3.4.1. Kết quả cấy VK.
91,4% 8,6%
Cấy VK (+) Cấy VK (-)
Biểu đồ 3.4. Kết quả cấy VK
3.4.2. Phân bố VK niệu theo tuổi. 82,8% 7,8% 9,4% < 2 tuổi 2 - 5 tuổi > 5 tuổi
Biểu đồ 3.5. Phân bố VK niệu theo tuổi Nhận xét: VK niệu gặp nhiều nhất ở trẻ < 2 tuổi.
3.4.3. Phân bố VK của nghiên cứu .
Bảng 3.10. Phân bố VK của nghiên cứu.
Bệnh nhân Vi khuẩn Số bệnh nhân (n = 64) Tỷ lệ % E.coli 52 81,3 - Nam 34 53,12 - Nữ 18 28,12 Enterococus 3 4,7 - Nam 2 3,12 - Nữ 1 1,6 Klebsiella 4 6,3 Proteus 3 4,7 Enterobacter 1 1,6 TKMX 1 1,6
81,1% 6,3% 4,7% 4,7% 1,6%1,6% E. coli Klebsiella Proteus Enterococus Enterobacter TKMX
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các loại VK phân lập đ−ợc
Nhận xét: Qua biểu đồ 3.6 cho thấy căn nguyên gây NKĐN rất đa dạng. - Đứng hàng đầu là E.coli (81,3%) sau đó đến Klebsiella spp sau đó đến proteur spp.
Bảng 3.11. Mối liên quan của kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh
Ecoli Klebsiella Proteus Enterococus VK Kháng sinh n % n % n % n % Đã dùng 22 42.3 1 25.0 2 66.7 0 0 Không dùng 30 57.7 3 75.0 1 33.3 3 100 Tổng 52 100 4 100 3 100 3 100 Nhận xét:
- 22/52 trẻ bị nhiễm trùng tiết niệu do E.coli (42,3%) đã dùng kháng sinh ở tuyến d−ới và t− nhân tr−ớc khi đến Bệnh viện Nhi.
- 1/4 trẻ bị nhiễm trùng tiết niệu do Klebsiella (25%) đã dùng kháng sinh ở tuyến d−ới và t− nhân tr−ơc khi đến bệnh viện Nhi.
- 2/3 trẻ bị NKĐN do proteus (66,7%) đã dùng kháng sinh ở tuyến d−ới và t− nhân tr−ớc khi đến Bệnh viện Nhi.
3.5. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn trên kháng sinh đồ. trên kháng sinh đồ.
3.5.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli
S I R Kháng sinh Số chủng làm KSĐ N % N % N % Ampicilline 48 3 6.3 0 0.0 45 93.8 Amo+Aclavulanic 48 38 79.2 6 12.5 4 8.3 Cephalotine 47 15 31.9 5 10.6 27 57.4 Cetriaxone 48 22 45.8 1 2.1 25 52.1 Chloram phenicol 45 19 42.2 0 0.0 26 57.8 Nofloxacine 42 42 100.0 0 0.0 0 0.0 Gentamycine 47 38 80.9 1 2.1 8 17.0 Amikacine 48 43 89.6 1 2.1 4 8.3 Co-trimoxazol 42 12 28.6 0 0.0 30 71.4 Nitrofurantion 45 45 100.0 0 0.0 0 0.0 Imipenem 48 48 100.0 0 0.0 0 0.0 Fosmicin 31 31 100.0 0 0.0 0 0.0 Tazocin 26 26 100.0 0 0.0 0 0.0
100 100 100 100 100 89,6 80,9 79,2 45,8 42,2 31,9 28,9 6,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
IMP FMC TZC NFT NX AK GM CAN CRO CL CE TS AM
Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli Nhận xét:
Qua biểu đổ 3.7. chúng tôi thấy E.coli đề kháng cao đối với Ampicillin,
co-trimoxazol là 93,8%, 71,4%.
Các kháng sinh còn nhạy cảm với E.coli là Nitrofurantion, Imipenem,
Fosmicin, Tazocin, Nofloxacine, Amikacine với tỷ lệ 100, 100, 100, 100, 100, 89,6(%).
3.5.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla
Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla
S I R Kháng sinh Số chủng làm KSĐ N % N % N % Ampicilline 4 0 0.0 0 0.0 4 100.0 Amo+Aclavulanic 4 2 50.0 1 25.0 1 25.0 Cephalotine 4 0 0.0 0 0.0 4 100.0 Cetriaxone 4 0 0.0 0 0.0 4 100.0 Chloram phenicol 3 0 0.0 0 0.0 3 100.0 Nofloxacine 4 3 75.0 0 0.0 1 25.0 Gentamycine 4 0 0.0 0 0.0 4 100.0 Amikacine 4 0 0.0 0 0.0 4 100.0 Co-trimoxazol 3 0 0.0 0 0.0 3 100.0 Nitrofurantion 2 0 0.0 2 100.0 0 0.0 Imipenem 4 4 100.0 0 0.0 0 0.0 Fosmicin 2 2 100.0 0 0.0 0 0.0 Tazocin 2 2 100.0 0 0.0 0 0.0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
100 100 100 75 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
IMP FMC TZC NX CAN AK GM CAN CRO CL CE TS AM
Biểu đồ 3.8. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla Nhận xét:
- Klebsiella spp đề kháng với nhiều loại kháng sinh ngay cả kháng sinh cepalosporin thế hệ 3 là ceftriaxone.
- Các kháng sinh còn nhạy cảm tốt là Imipenem, Fosmicin, Tazocin, Norfloxacin.
3.5.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP
Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP
S I R Kháng sinh Số chủng làm KSĐ N % N % N % Ampicilline 3 1 33.3 0 0.0 2 66.7 Amo+Aclavulanic 3 1 33.3 0 0.0 2 66.7 Cephalotine 3 1 33.3 0 0.0 2 66.7 Cetriaxone 3 2 66.7 0 0.0 1 33.3 Chloram phenicol 2 0 0.0 0 0.0 2 100.0 Nofloxacine 2 1 50.0 0 0.0 1 50.0 Gentamycine 3 2 66.7 0 0.0 1 33.3 Amikacine 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 Co-trimoxazol 2 0 0.0 0 0.0 2 100.0 Nitrofurantion 3 1 33.3 0 0.0 2 66.7 Imipenem 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 Fosmicin 1 1 100.0 0 0.0 0 0.0
100 100 100 66,7 66,7 50 33,3 33,3 33,3 33,3 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 IMP AK CRO AM CE CL
Biểu đồ 3.9. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP Nhận xét:
- Proteus spp đề kháng cao đối với chloramphenicol, co - trimoxazol, Ampicilline là100 (%)
3.5.4. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus
Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus
S I R Kháng sinh Số chủng làm KSĐ N % N % N % Ampicilline 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 Vancomycin 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 Chloram phenicol 3 1 33.3 0 0.0 2 66.7 Erythromycine 3 0 0.0 1 33.3 2 66.7 Nofloxacine 3 0 0.0 1 33.3 2 66.7 Gentamycine 3 2 66.7 0 0.0 1 33.3 Nitrofurantion 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 Imipenem 3 3 100.0 0 0.0 0 0.0 Fosmicin 2 2 100.0 0 0.0 0 0.0
100 100 100 100 100 66,7 33,3 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 IMP FMC NFT VC AM GM CL NX ET
Biểu đồ 3.10. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus
Nhận xét:
- Enterococus nhạy cảm tốt với Vancomycin, Nitrofurantion, Imipenem, Fosmicin là 100%.
CHƯƠNG 4
BμN LUậN
4.1. Đặc điểm dịch tễ
4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới và tuổi
4.1.1.1. Tuổi
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy NKĐN chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ d−ới 2 tuổi đ−ợc xem là có nguy cơ cao [30], [38], [49].
Nguyễn Thị ánh Tuyết 56,25% trẻ d−ới 2 tuổi [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy trẻ từ 2 tuổi trở xuống chiếm tỷ lệ 75,05%.
Nh− vậy trong mọi nghiên cứu đều thấy NKĐN chủ yếu gặp ở trẻ d−ới 2 tuổi.
Điều đó có thể thấy rằng trẻ d−ới 2 tuổi do cơ chế đề kháng miễn dịch ch−a đầy đủ nên tỷ lệ mắc NKĐN cao hơn hẳn so với trẻ lớn.
4.1.1.2. Giới
Trẻ trai (68,1%) mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái (31,9%) (biểu đồ1). Có thể do tỷ lệ hẹp bao qui đầu chúng tôi gặp nhiều trong các nhóm tuổi trẻ trai mắc bệnh đều nhiều hơn trẻ gái. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu tr−ớc đó ở Việt Nam nh− trẻ trai mắc bệnh nhiều gấp 3 lần trẻ gái [3], tỷ lệ mắc bệnh nh− nhau [18], [20], nh−ng không phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài [32]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các tác giả n−ớc ngoài thấy trẻ d−ới 1 tuổi nhất là trẻ sơ sinh, tỷ lệ trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái. Sau 1 tuổi trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn do đặc điểm giải phẫu của đ−ờng tiểu. Có sự không phù hợp này có lẽ do số trẻ trai có
hẹp bao quy đầu 71,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi điều đó có thể làm cho tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai có phần tăng lên hay không?
Nh− vậy tính chất giới tính ở đây có lẽ chỉ là tính chất chọn lọc bệnh nhân mà thôi, chứ không phản ánh đặc tính chung của NKĐN ở trẻ em.
4.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo tháng trong năm
Chúng tôi thấy số bệnh nhi NKĐN gặp nhiều vào các tháng 3, 4 (37,8%). Có lẽ do khí hậu chuyển mùa rõ hơn ở 2 tháng này nóng ẩm làm số lần đi tiểu giảm hơn đã tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi hơn (biểu đồ 3.3).
4.2. Đặc điểm lâm sμng
4.2.1. Lý do vào viện
Theo nghiên cứu của chúng tôi 57/72 bệnh nhi vào viện có sốt là 79,16% ở các mức độ khác nhau. Theo Lê Nam Trà và cộng sự, tỷ lệ gặp triệu chứng sốt là 75% [18]. Theo Nguyễn Thị ánh Tuyết, sốt là triệu chứng phổ biến (76,79%) tuy vậy vẫn còn (23,21%) NKĐN không có sốt.
Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhi NKĐN d−ới tỷ lệ bệnh nhi có RLBĐ 47,2% xấp xỉ với nghiên cứu của Nguyễn Thị ánh Tuyết (46,43%) [20]. Hồ Viết Hiếu (86,66%) [7] nh−ng cao hơn so với nghiên cứu của Lê Nam Trà (30%) [18].
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của NKĐN
Nghiên cứu của chúng tôi 79,16% bệnh nhân có triệu chứng sốt, trong đó triệu chứng sốt cao và sốt kèm theo rét run chiếm tỷ lệ lớn 38,9%.
Ba bệnh nhân (4,3%) trong tổng số bệnh nhân chỉ có triệu chứng sốt kéo dài đơn thuần, không kèm theo triệu chứng rối loạn bãi đái. Chúng tôi chẩn đoán NKĐN chỉ nhờ vào xét nghiệm n−ớc tiểu. Nh− vậy đứng tr−ớc bệnh nhân có sốt kéo dài cần phải xét nghiệm n−ớc tiểu để loại trừ NKĐN.
Khoa Nhi Bệnh viện Nhi Trung −ơng Huế nghiên cứu 150 bệnh nhân NKĐN (1996), thấy hội chứng nhiễm trùng nh− sốt, mệt mỏi, chán ăn... chiếm tỷ lệ 53,33% [7].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng nh− tác giả khác thấy rằng sốt là triệu chứng phổ biến trong NKĐN, nh−ng không phải là triệu chứng đặc hiệu. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ 20,1% bệnh nhân không có sốt.
* Triệu chứng rối loạn bãi đái.
Qua bảng 3.2 chúng tôi thấy triệu chứng đái đục chiếm tỷ lệ 33,3% có rối loạn bãi đái (khóc khi đái, đái rắt, đái buốt, đái rặn) 23,6%; 20,8%; 16,7%, 9,7%, đái máu 9,7%.
ở nghiên cứu khác Lê Thị Bích và cộng sự (1985) thấy triệu chứng này chiếm tỷ lệ trên d−ới 50%, còn theo Hồ Viết Hiếu (1996) lại thấy chiếm tới 86,66% [7].
Nh− vậy triệu chứng rối loạn tiểu tiện thay đổi theo nghiên cứu của từng tác giả. Nó là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán NKĐN, việc khai thác các triệu chứng này không phải dễ ở trẻ nhỏ, hơn nữa sự quan tâm của các bậc cha mẹ đối với con cái mình ch−a phải hoàn toàn tốt, nên nhiều khi không giúp đ−ợc bác sĩ phần tìm hiểu bệnh sử, cũng nh− nhiều tr−ờng hợp bệnh bị bỏ sót không đ−ợc đến viện khám và điều trị.
* Các triệu chứng khác
Nghiên cứu của chúng tôi thấy các triệu chứng toàn thân nh− (da xanh chiếm tỷ lệ 22,2%, kém ăn 15,3%, nôn 11,1%, ỉa chảy 5,6%, đau vùng thắt l−ng 4,2%, chậm tăng cân 4,2%): 62,6%. Lê Nam Trà và cộng sự (1976) thấy triệu chứng sút cân: 80%.
4.2.3. NKĐN phối hợp với bệnh khác
20/72 (27,77%) bệnh nhi NKĐN trong nghiên cứu của chúng tôi kèm theo bệnh lý khác (bảng 3.3) (suy dinh d−ỡng NKHHC, tiêu chảy cấp....).
Nguyễn Thị ánh Tuyết thấy nếu 48,21% nhiễm khuẩn các bệnh khác trong nghiên cứu NKĐN của mình (n = 172) [25].
4.2.4. Các nguyên nhân gây ứ đọng n−ớc tiểu
Đó là những nguyên nhân thuận lợi tạo điều kiện cho NKĐN, vì khi n−ớc tiểu ứ lại vi khuẩn có điều kiện phát triển.
Cheung (1992) nghiên cứu 81 trẻ NKĐN thấy 37% có dị dạng tiết niệu [33]. Morin và cộng sự (1994) thấy 50% NKĐN ở trẻ bú mẹ là do dị dạng tắc nghẽn đ−ờng tiết niệu và 55% do sỏi, 20% dị dạng đ−ờng tiết niệu đ−ợc phát hiện nhờ NKĐN [55].
Theo Hồ Viết Hiếu bệnh viện Trung −ơng Huế (1996) thấy dị dạng đ−ờng tiết niệu chiếm tỷ lệ 26,66% trong NKĐN [7].
Qua bảng 3.4 chúng tôi thấy nguyên nhân gây ứ đọng n−ớc tiểu gặp: 23,30% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Hẹp bao quy đầu gặp 71,8% trong nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu của Lê Nam Trà (1976) thấy NKĐN có hẹp chít bao quy đầu chiếm tỷ lệ 50%. Còn Hồ Viết Hiếu (1996) thấy 25% NKĐN có hẹp bao quy đầu [7]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nh− vậy hẹp bao quy đầu là nguyên nhân rất th−ờng gặp trong NKĐN ở trẻ em.
Trong các nguyên nhân dị dạng tiết niệu, các tác giả nói nhiều đến luồng trào ng−ợc bàng quang - niệu quản (VUR).
Theo nghiên cứu của chúng tôi VUR chiếm 7,7% nguyên nhân NKĐN ở nghiên cứu này.
Theo Bailcy tỷ lệ mắc VUR trong trẻ em nói chung là 0.4 - 1.8% [29]. Những trẻ bị NKĐN, VUR có 40 - 50% trẻ trên 1 tuổi và 10 - 15% trẻ lớn [48].
90% VUR đ−ợc phát hiện do NKĐN [55]
Vì vậy việc chụp bàng quang khi đái cần đ−ợc chỉ định rộng rãi cho tất cả những tr−ờng hợp NKĐN ở trẻ em.
4.2.5. Chẩn đoán nhầm ở tuyến tr−ớc và y tế t− nhân
34/56 bệnh nhân (60,71%) có chẩn đoán nhầm từ từng tuyến trong đó (38,2%) là bệnh tiêu hóa, (26,5%) là bệnh hô hấp. Qua đó thấy NKĐN là bệnh phức tạp, chẩn đoán NKĐN không đơn giản nhất là khi mới mắc bệnh các triệu chứng thể hiện ch−a đầy đủ, bệnh cảnh lâm sàng giống có thể có rối loạn tiêu hoá, rối loạn hô hấp, thêm vào đó việc khai thác triệu chứng ở trẻ nhỏ còn khó khăn.
4.3. Đặc điểm cận lâm sμng
4.3.1. Kết quả xét nghiệm n−ớc tiểu
Nghiên cứu của chúng tôi thấy bạch cầu niệu (+) và rất hiều chiếm tỷ lệ 78,8%, 21,2% bạch cầu niệu âm tính và rải rác.
Trong nghiên cứu của Đặng Nguyệt Bính, Đỗ Bích Hằng bạch cầu niệu rất nhiều chiếm tỷ lệ 65% [1].
Bạch cầu niệu nhiều là dấu hiệu quan trọng giúp chẩn đoán NKĐN.
Nh− vậy ở những cơ sở còn hạn chế việc cấy n−ớc tiểu, thì việc xét nghiệm bạch cầu niệu giúp nhiều cho công tác chẩn đoán và điều trị.
+ Hồng cầu niệu
Trong nghiên cứu của chúng tôi hồng cầu niệu trong giới hạn bình th−ờng chiếm tỷ lệ 78,8%, hồng cầu niệu (+) và rất nhiều chiếm 15,2%, chủ yếu tập trung ở nhóm viêm bàng quang hay NKĐN d−ới.
Nghiên cứu của Lê Nam Trà và cộng sự hồng cầu niệu nhiều trong NKĐN chiếm tỷ lệ 20% [18]. Theo Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng, hồng cầu niệu nhiều chỉ chiếm 3% [1].
Nh− vậy với hồng cầu niệu nhiều cũng không loại trừ đ−ợc NKĐN. + Protein niệu
Chúng tôi thấy phần lớn bệnh nhân có protein niệu ở mức < 0,5g/l hoặc (-) chiếm tỷ lệ 90,9%.
Protein 0,5 - 1g/l thấp ở 6,1% tr−ờng hợp. Protein niệu > 1 – 1,5g/l chiếm tỷ lệ 3%.
Nghiên cứu của Jae Seung Lee (1988) 65,3% protein niệu (-) [8]. Còn Lê Nam Trà và cộng sự protein niệu (-) hoặc vết là 80%. Với Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng thì 62,8% protein niệu (-) [1].
Nh− vậy trong NKĐN protein niệu chủ yếu ở mức (-) hoặc < 0,5 g/l trong mọi nghiên cứu này (90,9%).
4.3.2. Kết quả xét nghiệm máu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 58,1% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu.
Nghiên cứu của Jae Seung Lee (1988) thấy thiếu máu chiếm tỷ lệ 21,3% [9]. Còn Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng là 34% [1].
Sở dĩ tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi lớn, vì có tới 30% bệnh nhân có suy dinh d−ỡng ở các mức độ khác nhau, mà bản thân trong suy dinh d−ỡng là có thiếu máu, thêm vào đó tình trạng nhiễm khuẩn âm ỉ kéo dài gây cho bệnh nhân suy sụp sức khỏe và đ−a đến thiếu máu.
+ Chức năng cầu thận:
Qua bảng 3.7 chúng tôi thấy 97,8% có chức năng lọc cầu thận bình th−ờng. Trong nghiên cứu Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng tỷ lệ này chiếm 93,8% [1].
Nh− vậy phần lớn NKĐN có chức năng lọc cầu thận là bình th−ờng trong các nghiên cứu.
4.4. Căn nguyên vi khuẩn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này, 70 bệnh nhân đ−ợc cấy n−ớc tiểu, số l−ợng VK ≥ 105/ml chiếm 91,4% (Biểu đồ 3.4). Vi khuẩn gặp nhiều nhất ở trẻ < 2 tuổi (biểu đồ 3.5).
Trong nghiên cứu của chúng tôi E.coli chiếm 81,3%, Klebsilla 6,3%, proteus 4,7%, enterococus 4,7% thấp nhất là enterobacter và TKMX (1,6%) (Bảng 3.10 và biểu đồ 3.6). Một nghiên cứu nêu khác 53,3%, E.coli [3].
Chúng tôi thấy VK giữa hai nhóm nam và nữ là không khác biệt với p > 0,05; kết quả này t−ơng tự nghiên cứu của Nguyễn Thị ánh Tuyết [17] nh−ng với nghiên cứu của Kate Verrier John thấy VK E.coli gặp nhiều ở trẻ gái (88%) [1]. Có lẽ do số mẫu cấy của chúng tôi ch−a nhiều.
Chúng tôi thấy tỷ lệ phân bố mức độ bạch cầu niệu ở hai nhóm VK (+) và VK (-) là không khác biệt với p > 0,05.
4.5. Mức độ nhạy cảm của VK với KS trên KSĐ 4.5.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli 4.5.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli
Qua bảng 3.14 và biểu đồ 3.7 chủng E.coli đã đề kháng với tỷ lệ cao là 93,8%, 71,4% với Ampicilline, Co-trimoxazol. Chỉ còn một tỷ lệ nhỏ d−ới 10% số chủng còn nhạy cảm với từng kháng sinh này.