3.6.1. Số lượng trocar sử dụng
Trocar đầu tiên chúng tơi đặt theo phương pháp mở (Hasson) để tránh tổn thương ruột, vị trí thường là tại rốn hay dưới đường mổ cũ ở đường giữa. Vị
trí những trocar tiếp theo tùy tình trạng dính của từng bệnh nhân và được đặt dưới quan sát trực tiếp từ kính soi.
57 Bảng 3.12. Số lượng trocar sử dụng Số lượng trocar sử dụng Số BN Tỉ lệ% 4 trocar 49 65,3 5 trocar 22 29,3 6 trocar 4 5,4 Tổng cộng 75 100
Cĩ 4 trường hợp dính quá nhiều, phải dùng đến trocar thứ 6 để gỡ dính.
3.6.2. Thương tổn 3.6.2.1. Tình trạng dính vết mổ và vùng OMC Bảng 3.13. Tình trạng dính Tình trạng dính Số BN Tỉ lệ % Vùng vết mổ cũ Dính ít Dính nhiều 23 52 30,7 69,3 Vùng ống mật chủ Dính ít Dính nhiều 24 51 32 68 Dính ít: là các tạng dính vào vết mổ ít, cĩ khoảng trống để thao tác.
Dính nhiều: các tạng dính nhiều vào vết mổ, khơng cĩ hoặc ít cĩ khoảng trống
để thao tác.
Tình trạng dính vết mổ nhiều làm cho việc gỡ dính và tìm OMC khĩ khăn. Những trường hợp khĩ xác định OMC, chúng tơi chọc thăm dị bằng kim. Trong nghiên cứu, chúng tơi chọc thăm dị OMC trong 16/75 trường hợp, chiếm 21,3%. Hai trường hợp được siêu âm trong mổđể xác định OMC. Chuyển mổ mở 2 trường hợp (2,7%). Hai trường hợp này dính rất nhiều, khơng bộc lộđược OMC qua phẫu thuật nội soi.
Cả 2 trường hợp chuyển mổ mở đều là sỏi tái phát lần đầu. Liên quan giữa số
58
3.6.2.2. Kích thước ống mật chủ ghi nhận trong mổ
Kích thước OMC được đo trong mổ bằng cách so sánh với dụng cụ
5mm và mở 2 cành của dụng cụ phẫu tích.
Kích thước trung bình OMC trong mổ: 16,2mm.
Trong đĩ kính thước nhỏ nhất ghi nhận là 10mm, lớn nhất là 35mm. So sánh kích thước OMC đo qua siêu âm trước mổ và đo thực tế. Bảng 3.14. So sánh kích thước OMC trong siêu âm và đo thực tế
Kích thước (mm) Kích thước OMC/siêu âm Kích thước OMC trong mổ
Nhỏ nhất 6 10
Lớn nhất 39 35
Trung bình 15,1 16,2
T-test bắt cặp: 3,26, p = 0,002
Kích thước OMC trong mổ và kích thước OMC siêu âm trước mổ cĩ sự
khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,002).
3.6.3. Phương pháp phẫu thuật
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số BN Tỉ lệ %
Mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr 71 94,7 Mở OMC lấy sỏi +khâu kín OMC 1 1,3 Mở OMC lấy sỏi +cắt thùy gan trái + dẫn lưu Kehr 1 1,3
Mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr (chuyển mổ mở) 2 2,7
Tổng cộng 75 100
Đa số trường hợp được mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.
1 trường hợp sỏi OMC tái phát, lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dịng thất bại, được mổ nội soi mở OMC lấy sỏi. Sau khi lấy sỏi OMC và soi kiểm tra đường mật trong mổ khơng cịn sỏi, chúng tơi đã khâu kín OMC.
Cĩ 1 trường hợp mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr và cắt thùy gan trái vì gan xơ, teo, cĩ nhiều sỏi đường mật gan trái.
59
Trong số 39 trường hợp cịn túi mật, 12 trường hợp cĩ cĩ sỏi túi mật,
được cắt túi mật. Hai trường hợp phải cắt túi mật vì khi gỡ dính gây thủng túi mật. Bảng 3.16. Cắt túi mật kèm theo Cắt túi mật Số BN Tỉ lệ% Do sỏi 12 16 Khơng do sỏi 2 2,6 3.6.4. Cách lấy sỏi Bảng 3.17. Cách lấy sỏi Cách lấy sỏi Số BN Tỉ lệ % Randall 16 21,3 Rọ + Randall 44 58,6 Tán sỏi + rọ + Randall 11 14,6 Khơng lấy sỏi 4 5,3
Trong 4 trường hợp khơng lấy sỏi trong mổ cĩ 3 trường hợp BN lớn tuổi, nhiễm trùng đường mật chưa cĩ sốc và 1 trường hợp do bất thường về
giải phẫu động mạch gan phải nằm trước trên OMC. Cả 4 trường hợp này mổ đặt dẫn lưu Kehr và khơng soi đường mật.
3.6.5. Soi đường mật trong mổ
Bảng 3.18. Soi đường mật trong mổ
Soi đường mật trong mổ Số BN Tỉ lệ %
Cĩ soi 55 73,3
Khơng soi 20 26,7
Tổng cộng 75 100
Soi đường mật trong mổđược thực hiện thường quy. Cĩ 16 trường hợp khơng soi được vì ống soi đường mật bị hỏng vào thời điểm phẫu thuật. 3 trường hợp khơng soi mà mở OMC, đặt dẫn lưu Kehr để lấy sỏi sau mổ do
60
bệnh nhân lớn tuổi. 1 trường hợp khơng soi do bất thường của động mạch gan phải nằm trước OMC nên soi trong mổ khĩ khăn và cĩ nguy cơ chảy máu.
Soi đường mật trong mổ thấy sạch sỏi trong 13 trường hợp (17,3%). Các trường hợp cịn lại khơng thể lấy hết sỏi trong khi mổ dù cĩ soi đường mật và tán sỏi trong mổ.
3.6.6. Điều trị sỏi cịn lại sau mổ
Sau mổ, chúng tơi siêu âm bụng và chụp X quang đường mật kiểm tra nếu BN cĩ mang ống Kehr. Siêu âm được thực hiện trước khi ra viện và trước khi lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr. Chụp X quang đường mật được thực hiện sau ngày hậu phẫu thứ 7, trước khi ra viện hay trước khi lấy sỏi qua
đường hầm ống Kehr.
Bảng 3.19. Siêu âm và chụp X quang đường mật kiểm tra sau mổ
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Siêu âm bụng (Khâu kín OMC) 1 1,4
Khơng tái khám 2 2,8
Siêu âm + chụp X quang đường mật kiểm tra 70 95,8
Tổng cộng 73 100
Chẩn đốn sạch sỏi khi siêu âm sau mổ và chụp X quang đường mật qua ống Kehr khơng thấy hình ảnh sỏi. Trường hợp khâu kín OMC, chẩn
đốn sạch sỏi dựa vào siêu âm bụng. Sạch sỏi sau mổ đạt 17,3% (13/75 trường hợp). Cĩ 2 BN khơng tái khám sau mổ do BN ở miền Bắc, trở về miền Bắc để tiếp tục điều trị. Cả 2 BN đều cịn sỏi trong gan và được lấy sỏi qua
đường hầm ống Kehr.
Cĩ 60 trường hợp cịn sỏi trong gan sau mổ được lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau 3 tuần. Số lần tán sỏi tối thiểu là 1, tối đa là 6 và trung bình là 3. Kết quả lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr như sau:
61
Bảng 3.20. Kết quả lấy sỏi sau mổ qua đường hầm ống Kehr
Kết quả Số BN Tỉ lệ %
Hết sỏi 49 81,6
Cịn sỏi 11 18,4
Tổng cộng 60 100
49/60 trường hợp cịn sỏi sau mổ được lấy hết sỏi qua nội soi đường mật qua đường hầm ống Kehr. 11 trường hợp khơng lấy hết sỏi ở đường mật trong gan. Nguyên nhân khơng lấy hết sỏi là:
Bảng 3.21. Nguyên nhân khơng lấy hết sỏi
Nguyên nhân Số BN Tỉ lệ %
Hẹp đường mật 9 82
Đường mật gấp khúc 2 18
Tổng cộng 11 100
Cĩ 9/75 (12%) trường hợp bị hẹp đường mật. Cả 9 trường hợp này đều cĩ hẹp đường mật trong gan, khơng soi qua được và khơng thể lấy hết sỏi sau chỗ hẹp. 2 trường hợp sỏi nằm ở vị trí quá gấp khúc, ống soi khơng thể tiếp cận được. Sỏi cịn lại nằm ở ngoại biên, khơng trường hợp nào cịn sỏi ở ống gan phải, trái hay OMC.
Kết quả chung của phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật và lấy sỏi qua đường hầm
ống Kehr) như sau:
Bảng 3.22. Khả năng lấy hết sỏi của phẫu thuật cĩ hay khơng kết hợp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr
Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Sạch sỏi chung 62 82,7
Sạch sỏi sau mổ 13 17,3
Sạch sỏi sau lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr 49 65,4
Cịn sỏi 11 14,6
Khơng theo dõi được 2 2,7
62
Tỉ lệ sạch sỏi chung sau mổ và lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr là 82,7%, tỉ lệ cịn sỏi nhỏ ở ngoại biên là 14,6%. Hai trường hợp (2,7%) khơng rõ kết quảđiều trị lấy sỏi sau mổ. 3.7. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT 3.7.1. Tai biến trong mổ Bảng 3.23. Tai biến trong mổ Tai biến Số BN Tỉ lệ % Chảy máu 1 1,3 Rách, thủng tá tràng 3 4 Thủng túi mật 2 2,7 Tổng cộng 6/75 8
Cĩ 1 trường hợp chảy máu trong mổ do tổn thương động mạch gan trái. Bệnh nhân được thắt động mạch gan trái cầm máu. Lượng máu mất là 200ml. Trường hợp này, gan trái dính nhiều lên thành bụng trước, khi phẫu tích vào cạnh phải dây chằng liềm làm tổn thương động mạch gan trái.
Ba trường hợp rách và thủng tá tràng đều được phát hiện và xử trí khâu trong mổ, khơng trường hợp nào phải chuyển mổ mở do tai biến.
Hai trường hợp thủng túi mật được xử trí cắt túi mật.
3.7.2. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.24. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Biến chứng chung Số BN Tỉ lệ %
Khơng biến chứng 65 86,7
Tụ dịch khơng can thiệp 9 12
Rị mật qua chân ống Kehr 1 1,3
Tổng cộng 75 100
Chín trường hợp tụ dịch sau mổ đều được điều trị nội khoa, khơng trường hợp nào phải can thiệp gì. Kích thước ổ tụ dịch đều nhỏ hơn 5cm. Trường hợp rị mật qua chân ống Kehr tự hết sau 5 ngày.
63 3.8. THỜI GIAN MỔ 300 250 200 150 100 50 tg_mo 20 15 10 5 0 Frequ e ncy Biểu đồ 3.2. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình 147,7 phút ± 48,7.
Thời gian mổ ngắn nhất 60 phút, dài nhất là 300 phút. Trường hợp mổ
lâu nhất là cĩ cắt gan trái nội soi kèm theo.
3.9. THỜI GIAN BỆNH NHÂN ĂN LẠI SAU MỔ
Bảng 3.25. Thời gian BN ăn lại sau mổ
Thời gian ăn lại sau mổ (ngày) Số BN Tỉ lệ%
1 5 6,7 2 40 53,3 3 27 36 4 2 2,7 7 1 1,3 Tổng cộng 75 100
Đa số bệnh nhân ăn lại sau 2 – 3 ngày. Cĩ 3 trường hợp phải nhịn ăn từ 4 – 7 ngày do những bệnh nhân này cĩ khâu thủng tá tràng.
64 3.10. THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU MỔ 17.5 15 12.5 10 7.5 5 2.5 tgnv_kehr 20 15 10 5 0 Freq uen c y Biểu đồ 3.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 16 ngày. Ba trường hợp khâu thủng tá tràng đều nằm viện trên 10 ngày. Trong đĩ cĩ 1 trường hợp nằm viện đến 16 ngày.
3.11. MỔ LẠI:
Khơng trường hợp nào mổ lại.
3.12. TỬ VONG
Khơng cĩ trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện
65
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
4.1.1. Tuổi
Bệnh sỏi mật cĩ thể gặp ở người trẻ cho đến người cao tuổi, bệnh ít tuổi nhất của chúng tơi là 28, nhiều nhất là 87, tuổi trung bình là 56,4. Tỉ lệ BN sỏi mật từ 30–59 tuổi, theo Nguyễn Tiến Quyết là 84,28% [63], theo Đồn Thanh Tùng là 86,40% [86], theo Đỗ Trọng Hải là 65,8% [25] và Nguyễn Văn Tý là 90,9% [92]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, hơn một nửa số trường hợp (57,3%) mắc bệnh ở lứa tuổi từ 30-60. BN cĩ tuổi ≥ 70 chiếm 20%, những BN này thường đã cĩ tiền sử mổ nhiều lần và mắc bệnh phối hợp.
Ở châu Âu, châu Mỹ, bệnh sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi trên 50, vì cơ
chế tạo sỏi mật do rối loạn chuyển hố cholesterol [98], [131], [136]. Tỉ lệ sỏi mật cao tương ứng với tình trạng rối loạn chuyển hố cholesterol gặp nhiều nhất ở lứa tuổi này.
Như vậy, sự khác nhau về phân bố sỏi theo lứa tuổi cũng phần nào nĩi lên sự khác biệt về cơ chế tạo sỏi. Theo Tơn Thất Tùng, sỏi mật trong gan do sắc tố mật tạo nên và trên 1/3 số sỏi cĩ trứng giun đũa, bệnh thường gặp ở
những BN cĩ tiền sử giun chui ống mật khi cịn nhỏ tuổi [90]. Theo Nguyễn Thuyên, thời gian trung bình từ khi bị giun chui ống mật tới khi phải vào viện vì sỏi mật là 3 năm [82].
4.1.2. Giới tính
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Các cơng trình nghiên cứu về sỏi mật ở
nước ta trước đây cũng cĩ kết quả tương tự nữ mắc bệnh nhiều hơn nam khoảng 2 lần [20], [26], [31], [81]. Số liệu của chúng tơi, tỉ lệ nữ/nam là 2,1.
Tỉ lệ nữ/nam của các tác giả châu Âu, Mỹ [131], [136] thường cao hơn, từ 2-4 lần. Sự khác nhau về tỉ lệ giới giữa BN sỏi mật ở nước ta với BN sỏi
66
mật ở các nước châu Âu, Mỹ phản ánh sự khác nhau về cơ chế tạo sỏi mật của nước ta do nhiễm trùng đường mật khác với cơ chế tạo sỏi của châu Âu, Mỹ
do rối loạn chuyển hố, cĩ liên quan tới hormone oestrogen làm tăng cholesterol trong dịch mật và progesterol làm giảm khả năng co bĩp của túi mật gây ứ trệ dịch mật trong túi mật, từ đĩ làm tăng nguy cơ tạo sỏi túi mật [136]. Sỏi đường mật thường là thứ phát từ sỏi túi mật.
4.1.3. Tiền sử mổ sỏi mật, mổ vùng bụng
Số lần mổ sỏi mật: Đa số BN (97%) cĩ tiền sử mổ sỏi mật từ 1-2 lần (Bảng 3.4), 1 BN đã mổ mật 3 lần và 1 BN đã mổ mật 4 lần.
Ở 2 BN mổ 3 lần và 4 lần, chúng tơi xác định là sỏi sĩt do các lần mổ
trước khơng lấy hết sỏi trong gan. Vì vậy, chúng tơi chọn phương pháp phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi.
Nếu BN mổ lần thứ 3 trở lên do sỏi tái phát, tốt nhất chúng ta thực hiện phẫu thuật phịng tái phát và tạo đường can thiệp lâu dài như nối mật-da vì tỉ
lệ tái phát trở lại rất cao, nhất là những bệnh nhân cĩ kèm hẹp đường mật trong gan. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật trong gan là 21,1-40%, trung bình là 31,2% [40], [68], [65], [75], [115].
Hai trường hợp đã mổ 3 lần và 4 lần này được thực hiện phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi thành cơng, khơng chuyển mổ mở và khơng cĩ biến chứng chảy máu, tổn thương tạng.
Thời gian từ lần mổ mật cuối cùng đến lần mổ lại cĩ trung vị là 48 tháng. Thời gian mổ lại sớm nhất là 8 tháng. Mổ lại trong năm đầu là 8,8%, mổ lại trong 3 năm là 42,6%. Điều này cho thấy sự phức tạp của sỏi đường mật tại nước ta với thời gian tái phát ngắn.
67
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Các triệu chứng của sỏi đường mật là đau bụng, sốt, vàng da được ghi nhận. Đau bụng vùng ¼ trên phải hay dưới sườn phải là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94,7%.
Tỉ lệ BN cĩ đau bụng khi vào viện theo Nguyễn Hồng Bắc [7], Đỗ
Trọng Hải [26], Đỗ Kim Sơn [71], Lê Trung Hải [29], Mai Đình Tần [77], Nguyễn Văn Tý [92], dao động từ 76-100% ...
Sốt chiếm 61,3% xuất hiện đồng thời với đau hoặc sau khi đau vài giờ. Sốt cĩ đặc điểm là sốt từng cơn, cĩ thể kèm lạnh run.
Vàng da trên lâm sàng chỉ chiếm 20%, nhưng 44% cĩ Bilirubin máu tăng trên 1 mg/dL. Tỉ lệ sỏi OMC là 98,6%, tỉ lệ sỏi trong gan là 88%. Điều này cho thấy tắc mật chiếm tỉ lệ khơng cao như trước đây, cĩ lẽ nhờ sự phát hiện sớm của siêu âm.
Tỉ lệ bệnh nhân cĩ tam chứng Charcot rất ít (cĩ cả 3 triệu chứng đau, sốt, vàng da), chỉ chiếm 16%.
Cĩ 2 trường hợp hồn tồn khơng cĩ triệu chứng, 1 trường hợp chẩn
đốn là sỏi OMC + sỏi đường mật trong gan phải, một trường hợp sỏi OMC
đơn thuần, khơng lấy sỏi được qua ERCP do hẹp tương đối tá tràng do sẹo loét hay do túi thừa tá tràng.
Tỉ lệ mổ cấp cứu của chúng tơi là 1,3% (1 trường hợp) với chẩn đốn là viêm mủđường mật, sỏi OMC + sỏi đường mật trong gan phải + sỏi túi mật. Tỉ lệ mổ cấp cứu của chúng tơi là thấp vì trong cấp cứu chúng tơi thường chọn mổ mở hay dẫn lưu đường mật tạm thời chứ khơng mổ nội soi. Theo các tác giả khác, tỉ lệ mổ cấp cứu rất cao khi mổ mật lại. Trần Bảo Long mổ cấp cứu 50,3% [51], Đỗ Kim Sơn tại BV Việt Đức là 51% trên 1139 trường hợp [66], Vương Hùng ở BV Bạch Mai là 67,4% [45], Lê Trung Hải ở Học viện Quân Y 103 là 40,4% [29], Trần Gia Khánh và cộng sự là 45,57% [47], trong
68 đĩ gần một nửa số trường hợp (48,88%) là bị viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc. 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG