SỎI SAU MỔ
Điều trị cịn sỏi hay sĩt sỏi sau mổ thuận lợi hơn trước đây rất nhiều nhờ cĩ soi đường mật bằng ống soi mềm. Soi đường mật thấy trực tiếp các thương tổn của đường mật và sỏi, giúp xử trí sỏi rất hiệu quả. Ống soi cĩ thể
tiếp cận đường mật qua đường hầm ống Kehr, qua đường nối mật-da hay qua da xuyên gan.
Khi cĩ sỏi sĩt hay cịn sỏi sau mổ và cịn đường tiếp cận như qua
đường ống Kehr hay qua đường mật-da, ta chọn phương pháp lấy sỏi bằng soi
đường mật. Nếu cĩ sỏi sĩt hay cịn sỏi sau mổ mà khơng cịn đường tiếp cận, ta phải áp dụng các phương pháp điều trị nhưđã đề cập ở trên nếu cĩ chỉ định can thiệp lại.
1.6.1. Lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm
Phương pháp này được chỉ định cho tất cả các trường hợp cịn sỏi
đường mật sau mổ cĩ ống Kehr.
Năm 1975, Sherman là người đầu tiên dùng ống soi phế quản để lấy sỏi sĩt qua đường ống Kehr cho 2 trường hợp. Năm 1976, Yamakawa cùng với Olympus thiết kế, cải tiến ống soi đường mật và báo cáo 49 lần soi sau mổ
41
trên 20 bệnh nhân. Sau đĩ, lấy sỏi qua đường ống Kehr với ống soi mềm
đường mật được nhiều tác giả khác cơng bố như Moss và Whelan (1976), Birkett (1980), Chen (1982), Berci (1989)… [41].
Tỉ lệ thành cơng lấy hết sỏi qua đường hầm ống Kehr với tán sỏi bằng
điện thuỷ lực của Lê Văn Đương ở BV Trưng Vương đạt tỉ lệ thành cơng 93,8% [23]. Ở BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Lê Quan Anh Tuấn với 200 BN cĩ sỏi trong gan và OMC cĩ tỉ lệ hết sỏi 85,5%, số lần lấy sỏi trung bình 3,07 lần [84]. Ở BV Chợ rẫy từ 6/ 1999, Nguyễn Đình Tam là 14/16 BN (87,5%), số lần lấy sỏi trung bình 3 lần [72].
Phương pháp lấy và tán sỏi qua đường hầm ống Kehr ngày càng được sử dụng rộng rãi do ít xâm hại, dễ thực hiện, tỉ lệ hết sỏi cao. Đây được xem như là điều trị bước 2 cho những bệnh nhân cĩ nhiều sỏi trong gan hay cĩ hẹp
đường mật trong gan mà trong mổ khơng thể lấy hết sỏi.
1.6.2. Lấy sỏi qua đường mật-da
Khi bệnh nhân được nối mật-da qua túi mật, qua quai ruột biệt lập hay qua quai hỗng tràng kiểu Y, ống soi đường mật sẽ được sử dụng qua dường này để lấy sỏi. Kỹ thuật tương tự như lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr.
42
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
Tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên và cĩ đủ 2 tiêu chuẩn sau:
• Tiền sửđã mở OMC lấy sỏi (cĩ thể kèm các phẫu thuật bụng khác) • Bệnh nhân cĩ sỏi đường mật lại với các tình huống như sau:
o Sỏi OMC đơn thuần mà khơng lấy sỏi được qua ERCP o Sỏi OMC kèm sỏi túi mật và/hoặc sỏi đường mật trong gan o Sỏi đường mật trong gan cĩ triệu chứng hoặc biến chứng
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Nghiên cứu khơng bao gồm những BN cĩ một trong những tiêu chuẩn như
sau:
- Bệnh nhân cĩ bệnh nội khoa nặng, chống chỉđịnh phẫu thuật nội soi. - Bệnh nhân cĩ sốc nhiễm trùng, rối loạn đơng máu.
- Bệnh nhân đã nối ống mật chủ-tá tràng hay nối ống gan chung-hỗng tràng hay nối túi mật-hỗng tràng.
- Bệnh nhân được mổ tổn thương đường mật do chấn thương hay do mổ cắt túi mật nội soi.
- Bệnh nhân ung thưđường mật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu BV Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu Chúng tơi tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 06/2008 đến 06/2013.
43
2.2.4. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính cho nghiên cứu được áp dụng theo cơng thức tính cỡ
mẫu cho một tỷ lệ :
Trong đĩ :
- N là cỡ mẫu ban đầu
- Z bằng 1,96 với độ tin cậy 95%
- p là tỷ lệước lượng thành cơng của phẫu thuật - d là sai số so với thực tế
Tỉ lệước lượng thành cơng của phẫu thuật là 80%, và sai số so với thực tế là 10% thì cỡ mẫu sẽ là 62.
Phẫu thuật nội soi mổ mật lại được gọi là thành cơng khi thực hiện
được phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi, đặt ống Kehr hay khâu kín OMC mà khơng phải chuyển mổ mở vì khơng tìm thấy OMC hay chuyển mổ mở vì tai biến nặng như chảy máu, tổn thương đường mật...
2.2.5. Phương pháp phân tích thống kê
Trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến sốđịnh lượng. Tỉ lệđược tính cho các biến sốđịnh tính.
Các phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm SPSS 18.0. Các kết quảđược trình bày dưới dạng văn bản, bảng và biểu đồ
Sự khác biệt khi so sánh gọi là cĩ ý nghĩa thống kê nếu p ≤ 0,05.
2.3. KỸ THUẬT
2.3.1. Trang thiết bị và dụng cụ
Ngồi dàn máy mổ nội soi và các dụng cụ mổ cắt túi mật nội soi thơng thường, cần thêm một số máy mĩc và dụng cụ để thực hiện chẩn đốn sỏi
đường mật và những dụng cụ lấy sỏi, kiểm tra đường mật…
44
thơng thuốc cản quang qua cơ vịng Oddi xuống tá tràng. Hình thu được trên màn hình là hình ảnh động hoặc giúp ích trong việc xác định vị trí ống soi ở ống mật nào khi soi đường mật trong gan. Hình ảnh trên màn hình cho phép kết hợp nội soi đường mật và chụp X quang chọn lọc để chẩn đốn sỏi trong gan và sỏi trên chỗ hẹp.
Ống nội soi mềm đường mật CHF-P20 của Olympus, cĩ đường kính ngồi 5 mm, kênh thao tác 2mm, đầu ống soi điều khiển uốn cong được theo 4 chiều lên, xuống, phải, trái, gĩc uốn tới 1600.
Hệ thống hình ảnh hỗ trợ gồm 1 dàn máy cĩ: nguồn sáng xenon, camera, màn hình, máy thu hình.
Máy tán sỏi điện thủy lực Calcutript, của cơng ty Karl Storz
Máy cĩ điện thế xung 1900 Volts, thời gian xung 5 micro giây, năng lượng phĩng ra mỗi xung 0,18-1,5 Watts/giây. Dây tán sỏi loại 3.0 hoặc 4.5Fr.
Máy và đầu dị siêu âm trong mổ nội soi
Máy siêu âm Falcon và Hawk của hãng B/K, đầu dị siêu âm trong mổ đường kính 10mm.
Các dụng cụ khác
- Bộ dụng cụ chụp X quang đường mật: catheter, nịng ngồi catherter, guidewire, …
- Dao đốt kim mở OMC trong mổ nội soi.
- Các dụng cụ lấy sỏi (kềm Randall thẳng, cong 90o, rọ lấy sỏi, bĩng lơi sỏi).
- Dụng cụ bơm rửa đường mật.
- Kẹp mang kim của phẫu thuật nội soi. - Chỉ Vicryl 3-0, kim trịn, cong 3/8. - Bao đựng sỏi.
- Ống dẫn lưu dưới gan.
45
2.3.2. Vị trí của phẫu thuật viên và dụng cụ viên
BN nằm tư thế ngửa, hai chân khép. Bàn mổ cĩ thể nghiêng phải, trái 15o, cĩ thể nâng cao đầu 30o. Phẫu thuật cần 2 dàn máy: một dàn máy để mổ
nội soi, một dàn máy để soi đường mật, để bên phải BN, một màn hình nối với dàn máy mổ nội soi, để bên trái bệnh nhân. Dụng cụ mổ nội soi để trên bàn dụng cụở phía chân BN. Các dụng cụ nội soi đường mật nhưống nội soi, rọ
bắt sỏi, dụng cụ nong, dụng cụ tán sỏi v.v… được đặt trên một bàn khác ở bên phải phía chân BN.
Phẫu thuật viên và người phụđứng bên trái BN, dụng cụ viên đứng bên phải phía chân BN. Nếu cĩ người phụ hai, đứng bên phải BN, người phụ hai hỗ trợ khi thực hiện nội soi đường mật.
Vị trí trocar
Chúng tơi sử dụng 4-6 trocar: 2 trocar 10mm, 2-4 trocar 5mm. Vị trí trocar thay đổi tùy thuộc vào vị trí dính trong ổ bụng.
Trocar thứ nhất 10mm đặt ở dưới rốn: dùng để đặt kính soi. Thường trocar đầu tiên này được đặt dưới vết mổ cũ 1-2cm. Nếu khĩ khăn thì sẽ đặt trocar ở hố chậu phải.
Trocar thứ hai 5mm: thường đặt ở vùng hố chậu phải để gỡ dính.
Trocar thứ ba 5mm: đặt ở dưới sườn phải dùng để gỡ dính, hỗ trợ bộc lộ phẫu trường, đặt dụng cụ tay trái khi khâu cột. Cũng là nơi đặt ống dẫn lưu dưới gan.
Trocar thứ tư 10mm: đặt ở dưới sườn trái hay tại đường giữa, trên sẹo mổ cũ. Trocar này dùng để thao tác, khâu OMC, đưa gạc vào và lấy ra, lấy túi chứa sỏi, bệnh phẩm...
Trocar thứ năm 5mm: đặt ở vùng thượng vị. Trocar này dùng để cho kềm Randall vào OMC gắp sỏi và đặt ống nội soi đường mật, cũng là vị trí
đưa ống Kehr ra ngồi.
46
cầm nắm để gỡ dính, vị trí đặt trocar này phụ thuộc vào vị trí dính.
Hình 2.2. Vị trí các trocar
2.3.3. Kỹ thuật mở OMC lấy sỏi
Sau khi đặt được trocar đầu tiên theo phương pháp Hasson. Bơm khí vào ổ bụng. Đặt thêm 2 trocar vùng hố chậu phải và dưới sườn phải để gỡ
dính. Gỡ mạc nối, đại tràng ngang, ruột non khỏi thành bụng.
Sau khi gỡ dính, bộc lộ được tới bờ dưới gan, đặt thêm 2 trocar thứ tư
và thứ năm. Gỡ tá tràng khỏi bờ dưới gan. Bộc lộ OMC.
Nếu BN chưa cắt túi mật, tìm OMC dựa vào phẫu tích theo phễu túi mật. Nếu BN đã cắt túi mật, phẫu tích tìm OMC trong mạc chằng gan-tá tràng giữa giường túi mật và dây chằng liềm.
Dùng kim nhỏ, dài chọc dị thử vào OMC để thấy dịch mật. Khi đã xác
định chính xác OMC, dùng dao đốt kim hay kéo mở dọc OMC. Thường mở
khoảng 1cm.
Dùng kềm Randall thẳng và cong 900 qua thành bụng ở vị trí đặt trocar thứ năm, qua chỗ mở OMC vào đường mật để gắp sỏi. Khi cĩ cảm giác đã gắp hết sỏi, đẩy Randall dọc theo hướng đi của OMC, đầu Randall cĩ thể vượt qua lỗ cơ vịng Oddi để xuống tá tràng. Dùng Randall hướng lên phía ống gan chung và lần lượt thám sát ống gan phải, ống gan trái, các nhánh phân thùy nếu đường mật trong gan dãn rộng.
47
trong mổ là nhằm giải quyết tắc nghẽn và tái lập lưu thơng mật để giải quyết nhiễm trùng đường mật và phịng ngừa nhiễm trùng đường mật sau mổ. Chúng tơi khơng cố gắng lấy hết sỏi trong mổ vì khĩ khăn hơn lấy qua đường hầm ống Kehr sau mổ, kéo dài thời gian mổ (gây mê tồn thân). Nếu lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ thì chỉ cần tiền mê, khơng cần gây mê tồn thân. Đơi khi việc lấy sỏi trong mổ làm nặng lên tình trạng nhiễm trùng
đường mật đang cĩ. Ngồi ra soi đường mật cịn đánh giá các tổn thương
đường mật kèm theo như: viêm đường mật, hẹp đường mật, …. Ống soi mềm
đường mật cĩ đường kính ngồi 5mm được đưa vào ổ bụng qua vị trí đặt trocar thứ năm. Tay phải đẩy dần ống soi vào chỗ mở ở OMC. Khi đầu ống soi đã vào đường mật, hướng ống soi xuống đoạn cuối OMC. Quan sát xem cịn sỏi đoạn cuối hay khơng, quan sát lỗ Oddi, lỗ này cĩ hình hoa thị. Đánh giá Oddi khơng hẹp khi đưa được đầu ống soi xuống tá tràng.
Cho nước chảy vào đường mật để làm căng OMC. Khi OMC căng, thành ống sẽ khơng đè lên mặt kính ống soi. Quan sát từng ống mật trong gan
để tìm sỏi cũng như những tổn thương của đường mật. Nếu cịn sỏi, lấy sỏi bằng Randall, bằng rọ, những sỏi to, kẹt được tán sỏi điện thủy lực.
Trường hợp cĩ nhiều sỏi, chúng tơi chỉ lấy sỏi để giải quyết tắc nghẽn lưu thơng mật, chủđộng để lại sỏi và sẽ lấy sau mổ qua đường hầm ống Kehr.
Đặt ống Kehr kích thước 16-20 Fr. Ngành ngang ống Kehr cần dài gấp
đơi đường mở OMC để tránh tụt ống ra ngồi khi khâu OMC. Kẹp 1 nhánh của ngành ngang ống T, đặt nhánh kia vào ống mật về phía trên rồi đẩy nhánh cịn lại vào OMC. Khâu OMC bằng chỉ Vicryl 3-0 mũi rời. Qua ống Kehr, bơm nước vào ống mật để kiểm tra chỗ khâu OMC.
Nếu lấy hết sỏi và khơng cĩ viêm đường mật, khơng hẹp Oddi, cĩ thể
khâu kín OMC.
Cắt túi mật nếu cĩ chỉ định.
48
Hút sạch dịch ở dưới gan, túi cùng Douglas.
Đặt dẫn lưu dưới gan.
Lấy gạc ra qua trocar thứ 4 (10 mm)
Lấy túi chứa sỏi và bệnh phẩm ra ngồi qua lỗ trocar rốn.
2.3.4. Đánh giá và xử trí cịn sỏi sau mổ
Đánh giá cịn sỏi dựa vào siêu âm sau mổ, chụp X quang đường mật qua ống Kehr.
Tất cả những BN cĩ đặt dẫn lưu Kehr đều được kiểm tra tình trạng sỏi sau mổ. Những bệnh nhân này cĩ thể được đánh giá cịn sỏi hoặc sạch sỏi trong lúc mổ hoặc khơng được soi đường mật trong lúc mổ. Chụp X quang
đường mật qua ống Kehr được thực hiện sau ngày thứ 7 và được kẹp ống Kehr trước chụp 1 ngày. Nếu hết sỏi, thuốc thơng xuống tá tràng tốt, rút bỏ ống Kehr.
Nếu cịn sỏi, cho BN ra viện. Sau mổ 3 tuần, BN vào viện lại để lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm đường mật.
2.3.5. Kỹ thuật lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr bằng ống soi mềm
đường mật
a. Chuẩn bị BN:
Khám lại BN, xác định tình trạng nhiễm trùng, tình trạng dịch mật, cĩ viêm tụy cấp hay khơng…
Làm lại 1 số xét nghiệm sinh hĩa máu: Urê, Creatinin, Amylase, Bilirubin, men gan.
BN nhịn ăn uống 6 giờ trước khi thực hiện thủ thuật.
b. Thiết bị và dụng cụ:
- Hệ thống soi đường mật: ống soi mềm Olympus CHF–P20Q (Choledochoscope) 5mm cĩ thểđiều khiển theo 4 hướng và hệ thống Camera, nguồn sáng, màn hình, đầu ghi để lưu trữ hình ảnh.
49 - Máy X quang C-arm
- Rọ (basket) lấy sỏi
- Ống thơng 8 – 20 Fr, dây dẫn (Guidewire)
c. Kỹ thuật:
Rút dẫn lưu Kehr, soi đường mật, lấy sỏi cĩ hay khơng kèm tán sỏi. Thực hiện thủ thuật lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr tại phịng mổ, khơng cần gây mê tồn thân, chỉ cần tiền mê (Dolargan, Hypnovel...).
Qua đường hầm ống Kehr, cho ống soi vào đường mật, quan sát trực tiếp. Đầu tiên khảo sát OMC, vùng cơ vịng Oddi, sau đĩ soi lên đường mật trong gan. Soi tuần tự từng hạ phân thùy để tránh bỏ sĩt, kết hợp với soi X quang để xác định chính xác vị trí ống soi.
Khi soi, nước muối sinh lý được cho chảy liên tục vào đường mật để
làm đường mật dãn ra, rửa trơi dịch mật dơ, giả mạc, máu… Áp lực nước thường dùng là 80 – 100 mmHg, hoặc treo chai nước cao hơn BN 1m.
Lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa hay đẩy xuống tá tràng.
Nếu sỏi to hay dính chặt vào niêm mạc, phải tán sỏi bằng điện thủy lực. Các mảnh vỡ được lấy ra như trên. Nếu cĩ hẹp đường mật thì nong đồng trục hay nong bằng bĩng.
Chụp đường mật kiểm tra khi kết thúc thủ thuật.
Đặt dẫn lưu 16-20 Fr vào đường mật để tránh đường hầm bị bít.
d. Săn sĩc BN sau thủ thuật
BN được theo dõi từ 2-6 giờ sau khi làm thủ thuật tại phịng hồi tỉnh, sau đĩ chuyển khoa Ngoại.
Theo dõi sinh hiệu và tình trạng bụng của BN; số lượng, màu sắc dịch mật.
Nếu lấy chưa hết sỏi, thực hiện thủ thuật các lần tiếp theo, mỗi lần cách nhau khoảng 1- 2 ngày cho đến khi hết sỏi.
50
Khi soi đường mật thấy khơng cịn sỏi, BN được siêu âm bụng và chụp X quang đường mật qua ống dẫn lưu. Nếu hết sỏi, ống dẫn lưu được rút và