(Y W Song, 1999)
Hỡnh 1.5. Biểu ủồ PCT ở bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống [64]
--- Nhúm chứng ♦♦ Nhúm luput cú sốt
Nhiều nghiờn cứu về vai trũ PCT trong bệnh tự miễn núi chung và bệnh luput ban ủỏ hệ thống núi riờng ủều nhận thấy PCT cú thể tăng trong những trường hợp này nhưng khụng quỏ 0.5ng/ml và sự tăng này khụng liờn quan tới giai ủoạn bệnh và việc ủiều trị bằng corticoid của bệnh nhõn. Procalcitonin cú thể tăng khi nhiễm virus nhưng khụng vượt quỏ 0.5ng/ml [34],[37],[39],[45],[51]. Eberhard OK và cộng sự khi nghiờn cứu trờn 324 bệnh nhõn (trong ủú cú 18 bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống và bệnh tự miễn khỏc) thấy khụng cú sự liờn quan giữa hàm lượng PCT và giai ủoạn bệnh. Sự
tăng cao PCT (> 0.5ng/ml) ủó ủược phỏt hiện ở bệnh nhõn cú bằng chứng nhiễm vi khuẩn [35].
1.2.5. Xột nghiệm PCT
Hàm lượng PCT ủược xỏc ủịnh bởi cỏc kỹ thuật xột nghiệm bằng phương phỏp ủịnh lượng và bỏn ủịnh lượng sử dụng bệnh phẩm huyết tương hoặc huyết thanh.
* Phộp thử bỏn ủịnh lượng nhanh (BRAHMS PCT - Q) dựa trờn nocromatography với marker miễn dịch. Test cho kết quả sau 30 phỳt nhưng chỉ cú 4 mức ủịnh lượng : • < 0.5 ng/ml • 0.5 - 2 ng/ml • 2 - 10 ng/ ml • > 10 ng/ml * Phộp ủo miễn dịch quang học dựa trờn cụng nghệ bức xạ cường ủộ
theo thời gian (time resolved amplified cryptate emission): LUMI test đ PCT cho kết quả sau 60 phỳt và Kryptor đ PCT là 30 phỳt. LUMI test đ PCT sử
katacalcin. Kryptor đ PCT sử dụng khỏng thể ủa dũng khỏng calcitonin trờn cừu và một khỏng thểủơn dũng khỏng katacalcin trờn chuột.
Cả ba phương phỏp này ủều khụng xỏc ủịnh ủược vựng N-terminal của procalcitonin hoặc acid amin khỏc nhau của PCT I và IỊ Đõy là xột nghiệm dễ làm, cú khả năng ủo PCT I, II và cỏc sản phẩm phõn cắt ủa dạng từ nú trong thời gian ngắn, thậm chớ trong ủiều kiện hồi sức cấp cứu nờn rất cú ý nghĩa trong lõm sàng [50],[53].
1.2.6. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu procalcitonin trong nước và trờn thế giới
1.2.6.1. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu trong nước
Cỏc nghiờn cứu về procalcitonin trong nước cũn rất hạn chế. Nguyễn Thị Thanh (2006) nghiờn cứu về sự thay ủổi procalcitonin trong hội chứng
ủỏp ứng viờm toàn thõn ở trẻ em [18]. Năm 2007 Bựi Bỉnh Bảo Sơn ủó nghiờn cứu nồng ủộ procalcitonin mỏu trong viờm phổi ở trẻ em và thấy rằng cú sự gia tăng cú ý nghĩa thống kờ giữa nhiệt ủộ, mức ủộ nặng của bệnh và procalcitonin [17]. Năm 2009 Lờ Xuõn Trường, Lờ Thị Hồng Hạnh nghiờn cứu về giỏ trị xột nghiệm PCT trờn bệnh nhõn viờm màng nóo [20].
1.2.6.2. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu trờn thế giới
Prcalcitonin lần ủầu tiờn ủược cụng bố bởi Assicot và cộng sự năm 1993 [27]. Từ ủú tới nay cú rất nhiều nghiờn cứu ủi sõu tỡm hiểu về cấu tạo, nguồn gốc, chức năng procalcitonin ủặc biệt là xỏc ủịnh vai trũ của PCT trong nhiễm vi khuẩn. Procalcitonin ủược nghiờn cứu ứng dụng trong lõm sàng trờn nhiều lĩnh vực: nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa…do cú tỏc dụng chẩn ủoỏn phõn biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, chẩn ủoỏn sớm cỏc nhiễm khuẩn (trong cấy ghộp tạng, nhiễm khuẩn ổ bụng) ủể cú quyết ủịnh can thiệp ngoại khoa ủỳng chỉủịnh, theo dừi diễn biến bệnh ủặc biệt trong khoa hồi sức tớch cực [25],[27],[48],[55].
Hầu hết cỏc tỏc giảủều cụng nhận cú sự gia tăng nồng ủộ procalcitonin trong nhiễm vi khuẩn và giỏ trị ngưỡng ủược ủề nghị nhiều nhất cho chẩn
ủoỏn nhiễm khuẩn là 0.5 ng/ml. Tuy nhiờn nhiều nhà nghiờn cứu ủưa ra giỏ trị chẩn ủoỏn chắc chắn nhiễm vi khuẩn cũng như loại trừ kết quả dương tớnh giả và bắt ủầu trị liệu khỏng sinh cho marker này lớn hơn 1ng/ml [33],[34],[62],[50].
Chương II
PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Nghiờn cứu thực hiện trờn 36 bệnh nhõn luput ban ủỏ hệ thống (nhúm luput) và 34 bệnh nhõn mắc một số bệnh khớp khỏc (nhúm chứng) ủược khỏm và ủiều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 11 năm 2009 ủến thỏng 8 năm 2010.
2.1.1. Tiờu chẩn chọn bệnh nhõn
2.1.1.1. Tiờu chuẩn nhúm luput
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh bệnh luput ban ủỏ hệ thống theo tiờu chuẩn ACR 1997 và chẩn ủoỏn giai ủoạn bệnh theo thang ủiểm SLEDAỊ
2.1.1.1.1. Chẩn ủoỏn xỏc ủịnh bệnh theo ACR 1997
1. Ban ủỏ hỡnh cỏnh bướm ở mặt. 2. Ban ủỏ dạng ủĩa 3. Nhạy cảm với ỏnh nắng 4. Loột miệng và mũi họng 5. Viờm ủa khớp 6. Viờm màng tim, màng phổi 7. Tổn thương thận: Protein niệu >0.5g/24h; hồng cầu niệu, trụ niệu 8. Tổn thương thần kinh - tõm thần ủó loại trừ cỏc nguyờn nhõn khỏc 9. Rối loạn về mỏu:
- Bạch cầu < 4G/l - Tiểu cầu < 100G/l. 10. Rối loạn miễn dịch:
- ANA, khỏng thể khỏng chuỗi kộp DNA - Tế bào Hagraves
- Khỏng thể khỏng Sm
- Phản ứng giang mai dương tớnh giả kộo dài trờn 6 thỏng, trong 6 thỏng ủú khụng cú biểu hiện bệnh giang maị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
11. Khỏng thể khỏng nhõn ở hiệu giỏ bất thường.
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn xỏc ủịnh là luput ban ủỏ hệ thống khi cú từ
4 yếu tố trở lờn.
2.1.1.1.2. Chẩn ủoỏn giai ủoạn bệnh luput ban ủỏ hệ thống
Áp dụng thang ủiểm SLEDAI
Thang ủiểm SLEDAI: Cho ủiểm dựa vào dấu hiệu tổn thương của 9 hệ
thống cơ quan và mức ủộ cho ủiểm ủược tớnh:
Bảng 2.1. Cỏch cho ủiểm theo chỉ số SLEDAI:
TT Dấu hiệu Định nghĩa Điểm 1 Cơn ủộng kinh
( Seizure )
Mới xuất hiện. Loại trừ những nguyờn nhõn do chuyển hoỏ hoặc do thuốc.
8
2 Loạn tõm thần (Psychois)
Cỏc khả năng và chức năng bỡnh thường bị thay ủổi như: Ảo giỏc, ý nghĩ khụng mạch lạc, khụng chặt
chẽ rừ ràng; ý nghĩ kỡ dị khụng logic hoặc một trạng thỏi căng thẳng. Loại trừ do thận và thuốc. 3 Triệu chứng tổ chức
nóo (organic brain syndrome) Suy yếu ủịnh hướng nhớ hoặc những chức năng trớ úc khỏc với sự xuất hiện nhanh và những dấu hiệu lõm sàng bất thường; núi khụng mạch lạc, mất ngủ hặc ngủ ngày lơ mơ hoặc tăng giảm hoạt ủộng tõm thần vận ủộng. Loại trừ nguyờn nhõn chuyển hoỏ và do thuốc.
8
4 Phạm vi thị giỏc (Visual disturbnce)
Những thay ủổi vừng mạc của SLE: rỉ huyết thanh xuất huyết vừng mạc hoặc xuất huyết trong viờm thần kinh màng mạch (chroid). Loại trừ
nguyờn nhõn do thuốc và chuyển hoỏ. 8 5 Rối loạn thần kinh sọ (Cranial nerve disorder) Rối loạn thần kinh vận ủộng hoặc cảm giỏc của thần kinh sọ mới xuất hiện. 8 6 Đau ủầu luput ( Lupus headache) Đau ủầu dai dẳng nặng cú thể là Migrainous, khụng ủỏp ứng với thuốc giảm ủaụ 8 7 Tai biến mạch nóo (Cerebrovacular) Tai biến mới xuất hiện. Loại trừ xơ vữa ủộng mạch (arteriosclerosis) 8
8 Viờm mạch (Vasculititis)
Loột hoại thư, cục viờm ngún tay, nhồi mỏu rỡa múng tay, xuất huyết hoặc phỏt hiện bằng sinh thiết, XQ mạch. 8 9 Viờm khớp (Arthritis) > 2 khớp: Đau và cú dấu hiệu viờm (sưng ủau khi ấn hoặc tràn dịch) 4 10 Viờm cơ (Myositis) Đau cơ gốc chi kết hợp với tăng nồng ủộ creatinephosphokinase hoặc aldolase hoặc những thay ủổi ủiện cơ ủồ hoặc sinh thiết cú hỡnh ảnh viờm cơ 4 11 Trụ niệu (Urinarycasts) Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tớch tụ hem (Heme granular)
4
12 Đỏi ra mỏu (Hematuria)
> 5 HC/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi hoặc do nguyờn nhõn khỏc. 4 13 Protein niệu (Proteinuria) > 0.5 g/24 giờ mới xuất hiện hoặc tăng gần ủõy > 0.5 g/24 giờ. 4 14 Đỏi ra mủ (Pyuria) > 5 BC/ vi trường. Loại trừ nhiễm khuẩn 4 15 Ban mới ( New rash) Ban mới xuất hiện lần ủầu hoặc tỏi phỏt dạng ban viờm 2 16 Loột niờm mạc ( Mucosal ulcer) Xuất hiện lần ủầu hoặc tỏi phỏt của những loột miệng mũị 2
17 Rụng túc ( Alopecia) Tấn cụng mới hoặc tỏi phỏt, mảng rụng túc khụng bỡnh thường hoặc mất túc lan rộng. 2 18 Viờm màng phổi (Pleurisy) Đau ngực với tiếng cọ màng phổi hoặc tràn dịch hoặc dớnh màng phổi 2 19 Viờm màng ngoài tim (Pericaditis) Đau ngực cựng với ớt nhất một trong cỏc biểu hiện sau: Tiếng cọ, biểu hiện tràn dịch trờn ủiện tim hoặc siờu õm. 2 20 Giảm bổ thể (Low complement) Giảm CH50; C3 hoặc C4 dưới hoặc ở khoảng giới hạn thấp của bệnh 2 21 Tăng ds-DNA (Increased ds-DNA) Ds-DNA là chỉ số ủỏnh giỏ hoạt ủộng SLE, > 25% hoặc trờn khoảng giới hạn bỡnh thường của test. 2
22 Sốt (Fever) > 38 ủộ C, loại trừ do nhiễm khuẩn 1 23 Giảm tiểu cầu (Thrombocytopenia) < 100 G/l, loại trừ do thuốc 1 24 Giảm bạch cầu (Leucopenia) <3 G/l, loại trừ do thuốc 1
Thang ủiểm SLEDAI ủược tớnh tại thời ủiểm khỏm bệnh hoặc ủó cú trước 10 ngày [9],[23].
2.1.1.2. Tiờu chuẩn chọn nhúm chứng
Những bệnh nhõn mắc bệnh cơ xương khớp khỏc khụng thuộc nhúm bệnh tự miễn ủiều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Maị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhúm chứng chia làm 2 phõn nhúm:
- Nhúm bệnh nhõn khụng cú biểu hiện nhiễm khuẩn trờn lõm sàng và cận lõm sàng.
- Nhúm bệnh nhõn chắc chắn cú bằng chứng nhiễm khuẩn trờn lõm sàng và cận lõm sàng: cú hội chứng nhiễm khuẩn, khối abces, dịch mủ, nuụi cấy vi khuẩn dương tớnh (mỏu, dịch, nước tiểu)….
2.1.1.3. Chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn
(Áp dụng cho cả nhúm luput và nhúm chứng).
Nuụi cấy tỡm vi khuẩn là tiờu chuẩn vàng cho chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn. Tuy nhiờn xột nghiệm này cú tỷ lệ õm tớnh khỏ cao (gần 30% cỏc trường hợp) nờn cần kết hợp cỏc dấu hiệu, triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng [15].
2.1.1.3.1. Chẩn ủoỏn viờm cơ, apxe phần mềm:
- Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt trờn 38ºC, mụi khụ, lưỡi bẩn, hơi thở hụị - Xột nghiệm cú tăng cao số lượng bạch cầu (ủa nhõn trung tớnh), mỏu
lắng, CRP
- Sưng ủau cơ và hạn chế vận ủộng
- Biểu hiện viờm rừ: cú tổn thương viờm mủ, dịch mủ; sưng núng ủỏ ủau khối cơ
- Siờu õm hoặc CT scanner cú ổ dịch hoặc ổ mủ
- Bằng chứng vi khuẩn trong ổ viờm, ổ apxe: + Nhuộm soi: cú vi khuẩn, cú bạch cầu
- Tế bào học: bạch cầu ủa nhõn trung tớnh thoỏi hoỏ (tế bào mủ)
- Xột nghiệm tỡm vi khuẩn: dương tớnh (Nếu vi khuẩn dịch xột nghiệm õm tớnh, bệnh nhõn cú triệu chứng lõm sàng rừ, tế bào học dịch viờm mủ vẫn ủược chẩn ủoỏn viờm do vi khuẩn).
2.1.1.3.2. Chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn tiết niệu:
- Sốt trờn 38°C
- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, dắt - Bạch cầu niệu: ≥ 10/ vi trường
- Vi khuẩn niệu: > 10/ml nước tiểu giữa dũng (nếu bạch cầu niệu dương tớnh, bệnh nhõn cú dấu hiệu lõm sàng sốt, rối loạn tiểu tiện hoặc cú yếu tố nguy cơ mà vi khuẩn niệu õm tớnh vẫn ủược chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn tiết niệu) [7],[9],[73].
2.1.1.3.3. Chẩn ủoỏn viờm phổi do vi khuẩn:
- Sốt trờn 38°C
- Số lượng bạch cầu mỏu ngoại vi ≥ 10 G/l hoặc < 5 G/l - Thở nhanh
- Hội chứng ủụng ủặc
- Xquang phổi: cú hỡnh ảnh thõm nhiễm nhu mụ phổi - Cú vi khuẩn gõy bệnh [19],[72].
2.1.2. Tiờu chuẩn loại bệnh nhõn
- Bệnh nhõn ủó ủiều trị khỏng sinh trong 3 ngày gần ủõỵ - Bệnh nhõn khụng ủồng ý tham gia nghiờn cứụ
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Phương phỏp:
Nghiờn cứu tiến cứu mụ tả cắt ngang
2.2.2. Cụng cụ thu thập số liệu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tất cả cỏc bệnh nhõn ủủ tiờu chuẩn ủều ủược hỏi bệnh, khỏm lõm sàng và làm cỏc xột nghiệm cần thiết.
Cỏc số liệu thu thập ủược ghi chộp vào mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất. Số bệnh nhõn nghiờn cứu ủược chia thành 2 nhúm:
- Nhúm luput: bệnh nhõn mắc bệnh luput ban ủỏ hệ thống.
- Nhúm chứng: bệnh nhõn mắc bệnh khớp khỏc (ủau thần kinh toạ, viờm khớp mủ, apxe cơ, viờm mụ tế bào).
2.2.2.1. Kỹ thuật xột nghiệm procalcitonin
- PCT ủược làm tại khoa Hoỏ sinh bệnh viện Bạch Mai theo phương phỏp
ủiện hoỏ phỏt quang LUMI test , sử dụng kit xột nghiệm trờn mỏy phõn tớch miễn dịch tự ủộng Cobas e 411, Elecsys Brahms PCT- Đức. Kit thử ủược bảo quản ở nhiệt ủộ 2-8 ủộ C.
- Bệnh phẩm: huyết thanh hoặc huyết tương (30àl) chống ủụng bằng Heparin hoặc EDTA Sau khi lấy mẫu nờn ủược phõn tớch trong vũng 24 giờ hoặc bảo quản ở nhiệt ủộ - 20ºC.
- Nguyờn lý: dựa vào phản ứng kết hợp KN-KT
+ Ủ lần 1: khỏng nguyờn trong mẫu kết hợp khỏng thể ủặc hiệu ủơn dũng và khỏng thể ủặc hiệu ủơn dũng PCT (cú ủỏnh dấu) tạo phức hợp “sandwich” (KT-KN-KT).
+ Ủ lần 2: phức hợp gắn với khay nhựa qua sự tương tỏc của biotin và steptavidin.
+ Đọc kết quả dựa vào ủường cong chuẩn
Hỡnh 2.1. Sơ ủồ nguyờn lý xột nghiệm PCT [24]
- Giỏ trị ngưỡng là 0.5 ng/ml và 2 ng/ml. Những trường hợp cú hàm lượng PCT nhỏ hơn 0.5 ng/ml ủược xem như nguy cơ thấp và trờn 2 ng/ml ủược xem như nguy cơ cao của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn. Nồng ủộ PCT cú thể xỏc ủịnh ủược từ 0.02-100 ng/ml. Những giỏ trị thấp hơn giới hạn 0,02 ng/ml ủược xỏc ủịnh là nhỏ hơn 0.02ng/ml. Tương tự những giỏ trị lớn hơn 100ng/ml ủược xỏc ủịnh lớn hơn 100ng/ml.
- Nồng ủộ PCT khụng bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nhiễu: tăng bilirubin mỏu, vàng da, nồng ủộ hemoglobin hay sự tăng lipid mỏu của bệnh nhõn.
Hỡnh 2.2. Mỏy Cobas e 411.
2.2.2.2. Cỏc xột nghiệm khỏc
Xột nghiệm biểu hiện viờm: tốc ủộ mỏu lắng, protein C phản ứng (CRP) ủược làm tại khoa Huyết học và khoa Hoỏ sinh Bệnh viện Bạch Maị
- Tốc ủộ mỏu lắng ủược ủỏnh giỏ bằng phương phỏp Westergren, ủược coi là tăng khi tốc ủộ mỏu lắng giờ ủầu trờn 15mm ở nam giới và trờn 20mm ở nữ giớị
- CRP ủược ủỏnh giỏ bằng phương phỏp ủo ủộ ủục trờn mỏy OLYMPUS AU 640, coi là tăng khi hàm lượng trờn 0.5mg/dl.
Xột nghiệm Anti-ANA và Anti-dsDNA ủược làm tại labo Trung tõm miễn dịch Bệnh viện Bạch Maị Đõy là xột nghiệm ủịnh lượng khỏng thể tự
miễn theo phương phỏp ELISA sử dụng mỏy ELISA BIO-RAD.
- Xột nghiệm anti ANA Âm tớnh: 0.7
Nghi ngờ: 0.7-1.0 Dương tớnh: > 10
- Xột nghiệm anti Ds- DNA Âm tớnh: < 40
Nghi ngờ: 40-50 Dương tớnh: > 50
Xột nghiệm khỏng thể khỏng nhõn cú ủộ nhạy cao (95%) nhưng ủộ ủặc hiệu khụng cao do cú thể dương tớnh ở một số bệnh tự miễn khỏc hoặc bệnh nhõn sử dụng thuốc Hydralazin, Procainamid.
Xột nghiệm anti-dsDNA cú ủộ nhạy khụng cao nhưng ủặc hiệu cho bệnh luput hơn xột nghiệm anti-ANẠ Hiệu giỏ cao của khỏng thể khỏng chuỗi kộp cú giỏ trị gợi ý ủợt tiến triển bệnh luput, ủặc biệt cỏc trường hợp cú tổn thương thận.
Xột nghiệm huyết học: cụng thức mỏu, tốc ủộ mỏu lắng làm tại khoa Huyết học bệnh viện Bạch Maị
Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu, nước tiểu ủược thực hiện tại khoa Hoỏ sinh bệnh viện Bạch Mai như: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Xột nghiệm theo dừi enzym gan: AST, ALT.
- Xột nghiệm ure, creatinin mỏu, proteid mỏu toàn phần, albumin mỏụ - Xột nghiệm nước tiểu: protein niệu, tế bào, trụ niệụ
Xột nghiệm tế bào học làm tại trung tõm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Maị
Xột nghiệm nuụi cấy và ủịnh danh vi khuẩn làm tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai sử dụng mỏy Phoenix.
Siờu õm, X quang thực hiện tại khoa Chẩn ủoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Bạch Mai (siờu õm khớp ủược thực hiện tại khoa Cơ xương Khớp bệnh viện Bạch Mai).
Đỏnh giỏ kết quả cỏc xột nghiệm dựa trờn những thụng số xột nghiệm bỡnh thường của người Việt Nam (Theo mẫu xột nghiệm cú ủối chiếu tài liệu tham khảo) [11],[22].
2.3. Phương phỏp xử lý số liệu:
Cỏc số liệu thu thập ủược xử lý theo thuật toỏn thống kờ trờn mỏy vi