Điều trị sỏi đường mật tái phát gồm:
− Điều trị viêm đường mật (nếu cĩ)
− Lấy sỏi đường mật trong và ngồi gan
− Phẫu thuật phịng ngừa tái phát và/hay tạo ra đường can thiệp dễ
dàng khi cĩ sỏi tái phát
1.5.1. Điều trị viêm đường mật
Điều trị viêm đường mật cấp gồm hai nội dung chính là kháng sinh diện rộng tồn thân và giải áp đường mật nếu cĩ chỉ định. Ngồi ra, cần lưu ý điều chỉnh các rối loạn tồn thân thường gặp ở người bệnh viêm đường mật tái diễn như rối loạn nước-điện giải, suy thận, suy gan, rối loạn đơng máu.
Các thủ thuật giải áp đường mật thường được sử dụng là dẫn lưu mật xuyên gan qua da và dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng. Các thủ thuật này cĩ ưu điểm là nhẹ nhàng, dễ thực hiện và hiệu quả, rất thích hợp trong tình huống cấp cứu.
Phẫu thuật để giải áp đường mật và lấy sỏi ít được chọn lựa hơn giải áp bằng thủ thuật trong cấp cứu vì mổ lại thường khĩ khăn, thời gian mổ lâu, trong cấp cứu khĩ đánh giá được hết tình trạng đường mật và các tổn thương phối hợp như cĩ hay khơng hẹp đường mật, vị trí hẹp…
32
Dẫn lưu mật xuyên gan qua da
Đây là phương pháp giải áp đường mật nhanh và hiệu quả, cĩ thể áp dụng cho viêm đường mật cấp do sỏi trong và ngồi gan. Bệnh nhân đã cĩ phẫu thuật
đường mật ít nhiều cĩ dính vùng gan nên thủ thuật này ít xảy ra biến chứng như chảy máu, rị dịch mật vào xoang bụng, tụt ống dẫn lưu.
Dẫn lưu mật qua nội soi tá tràng
Phương pháp này chủ yếu chỉđịnh cho viêm đường mật cấp do sỏi đường mật ngồi gan. Các thủ thuật cĩ thể thực hiện khi nội soi là cắt cơ thắt Oddi lấy sỏi, dẫn lưu mũi-mật hay đặt stent qua chỗ tắc.
Tỉ lệ giải áp thành cơng viêm đường mật cấp nặng bằng đặt thơng mũi-mật hoặc stent qua nội soi là 95%, tử vong 3% [132].
1.5.2. Các phương pháp lấy sỏi
1.5.2.1. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dịng
W.C Watson (1966) lần đầu tiên nêu lên ứng dụng mới của nội soi ống mềm là chụp mật tụy ngược dịng qua nội soi (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP). Năm 1974, Classen và Demling ở Đức, Kawai ở Nhật Bản báo cáo lần đầu tiên thủ thuật cắt cơ thắt nội soi (ES: endoscopic sphincterotomy) áp dụng trong điều trị bệnh lý đường mật đặc biệt là sỏi đường mật ngồi gan.
Tỉ lệ lấy hết sỏi ở OMC từ 85-96%, tỉ lệ khơng lấy được sỏi từ 4-15%, thất bại thường do sỏi quá to (≥ 1,5cm) khơng thể lấy được bằng rọ Dormia, khi cĩ sỏi kẹt trên chỗ hẹp đường mật [3], [115].
Đối với sỏi đường mật ngồi gan tái phát, phương pháp này được chọn lựa
đầu tiên nếu khơng cĩ chống chỉ định. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dịng cĩ thể thực hiện nhiều lần cho sỏi tái phát mà khơng gặp những khĩ khăn như mổ lại.
33
Mavrogianiscắt lại cơ vịng để lấy sỏi tái phát cho thấy biến chứng thấp hơn so với cắt cơ vịng lần đầu, đặc biệt là biến chứng viêm tụy (0% so với 4,8%) và tăng amylase máu (3,7% so với 12,8%). Các biến chứng chảy máu, thủng tá tràng, viêm đường mật cũng như cắt cơ vịng lần đầu [124]. Nghiên cứu của Sugiyama hồi cứu kết quả lâu dài của lấy sỏi qua cắt cơ vịng nội soi lại cho 84 bệnh nhân sỏi ống mật chủ tái phát. Thời gian theo dõi trung bình 11,7 năm (2,2-26 năm). Tỉ lệ tái phát sỏi ống mật chủ là 31%, viêm đường mật khơng cĩ sỏi tái phát 4,7%. Trong số bệnh nhân sỏi ống mật chủ tái phát, 57,7% khơng thấy vết tích của cắt cơ vịng Oddi, 42,3% cĩ lỗ cơ vịng Oddi mở rộng [139].
Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dịng là phương pháp tốt để lấy sỏi
đường mật ngồi gan tái phát nhưng khơng cĩ tác dụng ngăn ngừa tái phát. Sugiyama nhận thấy sau cắt lại cơ vịng, thời gian tái phát sỏi trung bình là 3,4 năm ngắn hơn thời gian tái phát của lần trước là 4,4 năm đồng thời, khả
năng tái phát sỏi cũng cao hơn so với lần trước [139]. Tuy nhiên, do đặc điểm ít xâm hại, cĩ thể thực hiện lại nhiều lần, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dịng là chỉ định thích hợp điều trị sỏi đường mật ngồi gan tái phát.
1.5.2.2. Phẫu thuật lấy sỏi
Về cơ bản, phẫu thuật lại để lấy sỏi trên bệnh nhân cĩ sỏi đường mật trong và ngồi gan tái phát giống như phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân mổ
lần đầu. Tuy nhiên, phẫu thuật lại khĩ hơn do dính, khĩ nhận định giải phẫu, dễ tổn thương tạng. Phẫu thuật thường được thực hiện là mở ống mật chủ lấy sỏi. Mổ mở thường được thực hiện khi phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân mổ
mật lại. Phẫu thuật nội soi vẫn cĩ thể được thực hiện thành cơng trên bệnh nhân cĩ tiền sử mổ sỏi mật 1-2 lần nếu phẫu thuật viên cĩ kinh nghiệm và kỹ
thuật tốt [5].
Cho tới nay cĩ rất ít tác giả nĩi về phẫu thuật nội soi ở BN mổ sỏi mật lại. Li LB (2008) báo cáo 39 trường hợp mở OMC nội soi lấy sỏi tỉ lệ thành
34
cơng 97,5%. Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân mổ sỏi mật lại cĩ thời gian mổ lâu hơn nhưng thời gian nằm viện giống như ở những bệnh nhân chưa cĩ mổ bụng [120], [140].
Phẫu thuật nội soi khĩ thực hiện các phẫu thuật phịng ngừa tái phát như nối mật ruột, nối mật-da qua túi mật, qua quai ruột biệt lập hay qua quai hỗng tràng…
1.5.2.3. Lấy sỏi qua da xuyên gan
Đây là phương pháp nội soi vào đường mật qua một đường hầm được tạo ra sau khi chọc mật qua da xuyên gan và nong dần đường hầm lên đến 18F. Ống nội soi mềm đường mật cĩ thể tiếp cận đến hầu hết các vị trí sỏi trong gan và ngồi gan lấy hết sỏi với tỉ lệ sạch sỏi trên 80% đối với sỏi trong gan và 100% đối với sỏi đường mật ngồi gan. Lấy sỏi qua da xuyên gan cĩ thể thực hiện trên bệnh nhân cĩ thể trạng yếu khơng chịu được cuộc phẫu thuật lớn. Tuy nhiên, phương pháp chỉ cĩ thể thực hiện thuận lợi khi đường mật trong gan dãn từ 8 mm trở lên. Hạn chế của phương pháp là tốn nhiều thời gian và phải qua nhiều lần thủ thuật [40].
1.5.2.4. Cắt gan
Cắt gan được thực hiện khi cĩ hẹp đường mật và khơng thể lấy được sỏi, sỏi tái phát nhiều lần tại 1 hay vài hạ phân thùy gan kèm hẹp đường mật, xơ teo phần hạ phân thùy gan cĩ sỏi. Phẫu thuật thường được thực hiện là cắt thùy gan trái. Cắt gan để điều trị sỏi cĩ tỉ lệ biến chứng cao từ 27-30,8% nhưng tỉ lệ tử vong thấp 0,6% và tỉ lệ tái phát sỏi thấp [11], [76]. Tỉ lệ hết sỏi sau cắt gan đạt 85,7% [31].
Cắt gan cĩ tác dụng điều trị triệt để trong trường hợp sỏi gan tái phát khu trú ở một hạ phân thùy hay phân thùy kèm theo thương tổn hẹp đường mật dưới sỏi. Tuy nhiên, đối với trường hợp sỏi lan toả trong gan cả hai bên, khả năng tái phát cao, cắt gan cũng khơng phải là phương pháp điều trị triệt
35
1.5.2.5. Ghép gan
Sỏi đường mật trong gan tái phát với viêm đường mật và áp xe gan
đường mật tái diễn sẽ dẫn đến xơ gan ứ mật và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hiện tại đã cĩ nhiều tiến bộ trong các phương pháp điều trị lấy sỏi nhưng khi
đến giai đoạn xơ gan ứ mật, các phương pháp điều trị trên đều khơng cĩ hiệu quả và cĩ lẽ ghép gan là một lựa chọn thích hợp. Kỹ thuật ghép gan đã phát triển nhiều tại các nước châu Á và trên thế giới nhưng cho đến nay chỉ cĩ vài báo cáo về ghép gan trong điều trị sỏi trong gan với số liệu vài ca lâm sàng. Pan báo cáo 4 trường hợp ghép gan cho bệnh nhân sỏi trong gan giai đoạn cuối với kết quả tốt ở cả 4 trường hợp. Bệnh nhân sống khoẻ mạnh qua thời gian theo dõi dài nhất là 42 tháng [129]. Strong cũng báo cáo 4 trường hợp thành cơng tương tự [138].
1.5.3. Phẫu thuật/thủ thuật phịng ngừa tái phát và/hay tạo ra đường can thiệp dễ dàng khi cĩ sỏi tái phát
Các phương pháp làm giảm tái phát sỏi gồm: nong và đặt stent qua chỗ
hẹp đường mật trong gan, nối mật-ruột, cắt gan, ghép gan.
Các phương pháp tạo ra đường can thiệp dễ dàng khi cĩ sỏi tái phát gồm: nối OMC-tá tràng, nối ống gan chung-hỗng-tá tràng, nối mật-da qua túi mật, qua quai ruột biệt lập hay qua quai hỗng tràng kiểu Y.
1.5.3.1. Xử trí hẹp đường mật bằng nong và đặt stent
Hẹp đường mật là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân cĩ sỏi đường mật trong gan hay sỏi đường mật tái phát. Tỉ lệ hẹp đường mật theo báo cáo của Đỗ Trọng Hải, Đặng Tâm là 40,7-49,2% [25], [73]. Hẹp đường mật là một trong những nguyên nhân gây tái phát sỏi, nhất là sỏi trong gan. Hẹp gây
ứ trệ mật và nhiễm trùng, đây là 2 yếu tố quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi tái phát.
Hẹp đường mật cĩ thể được nong bằng ống hay bằng bĩng. Chỗ hẹp
36
đường kính 16-18Fr được đặt qua chỗ hẹp và giữ trong thời gian 3-12 tháng
để tránh tái hẹp. Mỗi 1-3 tháng cần thay stent 1 lần để tránh tắc stent.
Sheen-Chen nghiên cứu 90 trường hợp hẹp đường mật trong gan do sỏi
được nong và lưu stent da-mật 18-20Fr qua đường hầm ống Kehr trong thời gian ít nhất 3 tháng. Tỉ lệ tái phát sỏi giảm cịn 8% sau trung bình 43 tháng theo dõi [133].
1.5.3.2. Nối mật-ruột
Mục tiêu chính của nối mật-ruột là giải quyết tắc nghẽn, ứđọng mật và trong trường hợp tái phát, hy vọng sỏi cĩ thể qua miệng nối rơi xuống ruột, khơng gây tắc nghẽn. Các phương pháp nối mật-ruột chỉ cĩ hiệu quả làm thơng mật và chống tái phát đối với trường hợp tắc hẹp ở đường mật ngồi gan chứ khơng cĩ tác dụng đối với sỏi trong gan bởi vì nguyên nhân ứ trệ và sinh sỏi là ởống mật trong gan, hồn tồn nằm trên miệng nối.
Chỉ định của nối mật-ruột trong điều trị sỏi đường mật là sỏi nguyên phát ống mật trong hoặc ngồi gan cĩ hẹp đoạn cuối ống mật chủ.
Các phẫu thuật thường được thực hiện là: nối ống mật chủ-tá tràng, nối
ống gan chung-hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y, nối ống gan chung-hỗng-tá tràng.
Vũ Mạnh thơng báo 68 trường hợp nối OMC-tá tràng để điều trị sỏi mật từ năm 1955-1977 tại BV Việt Đức, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ
là 39,6% [56]. Đỗ Kim Sơn thơng báo 1139 trường hợp phẫu thuật sỏi mật tại BV Việt Đức từ 1976-1985, tỉ lệ nối đường mật với đường tiêu hĩa là 5%. Trong đĩ, tỉ lệ nối OMC-tá tràng 17/47 trường hợp nối mật-ruột (chiếm 36,17%) [66]. Trần Gia Khánh thơng báo tỉ lệ nối mật-ruột trong điều trị sỏi mật trong 5 năm (1990-1994) là 55/1722 trường hợp, chiếm 3,2%. Trong đĩ, nối OMC-tá tràng 15/55 trường hợp nối mật-ruột (chiếm 27,3%) [47]. Đỗ
Trọng Hải (1995) [26] thơng báo tỉ lệ nối mật-ruột 16/124 trường hợp sỏi mật mổ lại tại BV Chợ Rẫy từ 1986-1991 (chiếm 14,5%), nối OMC-tá tràng 15
37
trường hợp (chiếm 93,75% các trường hợp nối mật-ruột). Biến chứng thường gặp sau mổ là bục và rị miệng nối 5,8%, giun lên đường mật qua miệng nối 4,4% [56]. Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng đường mật sau mổ cĩ thể hạn chế khi
đảm bảo miệng nối rộng 2-2,5cm [12], [56], khi khơng cịn sỏi sĩt và khơng cĩ hẹp ống gan kèm theo. Theo Trần Gia Khánh [47], chỉ định nối OMC-tá tràng dành cho BN già yếu thường từ 65 tuổi trở lên do ưu điểm của phương pháp là tương đối đơn giản, thực hiện nhanh chĩng.
Phạm Anh Vũ [94], trong 725 phẫu thuật lấy sỏi mật tại Huế trong 5 năm 1999-2003, mở OMC dẫn lưu Kehr 92,3%, nối mật-ruột 5% (36 trường hợp). Các trường hợp do sỏi tái phát nhiều lần, khơng thể lấy hết sỏi trong gan 19 trường hợp và hoặc hẹp Oddi 18 trường hợp. Tác giả kết luận là nên hạn chế nối mật-ruột vì đường dẫn lưu mật khơng hợp lý, cĩ nhiều biến chứng.
Đặc biệt trong 23 BN nối ống mật chủ-tá tràng thì 13 nhiễm trùng ngược dịng, 9 sỏi tái phát, 3 hẹp miệng nối. Tác giả khuyên nối OMC hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y. Tuy nhiên, nối ống gan chung-hỗng tràng khơng cĩ hiệu quả trong điều trị sỏi sĩt và tái phát trong gan mà cịn làm cản trở các biện pháp can thiệp lại sỏi trong gan. Li theo dõi 123 bệnh nhân trong 2-12 năm sau nối ống gan chung-hỗng tràng để điều trị sỏi trong gan cho kết quả 18,7% viêm đường mật, trong đĩ 3 trường hợp hẹp miệng nối, 1 trường hợp ngược dịng, 16 cịn sỏi và 3 sỏi tái phát [121].
1.5.3.3. Nối mật-da:
Nối mật-da nhằm tạo đường can thiệp lâu dài vào đường mật khi cĩ sỏi sĩt hay sỏi tái phát. Ưu điểm của phương pháp này là đường tiếp cận ngắn và trực tiếp, dễ dàng thao tác can thiệp khi dùng ống soi đường mật, khơng phải phẫu thuật lại khi cĩ sỏi tái phát. Phương pháp này thích hợp cho những bệnh nhân cĩ sỏi đường mật trong và ngồi gan tái phát nhiều lần, tái phát sớm, cĩ hẹp đường mật trong gan nhiều nơi.
38
Các phương pháp nối mật-da thường được sử dụng hiện nay là: nối mật-da qua quai hỗng tràng kiểu Y, qua túi mật, hay qua quai ruột biệt lập.
Từ 10/1992-6/1999, Đồn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn [71] đã áp dụng nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y với đầu ruột dưới da cho 97 BN cĩ sỏi ở nhiều vị trí trong và ngồi gan. Kết quả lấy sỏi qua đầu ruột dưới da ở 14/16 BN bị
sỏi sĩt ở OMC, ống gan phải, ống gan trái bằng dụng cụ gắp sỏi, Dormia hay thơng Forgaty dưới màn tăng sáng cho kết quả hết sỏi là 21,5%, trung bình (giảm nhưng khơng hết sỏi) là 50%, thất bại (khơng thực hiện được hay thực hiện khơng cĩ kết quả) là 28,5%.
Hình 1.4. Nối mật-da qua quai hỗng tràng kiểu Y [40].
Tian đã thực hiện 46 trường hợp phẫu thuật nối mật-da qua túi mật từ
1994 đến 2003. Tác giảđã chứng minh ưu điểm của phương pháp này so với phẫu thuật lấy sỏi đơn thuần hoặc phẫu thuật nối mật-ruột như: giữđược chức năng sinh lý bình thường của túi mật, đường mật và ống tiêu hĩa; khơng xảy ra viêm đường mật ngược dịng; cĩ thể can thiệp nội soi qua đường hầm túi mật để giải quyết sỏi sĩt và sỏi tái phát [123], [122]. Đây là phương pháp cĩ kỹ thuật khơng phức tạp và hiệu quả tốt.
39
Hình 1.5. Nối mật-da qua túi mật [40].
Phẫu thuật nối mật-da qua trung gian quai ruột biệt lập được Lithực hiện đầu tiên năm 1988 [123]. Kỹ thuật nối là dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 5-10 cm được cắt ra từ đoạn đầu của hỗng tràng cĩ cuống mạch mạc treo tương ứng đưa lên nối một đầu vào lỗ mở ở ống gan chung hay ống mật chủ, đầu kia đưa ra da. Nếu cĩ hẹp ở vùng ống gan chung hoặc đoạn đầu ống mật chủ, cĩ thể kết hợp cắt và tạo hình ống mật ở đoạn hẹp này khi nối với ruột. Phương pháp này tạo ra đường hầm vĩnh viễn để can thiệp đối với sỏi sĩt và sỏi tái phát mà khơng làm thay đổi cấu trúc của đường mật và tiêu hĩa.
Trong khoảng thời gian 15 năm (1988-2003), Li đã báo cáo 163 trường hợp với kết quả như sau: tỉ lệ sỏi tái phát 9,2%, tỉ lệ lấy sạch sỏi tái phát 96%, khơng cĩ biến chứng loét tá tràng và viêm đường mật ngược dịng. Về chức