4.7.1. Tai biến
Tai biến được đề cập nhiều nhất khi mổ lại là tổn thương tạng khi gỡ
dính. Mổ lại của bất kỳ phẫu thuật nào cũng cĩ tỉ lệ tổn thương tạng nhất định khi gỡ dính dù mổ mở hay mổ nội soi. Tổn thương tạng trong mổ sỏi mật lại xảy ra khi gỡ dính ở vết mổ thành bụng và khi gỡ dính tìm ống mật chủ.
Chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào tổn thương tạng khi đặt trocar và khi gỡ dính ở vết mổ thành bụng. Chúng tơi đặt trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson, phẫu tích, mở từng lớp thành bụng để đi vào xoang phúc mạc. các trocar cịn lại được đặt dưới sự quan sát trực tiếp sau khi bơm khí vào xoang phúc mạc.
Cĩ 3 trường hợp (4%) tổn thương tá tràng khi phẫu tích tìm OMC. Các trường hợp này, tá tràng dính chặt vào mặt dưới gan và ranh giới khĩ nhận
định. Cả 3 trường hợp đều nhận biết được ngay trong khi mổ và được khâu tá tràng bằng phẫu thuật nội soi. Diễn tiến sau mổ những trường hợp này thuận lợi, khơng xì, rị, tuy nhiên, thời gian nằm viện lâu hơn những trường hợp khơng biến chứng. Bệnh nhân nằm lâu nhất là 16 ngày sau mổ, 2 bệnh nhân cịn lại nằm viện 10 ngày.
Li cũng khơng cĩ trường hợp nào tổn thương tạng khi đặt trocar và tạo khoảng trống thao tác nhưng cĩ 1 trường hợp (2,5%) thủng tá tràng khi phẫu tích tìm OMC [120]. Trường hợp này được phát hiện và khâu lại trong khi
80
mổ. Sau mổ diễn tiến tốt, khơng xì, rị. Khơng cĩ trường hợp nào chảy máu trong mổ.
Lê Quốc Phong trong 152 trường hợp phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi cĩ 6 trường hợp cĩ tai biến trong mổ, chiếm tỉ lệ là 3,95%, gồm 4 trường hợp chảy máu, 1 trường hợp tổn thương tá tràng và 1 trường hợp thủng mặt sau OMC do nong hẹp [62].
Để hạn chế thủng tá tràng khi phẫu tích tìm OMC, Li đề nghị phẫu tích từ ngồi vào trong để xác định bờ ngồi tá tràng trước khi phẫu tích vào cuống gan và khi phẫu tích bên phải dây chằng liềm, nên đi theo bao Glisson của gan từ trước ra sau, phẫu tích tù, tách tá tràng xuống cho tới khi xác định
được mạc chằng gan-tá tràng [120].
4.7.2. Biến chứng
Tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 13,3% (Bảng 3.24) gồm tụ dịch dưới gan 12%, rị mật 1,3%. Trường hợp rị mật qua chân dẫn lưu Kehr, tự hết sau ngày thứ 5, được xác định là do tắc ống Kehr do cột cố định quá chặt. Chín trường hợp tụ dịch vùng dưới gan đều cĩ kích thước dưới 5 cm trên siêu âm. Tất cả các trường hợp biến chứng tụ dịch hoặc rị mật đều điều trị cĩ kết quả
bằng nội khoa, khơng cần can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật.
Khơng cĩ trường hợp nào cĩ biến chứng nặng hay phải mổ lại. Khơng cĩ tử vong trong lơ nghiên cứu.
Lê Quốc Phong trong 152 trường hợp phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi cĩ tỉ lệ biến chứng sau mổ là 9,87%, trong đĩ cĩ 3 trường hợp phải mổ lại do chảy máu từđộng mạch túi mật (1,3%) và viêm phúc mạc do xì chân Kehr (0,65%) [62]. Nguyễn Hồng Bắc cĩ tỉ lệ biến chứng chung là 6,4% (11/172), trong đĩ cĩ 1 trường hợp mổ lại do tụ máu dưới bao gan [5]. Berthou trong 505 trường hợp phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi cĩ tỉ lệ biến chứng chung là 8,1% [98]. Li cĩ tỉ lệ biến chứng là 5,1% trên 39 BN phẫu thuật nội soi mổ
81
mật lại, khơng cĩ biến chứng nặng hay phải mổ lại [120]. Tỉ lệ biến chứng của Tian là 18,4%, tất cảđều được điều trị bảo tồn, khơng phải mổ lại [140].
Như vậy, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi mổ mật lại của chúng tơi khơng cao so với các nghiên cứu phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi trong và ngồi nước và đa số là tụ dịch sau mổ, khơng phải mổ lại.
4.8. CHUYỂN MỔ MỞ
Chuyển mổ mở cĩ thể do nhiều nguyên nhân như khơng thể phẫu tích vào được OMC, bị tai biến trong mổ như chảy máu, thủng tạng…
Trong mổ nội soi lấy sỏi đường mật chính lần đầu, tỉ lệ chuyển mổ mở
theo Lê Lộc là 3,3% [54], Nguyễn Hồng Bắc [5] 2,3%. Đỗ Tuấn Anh [1] chuyển mổ mở 14/64 (21,9%). Kinh nghiệm của phẫu thuật viên là yếu tố
quyết định.
Li BL cĩ 1 trường hợp (2,5%) phải chuyển mổ mở do dính nhiều, khơng tìm được OMC trong 39 trường hợp mở OMC nội soi mổ lại [120]. Tian cĩ tỉ lệ chuyển mổ mở là 10,5% trong nhĩm mổ mật lại và 9,6% trong nhĩm mổ lần đầu, sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê [140].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, chuyển mổ mở trong 2 trường hợp chiếm 2,6%. Cả 2 trường hợp chuyển mổ mở là do dính nhiều, khơng thể tìm
được OMC .
Tỉ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật nội soi mổ mật lại khơng cao hơn mổ mật lần đầu.
4.9. THỜI GIAN MỔ
Thời gian mổ trung bình của chúng tơi là 147,7 phút ± 48,7. Thời gian mổ ngắn nhất 60 phút, dài nhất là 300 phút. Trường hợp mổ lâu nhất là cĩ phẫu thuật nội soi cắt gan trái kèm theo. Thời gian mổ dài nhất trong 2 thì là thì gỡ dính, bộc lộ OMC và thì lấy sỏi. Chúng tơi cĩ 88% cĩ sỏi trong gan, phần lớn các trường hợp này cĩ soi và lấy sỏi qua soi đường mật. Nếu sỏi
82
nhiều, lấy sỏi qua nội soi sẽ mất nhiều thời gian. Khâu OMC cĩ hay khơng cĩ
đặt ống Kehr chỉ mất khoảng 15-30 phút khi phẫu thuật viên đã thuần thục. Li phẫu thuật nội soi mở OMC mổ lại cĩ thời gian mổ trung bình là 135 phút (45-185 phút) [120]. Tất cả những ca mổ của Li đều là sỏi OMC, khơng cĩ sỏi trong gan.
Nguyễn Hồng Bắc cĩ thời gian mổ trung bình của 161 trường hợp mổ
lần mật lần đầu là 115,2 phút, 7 trường hợp mổ mật lại là 134,3 phút, khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê [5]. Lê Quốc Phong cĩ thời gian mổ trung bình cho 152 trường hợp phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi là 135 phút [62].
Tian cĩ thời gian mổ trung bình là 342+101 phút với lượng máu mất trung bình là 561.2 ± 458.8 ml, thời gian mổ của Tian dài hơn các báo cáo trong và ngồi nước vì tất cả các trường hợp trong lơ nghiên cứu của tác giả
này đều cĩ cắt gan đểđiều trị sỏi trong gan [140].
Kết quả trên cho thấy phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân mổ mật lại cĩ thời gian mổ lâu hơn khơng đáng kể so với bệnh nhân mổ lần đầu.
4.10. THỜI GIAN NẰM VIỆN
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là của chúng tơi là 5 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 16 ngày. Ba trường hợp khâu thủng tá tràng đều nằm viện trên 10 ngày. Trong đĩ cĩ 1 trường hợp nằm viện đến 16 ngày.
Nguyễn Hồng Bắc cĩ thời gian nằm viện trung bình cho nhĩm BN lấy sỏi OMC qua ống túi mật là 4,88 ngày, nhĩm BN mở OMC lấy sỏi và khâu kín OMC là 5 ngày và nhĩm mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr là 7,7 ngày [7]. Thời gian nằm viện trung bình theo Lê Lộc là 8,5 ngày [54].
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi mổ mật lại của Li là 4 ngày (1-6 ngày) [120].
83
Thời gian nằm viện sau mổ trên BN mổ mật lại khơng khác biệt so với BN mổ lần đầu. Thời gian nằm viện của chúng tơi ngắn hơn 1 số tác giả khác trong nước phẫu thuật nội soi đường mật cho BN mổ lần đầu.
Đa số bệnh nhân ăn lại sau 2 ngày. Cĩ 3 trường hợp phải nhịn ăn từ 4 – 7 ngày do cĩ khâu thủng tá tràng.
4.11. ĐIỀU TRỊ SỎI CỊN LẠI SAU MỔ
Cịn sỏi sau mổ được xác định bằng mơ tả cịn sỏi khi soi đường mật trong mổ, chụp X quang đường mật sau mổ và siêu âm bụng sau mổ.
Để chẩn đốn hết sỏi, chúng tơi dựa vào kết quả chụp X quang đường mật sau mổ và siêu âm bụng sau mổ. Nếu chỉ sử dụng 1 trong 2 phương tiện trên để chẩn đốn hết sỏi, tỉ lệ âm tính giả sẽ cao.
Theo Ung Văn Việt, siêu âm chẩn đốn sau mổ chỉ cĩ độ chính xác 75%, trong đĩ chẩn đốn đúng cĩ sỏi OMC là 64,86%, sỏi gan phải là 91,42%, sỏi gan trái là 89,58% [93].
Chúng tơi cĩ 17,3% sạch sỏi sau khi mổ. 82,7% BN cịn sỏi được lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ.
Tỉ lệ sạch sỏi sau mổ của chúng tơi khơng cao vì cĩ đến 88% BN cĩ sỏi trong gan.
Khả năng lấy hết sỏi trong gan ngay lần phẫu thuật đầu tiên là khơng cao, dù cĩ nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ. Trần Đình Thơ soi đường mật trong mổ cho 164 bệnh nhân sỏi trong gan, cĩ kết hợp tán sỏi điện thủy lực để lấy sỏi, tỉ lệ cịn sỏi sau mổ là 43,29% [81]. Do đĩ, một số phẫu thuật viên khơng cố gắng lấy hết sỏi khi mổ mà để lại sỏi để lấy sau mổ qua đường hầm ống Kehr. Nguyễn Hồng Bắc [5] trong mổ nội soi chủđộng để lại sỏi là 28,6% (66,8% khơng cĩ sỏi trong gan, chỉ cĩ sỏi OMC), Lê Văn Đương [23] trong mổ mở chủđộng để lại sỏi là 41%.
Khi soi đường mật trong mổ, nếu thấy sỏi ở nhiều hạ phân thùy, sỏi
84
gan. Chúng tơi chủ động để lại sỏi đường mật trong gan trong 60 trường hợp (80%).
Số lần lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr trung bình là 2,9+1,1 lần (1 lần
đến 6 lần).
Trong 60 trường hợp lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr, 81,6%
được lấy sạch sỏi, 18,4% cịn sỏi ở ngoại biên do hẹp đường mật hay sỏi nằm
ở vị trí quá gập gĩc, ống soi đường mật khơng tiếp cận được để lấy sỏi. Tỉ lệ
lấy hết sỏi qua đường hầm ống Kehr của Lê Quan Anh Tuấn trong 1 báo cáo 200 trường hợp là 85,5%, cịn ít sỏi ở đường mật ngoại biên là 11,5% và cịn nhiều sỏi là 3% [84]. Nguyễn Quang Trung cĩ tỉ lệ lấy hết sỏi qua đường hầm
ống Kehr là 81,12%, cịn sỏi nhỏ là 15,38%, cịn sỏi to 3,5% [91].
Kết quả lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr của chúng tơi tương tự kết quả của các tác giả khác trong nước.
Lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr là 1 phương pháp điều trị nhẹ
nhàng nhưng rất hiệu quả trong điều trị sỏi trong gan. Lấy sỏi trong gan sau mổ cĩ nhiều thuận lợi hơn so với lấy sỏi trong mổ do đường mật dãn, hình
ảnh rõ ràng, ít cĩ hạn chế về thời gian, cĩ thể làm nhiều lần cho đến khi hết sỏi. Soi đường mật và lấy sỏi trong gan khi mổ nội soi cĩ 1 số bất lợi như
nước lan tràn trong xoang phúc mạc, ống mật xẹp do nước thốt ra ngồi chỗ
mở OMC, khơng thể làm quá lâu, kéo dài thời gian mổ, thời gian gây mê, các mảnh sỏi nhỏ sau tán rơi vãi trong xoang bụng, khĩ nhặt hết mảnh sỏi...
Chúng tơi cĩ 10 trường hợp (13,3%) hẹp đường mật. Trong đĩ,tỉ lệ hẹp
đường mật ở gan trái chiếm tỉ lệ cao nhất (50%), tiếp theo là hẹp đường mật gan phải (30%). Hẹp đường mật ngồi gan tại ống gan chung chỉ chiếm 20%. Phương pháp điều trị chủ yếu hẹp đường mật trong nghiên cứu của chúng tơi là nong chỗ hẹp. Cĩ 1 trường hợp được cắt gan thùy gan trái do hẹp đường mật gan trái.
85
Hẹp đường mật cĩ tỉ lệ cao từ 27 đến 49% [23], [51], [84]. Hẹp là nguyên nhân gây sĩt sỏi cao gấp 3,62 lần ở những BN khơng cĩ hẹp đường mật [51]. Theo Lê Văn Đương [23], khi cĩ hẹp đường mật thì 74% khơng thể
tán hết sỏi trong phẫu thuật. Hẹp cịn là nguyên nhân của sỏi tái phát.
Tỉ lệ hẹp đường mật của chúng tơi trong nghiên cứu này thấp hơn tỉ lệ
của các tác giả khác trong nước.
Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào phải can thiệp lại do sỏi sĩt.
4.12. TỬ VONG
Các cơng trình về sỏi mật cĩ tỉ lệ tử vong đáng kể. Tử vong tập trung chủ yếu ở nhĩm cĩ nhiễm trùng nặng, cĩ sốc, suy thận cấp, chảy máu đường mật và trong mổ cấp cứu [51], [66]…. Tại BV Việt Đức, từ 1976-1985, trong 1139 BN mổ sỏi đường mật, tỉ lệ tử vong chung là 9,7%, tử vong sau mổ cấp cứu là 18,4%, tử vong sau mổ chương trình là 4,7% [66]. Tại BV Chợ Rẫy, 1986-1991, tử vong sau mổ sỏi mật lại cấp cứu là 19,6%, sau mổ chương trình 2,7% [26].
Trong nghiên cứu này, khơng cĩ trường hợp nào tử vong mặc dù BN của chúng tơi cĩ 20% >70 tuổi, người lớn tuổi nhất là 87 tuổi. Các báo cáo về
phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật ở Việt Nam cho đến nay chưa thấy trường hợp nào tử vong [1], [5], [43], [54].
4.13. CHỈĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI MỔ MẬT LẠI
Cho đến nay, chưa cĩ hướng dẫn nào về chỉ định của phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân mổ mật lại. Chỉ cĩ 2 báo cáo của Li [120] và Tian [140] (Trung Quốc) đề cập đến phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân mổ mật lại. Li (2008) chỉ thực hiện trên bệnh nhân cĩ sỏi ống mật chủ. Tian (2013) thực hiện phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân cĩ sỏi đường mật trong gan (100%), 73,7% cĩ kèm sỏi OMC. Chúng tơi thực hiện phẫu thuật nội soi chủ yếu ở bệnh nhân
86
cĩ sỏi đường mật trong gan (88%) và sỏi OMC đơn thuần (12%) khơng lấy
được qua ngả nội soi mật tụy ngược dịng.
Số lần mổ mật trước đây trong nghiên cứu của Li và Tian đều là 1 lần.
Đa số bệnh nhân của chúng tơi cũng cĩ tiền căn mổ mật 1 lần (82,8%), 13,3% mổ 2 lần, 1,3% mổ 3 lần và 1,3% mổ 4 lần. Hai bệnh nhân phải chuyển mổ
mở vì dính nhiều, khơng thể xác định được OMC đều cĩ tiền căn mổ 1 lần. 12 bệnh nhân (15,9%) cĩ tiền căn mổ mật >2 lần đều được thực hiện phẫu thuật nội soi thành cơng. Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tơi là 2,6%, của Li là 2,5% và của Tian là 10,5% [120], [140]. Tian nhận định là tỉ lệ chuyển mổ mở
khơng khác biệt cĩ ý nghĩa giữa nhĩm phẫu thuật nội soi mở OMC mổ lại và nhĩm mổ lần đầu và phẫu thuật nội soi mổ mật lại an tồn và khả thi [140].
Chúng tơi cĩ 10 trường hợp hẹp đường mật (13,3%). 100% những trường hợp này khơng lấy được hết sỏi trên chỗ hẹp. Tỉ lệ khơng lấy được sỏi khi cĩ hẹp đường mật của Lê Văn Đương là 74% [23]. Vì vậy, đối với những bệnh nhân cĩ hẹp đường mật, cĩ lẽ nên làm phẫu thuật tạo đường can thiệp lâu dài để xử trí khi cĩ sỏi tái phát, khi cĩ viêm đường mật hay khi cĩ tắc mật hơn là chỉ phẫu thuật mở OMC.
Tĩm lại, về chỉ định thì qua nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy phẫu thuật nội soi cĩ thể được chỉ định cho những bệnh nhân cĩ sỏi đường mật trong gan hay sỏi OMC, đã cĩ mổ mở OMC lấy sỏi 1 hay nhiều lần, cĩ kèm mổ bụng do nguyên nhân khác và khi OMC > 8mm. Những bệnh nhân cĩ hẹp
đường mật nên làm phẫu thuật tạo đường can thiệp lâu dài như nối mật-da qua túi mật hay quai hỗng tràng để dễ dàng can thiệp lại khi sỏi tái phát hay cĩ biến chứng.
87
KẾT LUẬN
1. Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi ở bệnh nhân mổ mật lại đạt tỉ
lệ thành cơng cao, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp, khơng cĩ tử vong, ngay cảở bệnh nhân cao tuổi. Thời gian mổ lâu hơn khơng đáng kể so với mổ lần đầu. Tỉ lệ chuyển mổ mở khơng cao hơn mổ lần đầu. Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi mật lại cĩ các ưu điểm của phẫu thuật nội soi như hồi phục và xuất viện sớm, ít biến chứng của vết mổ.
2. Tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi và sau khi kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ là 82,7%, cịn sỏi nhỏ ở ngoại biên là 14,6%.
3. Phẫu thuật nội soi cĩ thể được chỉ định cho những bệnh nhân cĩ sỏi
đường mật trong gan hay sỏi OMC, đã cĩ mổ mở OMC lấy sỏi 1 hay