương diện cận lõm sàng, bảng 3.3 cho thấy biểu hiện thiếu mỏu gặp với tỷ lệ 65%, bạch cầu dưới 4G/l: 38%, tiểu cầu dưới 100G/l: 15%, ANA dương tớnh: 79%, Ds-DNA dương tớnh: 44%. Cỏc kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước [5],[23],[65].
4.1.5. Triệu chứng sốt
Trong 36 bệnh nhõn luput cú 16 trường hợp biểu hiện sốt, chiếm tỷ lệ
45% (bảng 3.4). Kết quả này phự hợp nghiờn cứu của Phạm Huy Thụng (2004) với tỷ lệ 42.8%. Sốt là triệu chứng khụng ủặc hiệu và thường là nguyờn nhõn khiến bệnh nhõn tới khỏm. Mặc dự chiếm tỷ lệ khỏ cao sốt là biểu hiện ủầu tiờn ở bệnh nhõn luput nhưng vỡ khụng ủặc hiệu nờn khụng phải là tiờu chuẩn cho chẩn ủoỏn. Khi sốt xuất hiện ủồng thời cựng cỏc biểu hiện khỏc như ban ủỏ cỏnh bướm, dịch màng tim, màng phổi hoặc biểu hiện thận thỡ ủiều ủú rất cú ý nghĩa cho chẩn ủoỏn sớm bệnh.
Bệnh nhõn luput cú sốt thường do hai nguyờn nhõn: ủợt tiến triển của bệnh hoặc nhiễm khuẩn. Ngoài ra cũn cú thể do cỏc nguyờn nhõn khỏc như
huyết khối tĩnh mạch sõu, tắc mạch phổi, phản ứng thuốc. Việc chẩn ủoỏn phõn biệt sốt ủơn thuần là biểu hiện bệnh hay là triệu chứng của nhiễm khuẩn
ủụi khi rất khú khăn, cần kết hợp giữa triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng
ủể cú quyết ủịnh ủỳng trong ủiều trị [5],[45],[68].
4.1.6. Tỡnh trạng nhiễm khuẩn
Biến chứng nhiễm khuẩn là một trong những nguyờn nhõn hàng ủầu gõy tử vong ở bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống. Những nhiễm khuẩn hay gặp trong bệnh luput ủược xếp theo thứ tự: nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn khớp và chỉnh hỡnh khớp giả, cuối cựng là nhiễm khuẩn thần kinh, màng nóọ Cỏc loại vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhõn luput là cỏc loại vi khuẩn làm mủ, vi khuẩn cơ hội (lao, Salmonella sp khụng phải thương hàn ủụi khi cả Listeria - thường gặp ở bệnh nhõn ủiều trị
liều cao corticoid), cỏc loại virus, nấm và kớ sinh trựng [4].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi với 36 bệnh nhõn luput cú 7 bệnh nhõn
ủược chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn (hỡnh 3.4) chiếm tỷ lệ 19% (3 bệnh nhõn viờm phổi, 2 nhiễm khuẩn tiết niệu, 1 apxe cơ và 1 viờm mủ ngún tay). Bệnh nhõn luput cú rối loạn miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, trong ủiều trị việc sử
dụng thường xuyờn corticoid và thuốc ức chế miễn dịch nờn nguy cơ nhiễm khuẩn rất caọ Nhúm chứng cú 18 bệnh nhõn nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 53%.
Việc chẩn ủoỏn phõn biệt giữa nhiễm khuẩn và ủợt cấp của luput thường ủược ủặt ra trong thực tế lõm sàng hàng ngàỵ Cỏc nhiễm khuẩn thường ủược coi như cú khả năng gõy nờn cỏc ủợt cấp của luput và là một trong những nguyờn nhõn hàng ủầu của tử vong trong bệnh luput. Tỷ lệ tử
vong do nhiễm khuẩn của luput khụng thay ủổi theo thời gian: 40% trước khi cú khỏng sinh và 30-50% trong những năm gần ủõy và khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc nước mặc dự cú khoảng cỏch về trỡnh ủộ y tế [4].
Nghiờn cứu về nhiễm khuẩn ở bệnh nhõn luput cũn rất hạn chế và cú kết quả khỏc nhau giữa cỏc tỏc giả. KC Shin và cộng sự (1999) khi nghiờn cứu biểu hiện sốt ở 19 bệnh nhõn luput thấy cú 9 bệnh nhõn cú nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 47% [64]; Yimi F. Medina (2003) nghiờn cứu 53 bệnh nhõn luput thấy cú 3 bệnh nhõn nhiễm vi khuẩn chiếm tỷ lệ 2% [39], kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi là 19%. Sự khỏc nhau này cú thể giải thớch do việc nhập viện
ủiều trị của bệnh nhõn trong từng nghiờn cứu khụng giống nhau về giai ủoạn
bệnh và cỏc triệu chứng kốm theọ
4.1.7. Giai ủoạn bệnh luput
Nghiờn cứu với 36 bệnh nhõn luput của chỳng tụi cú 27 bệnh nhõn trong ủợt tiến triển chiếm tỷ lệ 75% cú ủiểm SLEDAI trung bỡnh 13.36 ± 2.00 và 9 bệnh nhõn khụng tiến triển với ủiểm SLEDAI trung bỡnh 8.33 ± 1.32 (bảng 3.5). Trong 9 bệnh nhõn khụng tiến triển cú 7 trường hợp mới
ủược chẩn ủoỏn bệnh lần ủầụ Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương ủương nghiờn cứu của Phạm Huy Thụng (2004) với 33/44 bệnh nhõn ủiểm SLEDAI > 10 [23].
Cú nhiều cỏch ủỏnh giỏ giai ủoạn tiến triển bệnh nhưng ủỏnh giỏ theo thang ủiểm SLEDAI và BILAG ủược ưu tiờn sử dụng nhiều nhất trong thực hành lõm sàng. Bệnh nhõn thường vào viện khỏm và ủiều trị vỡ ủợt tiến triển bệnh với cỏc triệu chứng hay gặp như sốt, ủau khớp, tràn dịch ủa màng….và phải tăng liều corticoid trong ủiều trị. Nếu sốt vừa là biểu hiện bệnh vừa là dấu hiệu của nhiễm vi khuẩn sẽ làm nặng thờm tỡnh trạng bệnh vốn ủó rất nặng. Với bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống, một nhiễm khuẩn dự nhẹ cũng làm xấu ủi tiờn lượng bệnh vỡ vậy việc chẩn ủoỏn và ủiều trị sớm nhiễm khuẩn cú ý nghĩa quan trọng với bệnh nhõn luput, ủặc biệt là những trường hợp sốt khụng cải thiện mặc dự ủó ủiều trị corticoid theo ủỳng phỏc ủồ [4].
4.2. Hàm lượng PCT ở bệnh nhõn luput
4.2.1. Hàm lượng PCT trong nhúm nghiờn cứu
Cỏc nghiờn cứu trước ủõy ủó chỉ ra rằng: bỡnh thường PCT cú trong mỏu với nồng ủộ rất thấp (< 0.1 ng/ml), cú thể tăng nhẹ trong bệnh tự miễn và nhiễm virus. Khi hàm lượng PCT > 0.5 ng/ml cú giỏ trị gợi ý cho nhiễm vi khuẩn. Ở nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm bệnh nhõn luput với 27 bệnh nhõn cú hàm lượng PCT <0.2 ng/ml chiếm 75%; 4 bệnh nhõn cú hàm lượng PCT từ 0.2 - 0.5 ng/ml chiếm 11%; 5 bệnh nhõn cú hàm lượng PCT >0.5 ng/ml chiếm 14%, hàm lượng PCT trung bỡnh là 0.2156 ± 0.3462, thấp hơn nhúm chứng (1.3391±0.3351).
Sự khỏc biệt về PCT trong nghiờn cứu giữa nhúm bệnh nhõn luput và nhúm chứng khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0.01 (bảng 3.6). Kết quả
nghiờn cứu này phần nào phản ỏnh tớnh khỏch quan và ủộc lập của PCT với tỡnh trạng nhiễm khuẩn của 2 nhúm nghiờn cứụ Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả ủồng thời cũng chỉ ra rằng xột nghiệm PCT cú giỏ trị ở bệnh nhõn luput núi riờng và bệnh tự miễn núi chung [25],[27],[35],[50].
4.2.2. Hàm lượng PCT với triệu chứng sốt
Kết quả bảng 3.7 cho thấy sự khỏc biệt giữa procalcitonin và triệu chứng sốt ở nhúm bệnh nhõn luput khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05) nhưng lại cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ở bệnh nhõn nhúm chứng (p < 0.01). 5 bệnh nhõn nhúm luput cú hàm lượng PCT > 0.5 ng/ml ủều cú biểu hiện sốt và 10 trong 11 bệnh nhõn nhúm chứng cú biểu hiện nàỵ Điều ủú chứng tỏ hàm lượng procacitonin cao thường gặp ở bệnh nhõn sốt. Trong nước chỳng tụi mới chỉ tỡm thấy nghiờn cứu của Bựi Bỉnh Bảo Sơn (2007) khi nghiờn cứu hàm lượng procalcitonin mỏu ở bệnh nhõn viờm phổi từ 2
thỏng ủến 5 tuổi thấy cú sự gia tăng về nhiệt ủộ và procalcitonin [17]. Tuy nhiờn những nghiờn cứu về sự liờn quan giữa procalcitonin và triệu chứng sốt cũn rất hạn chế.
4.2.3. Hàm lượng PCT với tỡnh trạng nhiễm khuẩn
Hỡnh 3.5, 3.6 cho thấy khi PCT < 0.2 ng/ml khụng cú biểu hiện nhiễm khuẩn ở cả nhúm bệnh nhõn luput và nhúm chứng. Cú 1 bệnh nhõn luput biểu hiện mủ ủầu ngún V bàn chõn trỏi với PCT = 0.228 và 1 bệnh nhõn nhiễm khuẩn tiết niệu cú PCT = 0.42ng/ml. Với PCT 0.2 – 0.5 ng/ml nhúm chứng cú 6 trường hợp cú nhiễm khuẩn và 1 khụng nhiễm khuẩn. Tất cả cỏc trường hợp PCT >0.5 ng/ml ở cả hai nhúm bệnh nhõn ủều cú biểu hiện và bằng chứng nhiễm khuẩn trong ủú nhúm luput cú 1 bệnh nhõn apxe cơ, 3 bệnh nhõn viờm phổi và 1 nhiễm khuẩn tiết niệụ Sự khỏc biệt giữa tỡnh trạng nhiễm khuẩn và hàm lượng PCT cú ý nghĩa thống kờ với p < 0.01. Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nhiều nghiờn cứu nước ngoài về hàm lượng
