II. SỐ LIỆU CỤ THỂ THEO TỪNG NHÓM CHẤT THẢI CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM A:
1. BẢNG ĐIỀU TRA NGUỒN PHÁT THẢI, KHỐI LƢỢNG CHẤT THẢI PHÁT THẢI TRÊN THỰC ĐỊA
THẢI TRÊN THỰC ĐỊA
(Điều tra viên điều tra trên thực địa) *********
Bệnh viện :……… Khoa/phòng :……… Ngày khảo sát :…………./………./200………
I. SỐ LIỆU TỔNG HỢP
TT Loại chất thải Kg/ngày
1 Tổng lƣợng chất thải y tế
2 Số lƣợng chất thải y tế nguy hại
II. SỐ LIỆU CỤ THỂ THEO TỪNG NHÓM CHẤT THẢI CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM A: CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM A:
TT Loại chất thải Kg/ngày Chiếc/ngày
3 Bông, băng, gạc nhiễm máu, thấm dịch, chất bài tiết của bệnh nhân (kg) chất bài tiết của bệnh nhân (kg)
4 Bột bó nhiễm máu, thấm dịch, chất bài tiết của bệnh nhân (kg) tiết của bệnh nhân (kg)
5 Găng tay (chiếc)
6 Đồ vải nhiễm máu, thấm dịch, chất bài tiết của bệnh nhân (kg) tiết của bệnh nhân (kg)
7 Túi hậu môn nhân tạo (chiếc)
8 Dây truyền máu (chiếc)
8 Ống thông, dây và túi đựng dịch dẫn lƣu (chiếc) (chiếc)
10 Khác (ghi rõ):...
CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM B:
STT Loại chất thải Chiếc/ngày Kg/ngày
11 Vật sắc nhọn Bơm, kim tiêm (chiếc) Lƣỡi và cán dao mổ Lƣỡi và cán dao mổ (chiếc) Ống tiêm (ống) Mảnh thủy tinh vỡ (kg) Khác:... B1
101
CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM C:
TT Nhóm chất thải Chiếc/ngày Kg/ngày
12 Găng tay (chiếc)
13 Lam kính (chiếc)
14 Ống nghiệm (chiếc)
15 Bệnh phẩm sau xét nghiệm (kg) (kg)
16 Túi đựng máu (chiếc)
17 Khác (ghi rõ):...
CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM D:
STT Nhóm chất thải Kg/ngày Lít/ngày
18 Dƣợc phẩm quá hạn sử dụng
19 Dƣợc phẩm nhiễm khuẩn
20 Dƣợc phẩm bị đổ
21 Dƣợc phẩm không còn nhu cầu sử dụng
22 Thuốc gây độc tế bào
23 Khác:...
CHẤT THẢI LÂM SÀNG NHÓM E:
STT Loại chất thải Số lƣợng/ngày
24 Mô cơ thể (bộ phận)
25 Cơ quan nội tạng (cơ quan)
26 Chân, tay (bộ phận)
27 Rau thai, bào thai (chiếc)
28 Xác súc vật (con)
29 Khác (ghi rõ):………
CHẤT THẢI HÓA HỌC:
TT Loại chất thải Kg/ngày Lít/ngày
30 Chất thải hoá học không gây nguy hại
31 Formaldehyd
32 Các chất quang hóa
33 Các chất dung môi
34 Các chất hoá học hỗn hợp
35 Chất thải chứa kim loại nặng
36 Hóa chất xử lý nƣớc (javen)
37 Hóa chất giặt là
CHẤT THẢI PHÓNG XẠ:
STT Loại chất thải phóng xạ Chiếc/ngày Lít/ngày
38 Chất thải phóng xạ rắn:
+ Ống, bơm, kim tiêm sử dụng trong chẩn đoán, điều trị (chiếc/ngày).
+ Chai lọ đựng chất phóng xạ (chiếc/ngày). + Khác (ghi rõ):...
39 Chất thải phóng xạ lỏng:
102 xạ (lít/ngày). xạ (lít/ngày). + Nƣớc súc rửa các dụng cụ có chứa phóng xạ (lít/ngày). + Khác (ghi rõ):... 40 Chất thải phóng xạ khí (lít/ngày):
+ Khí thoát ra từ kho chứa chất phóng xạ. + Khác (ghi rõ):...
41 Nguồn nƣớc thải phát thải từ khu điều trị, nghiên cứu có sử dụng phóng xạ hoặc từ kho chứa chất cứu có sử dụng phóng xạ hoặc từ kho chứa chất phóng xạ (lít/ngày)
CHẤT THẢI LÀ CÁC BÌNH CHỨA KHÍ CÓ ÁP SUẤT :
STT Loại chất thải Bình/ngày
42 Bình đựng Oxy 43 Bình đựng CO2 43 Bình đựng CO2 44 Bình ga 45 Bình khí dung 46 Bình khí đựng 1 lần 47 Khác:... PHỤ LỤC III
BẢNG KIỂM QUÁ TRÌNH THU GOM CHẤT THẢI TẠI CÁC KHOA/PHÕNG
Bệnh viện:……… Khoa/phòng:……… Ngày, giờ quan sát: ……giờ ngày.../…………/200……...
(Đánh dấu X vào ô thích hợp và ghi chú khi cần thiết)
T
T Nội dung quan sát
Có K
hông
Ghi chú hi chú 1 Khoa có thùng đựng rác thải