2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Xác định các ca bệnh ung thư TTC theo quy trình khám , tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam các đối tượng nghi ngờ ung thư TTC về lâm sàng được chẩn đoán xác định bằng xét nghiê ̣m tổ chức mô bệnh học , tế bào học và lâm sàng. Chẩn đoán mô bệnh học là quan trọng nhất vì nó không những có ý nghĩa xác chẩn cho phát hiện tế bào học mà còn có thể kiểm tra mọi kết quả chẩn đoán của các
thôn/bản, cùng nhóm tuổi với ca bệnh tương ứng. Thiết kế nghiên cứu được minh họa trong sơ đồ sau:
Sơ đồ 1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu của nhóm bệnh
Xác định cỡ mẫu
Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng:
n=Z2(α/2) {1/[p1(1-p1)] +1/[p2(1-p2)] [ln(1-€)]2
Trong đó:
- P1 là tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm bệnh.
- P2 là tỷ lệ các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ được ước lượng cho nhóm chứng.
- € mức độ độ chính xác mong đợi.
Bệnh Không có
yếu tố nguy cơ
Có yếu tố nguy cơ
So sánh Chứng Không có
yếu tố nguy cơ
Có yếu tố nguy cơ
Sử dụng độ tin cậy là 95%, hệ số tin cậy 1,96. Dựa vào số liệu nghiên cứu thí điểm được tiến hành trước đó với p1 = 0,15, p2 = 0,1, và chọn € = 0,5 chúng tôi xác định cỡ mẫu cho nhóm bệnh là 152 ca bệnh.
2.2.2.2. Cỡ mẫu của nhóm chứng
Để tăng thêm độ chính xác của nghiên cứu, trong điều kiện cho phép về thời lực và vật lực, chúng tôi chủ định tính số ca chứng nhiều gấp 3 lần so với ca bệnh, cụ thể cỡ mẫu của nhóm chứng là:
152 ca bệnh x 3 ca chứng/ca bệnh = 456 ca chứng
Thực tế chúng tôi đã xác định và nghiên cứu được tổng số đối tượng là: - 161 ca bệnh (ung thư TTC)
- 483 ca chứng (không bị ung thư TTC).
- Tổng số ca bệnh và ca chứng trong nghiên cứu: 644 ca
Như vậy, cỡ mẫu nghiên cứu thực tế ca chứng và ca bệnh đều cao hơn so với yêu cầu cỡ mẫu đề ra.
2.2.2.3. Chọn ca bệnh
Ca bệnh được lựa chọn từ tất cả các bệnh viện của những tỉnh thuộc địa bàn nghiên cứu. Số bệnh viện đáp ứng được tiêu chuẩn này và tham gia vào nghiên cứu là 27 bệnh viện, bao gồm:
- 12 bệnh viện ở Hà Nội là BV K Trung ương, BV Phụ sản Trung ương, BV Việt Đức, BV Bạch Mai, BV Quân Y 108, BV Quân Y 103, BV Phụ sản Hà Nội, BV Giao thông, BV Bưu điện, BV U bướu Hà Nội, BV Thanh Nhàn, và BV E.
- 15 bệnh viện tuyến tỉnh: BV Đa khoa các tỉnh Nghệ An, Hà Nam, Hưng Yên, Hà Tây, khu vực Sơn Tây, Bắc Ninh, Vĩnh Phúc, Phú Thọ, khu vực Phú Thọ, Hải Dương, Trường Đại học Y Thái Bình và BV Phụ sản các tỉnh Nam Định, Thái
2.2.2.4. Chọn ca chứng
Như đã trình bày trong phần tính cỡ mẫu, mỗi một đối tượng ung thư TTC được xác định thì có ba đối tượng chứng được lựa chọn ngẫu nhiên từ những phụ nữ sống cùng thôn bản và sinh cùng nhóm thời gian với đối tượng bị ung thư.
Quá trình chọn mẫu được tiến hành qua các bước sau:
+ Bước 1: Xem sổ hộ gia đình của cộng tác viên dân số thôn, nơi người phụ nữ bị ung thư TTC sinh sống. Liệt kê họ tên những phụ nữ không bị ung thư có cùng nhóm tuổi với người phụ nữ ung thư TTC theo số hộ gia đình và số dòng trong gia đình. Đánh số thứ tự từ 1 đến hết vào bảng danh sách phụ nữ đã tìm để chọn ca chứng.
+ Bước 2: Chọn các đối tượng chứng:
Lấy số là tổng số phụ nữ không bị ung thư TTC trong thôn/xóm đã lập được tra vào bảng số ngẫu nhiên được nhóm quản lý số liệu chạy ra từ máy tính để tìm ra số thứ tự của 3 phụ nữ chứng trong danh sách đã lập.
+ Bước 3: Chỉ áp dụng bước 3 nếu phải thay thế ca chứng:
Thay thế đối tượng chứng trong trường hợp đối tượng chứng được chọn không đủ sức khỏe tham gia nghiên cứu hoặc từ chối nghiên cứu hoặc vắng nhà. Trong trường hợp người phụ nữ vắng nhà điều tra viên sẽ quay lại tìm gặp 3 lần, mà lần thứ 3 vẫn không gặp được thì điều tra viên bỏ qua đối tượng này và thay thế bởi đối tượng khác.
Những đối tượng này sẽ được chọn thay thế bằng cách sử dụng bảng số ngẫu nhiên khác do văn phòng dự án cung cấp sau khi nhận được yêu cầu của phỏng vấn viên. Cách chọn ca chứng tương tự như ở bước 2.
Chọn đối tượng chứng thay thế và phỏng vấn đối tượng chứng thay thế được thực hiện vào một ngày khác.
Kết quả số ca chứng thu được:
2.2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:
Các đối tượng sau được loại trừ, không tham gia vào nghiên cứu:
- Những người phụ nữ đã chuyển đi nơi khác không cùng sống tại địa phương nữa, không còn khả năng theo dõi.
- Những người suy giảm tâm thần, không có khả năng hiểu và đáp ứng được các câu hỏi nêu ra trong khi phỏng vấn.
- Những người phụ nữ từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán, kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
Việc chẩn đoán ung thư để xác định các ca bệnh được tiến hành bằng phương pháp xét nghiệm mô bệnh học; đây là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán xác định ca bệnh trong nghiên cứu.
Trong một số trường hợp cụ thể do không có bệnh phẩm sinh thiết thì có thể sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng tế bào học và lâm sàng.
Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu được trình bày cụ thể dưới đây:
2.2.3.1. Khám lâm sàng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng:
+ Dấu hiệu cơ năng thường gặp nhất là ra máu âm đạo bất thường, nhất là ở phụ nữ đã mãn kinh. Thường gặp ra máu đỏ tươi, ít một, tự nhiên từng thời kỳ hay liên tục.
+ Ra khí hư có khi chỉ là khí hư như nước trong, nhưng cũng có khi lẫn mủ và hôi thối.
+ Đặt mỏ vịt thấy cổ tử cung bình thường, không chảy máu, chỉ thấy có máu từ trong ống cổ tử cung ra, giúp phân biệt với ung thư tại cổ tử cung.
2.2.3.2. Phương pháp cận lâm sàng
2.2.3.2.1. Phương pháp tế bào bệnh học
Mẫu bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ buồng tử cung bằng phương pháp hút nội mạc tử cung: dùng một canuyn đường kính 2-3mm bằng kim loại hay chất dẻo đưa vào buồng tử cung và hút bởi một bơm tiêm, bơm bệnh phẩm lên phiến kính cố định và nhuộm sau đó được gửi về bệnh viện K để hội đồng thẩm định chẩn đoán.
2.2.3.2.2. Kỹ thuật sinh thiết nội mạc tử cung
- Chuẩn bị thiết bị: Bàn khám, đèn khám, mỏ vịt, găng, kìm sinh thiết, kẹp cổ tử cung, gạc bong, dung dịch formalin 10% đựng sẵn trong lọ (để chứa mẫu sinh thiết) có ghi nhãn, kẹp hình tim, tủ sấy dụng cụ, lọ đựng bệnh phẩm, giấy thấm
- Kỹ thuật sinh thiết:
+ Chuẩn bị phòng khám, các dụng cụ cần thiết sẵn sàng làm thủ thuật. + Giải thích cách thức tiến hành và các nguy cơ cho bệnh nhân hiểu.
+ Thường không đòi hỏi gây tê, nhưng dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) 30 đến 60 phút trước khi thực hiện có thể giúp giảm chuột rút và đau.
+ Hướng dẫn bệnh nhân nằm theo tư thế khám phụ khoa.
+ Đặt một miếng gạc thấm dưới mông bệnh nhân thấm máu hoặc chất khử trùng. + Đi găng, khám bộ phận sinh dục ngoài.
+ Sử dụng một mỏ vịt để mở ống âm đạo và cổ tử cung, mở tử cung. Trong suốt quá trình sinh thiết nội mạc tử cung, chèn vào một thiết bị hình ống bằng chất dẻo hay kim loại ngang qua cổ tử cung vào trong tử cung để lấy ra một mảnh nhỏ của lớp mô lót bên trong tử cung.
+ Sinh thiết bất kỳ nơi nào trông có vẻ bất thường. Độ sâu của tất cả các mảnh sinh thiết ít nhất là 3mm.
+ Ghi lại những dấu hiệu phát hiện được. Vẽ lại chi tiết sơ đồ tổn thương và vị trí sinh thiết.
+ Trao đổi về những phát hiện trên và hướng dẫn cho bệnh nhân các việc cần làm sau thủ thuật
+ Cố định bệnh phẩm, dán nhãn và gửi về Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện K Hà Nội.
2.2.3.3. Kỹ thuật xử lý bệnh phẩm
- Bệnh phẩm sau khi sinh thiết, mổ, được cố định trong formol 10%
- Các bác sỹ giải phẫu bệnh sẽ phẫu tích bệnh phẩm, lựa chọn phần bệnh phẩm phù hợp để xét nghiệm.
- Bệnh phẩm sau đó được cố định và chuyển đúc trên máy chuyển Citadel- 2000 của hãng Shandon, theo quy trình hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Sau khi được cố định và chuyển đúc, bệnh phẩm được vùi trong nến.
- Bệnh phẩm được cắt thành các lát cắt mỏng 4μm, được tẩy nến và nhuộm Hematoxylin- Eosin theo quy trình mô học thông thường.
- Kết quả được đọc trên kính hiển vi quang học thường bởi các bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm tại bệnh viện K Hà Nội.
2.2.3.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư NMTC bằng mô bệnh học
- Hình thái ác tính của tế bào
+ Nhân lớn, kích thước thay đổi, tăng chất nhiễm sắc rõ. +Màng nhân không đều, dày gồ ghề.
+ Hạt nhân lớn, không đều. + Hình nhân chia bất thường + Nguyên sinh chất ít, nhạt màu - Mất cực tính của tế bào
- Tăng sinh quá mức tế bào biểu mô tạo ra cầu nối trong lòng tuyến. Các tuyến nhập vào nhau, không có mô đệm ngăn cách.
2.2.3.5. Các biến số nghiên cứu * Các biến độc lập: - Tình trạng kinh tế-xã hội: + Độ tuổi + Trình độ văn hóa + Nghề nghiệp + Tình trạng hôn nhân
+ Việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế - Đặc điểm liên quan đến sinh sản: + Tuổi có thai lần đầu
+ Số con hiện còn sống + Tình trạng kinh nguyệt + Số lần sinh đủ tháng + Số lần mang thai chết lưu + Số lần bị sảy thai
+ Số lần nạo hút thai + Số bạn tình
+ Thụt tháo âm đạo
+ Từng lấy bệnh phẩm tại cơ quan sinh sản + Từng điều trị bằng hoóc-môn sau khi mất kinh + Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục + Tiền sử phẫu thuật cắt buồng trứng
+ Một số bệnh khác
- Sử dụng các biện pháp tránh thai: + Các biện pháp tránh thai thông thường + Thuốc tránh thai (viên uống, thuốc tiêm) + Biện pháp tránh thai bằng Quinacrine - Phơi nhiễm với ô nhiễm môi trường: + Phơi nhiễm với khói bếp
+ Bản thân phụ nữ hút thuốc lá, thuốc lào + Chồng hút thuốc lá, thuốc lào
* Biến phụ thuộc:
Biến phụ thuộc được xác định trong nghiên cứu này là bệnh ung thư TTC ở phụ nữ thuộc diện nghiên cứu.
2.2.3.6. Một số khái niệm trong nghiên cứu
- Nhiễm trùng cơ quan sinh dục: Đối với nhiễm trùng cơ quan sinh dục, báo cáo các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục rất hiếm, bởi vậy nghiên cứu đã sử dụng một định nghĩa về các nhiễm trùng cơ quan sinh dục rộng hơn bao gồm cả viêm CTC và viêm âm đạo.
- Hút thuốc lá chủ động: Người hút thuốc lá chủ động là người tự mình hút thuốc. - Hút thuốc lá bị động: Người hút thuốc lá chủ động là người không tự mình hút thuốc nhưng hít phải khói thuốc do người khác hút, có thể ở nhà hoặc nơi công cộng.
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu và tổ chức nghiên cứu
2.2.4.1. Bộ công cụ nghiên cứu
Để thu thập thông tin phục vụ nghiên cứu, bộ công cụ nghiên cứu gồm 9 loại phiếu khác nhau đã được xây dựng để áp dụng, cụ thể:
- Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu:
Được chia ra phiếu tình nguyện tham gia cho ca bệnh và ca chứng riêng. Điều tra viên chỉ thực hiện nghiên cứu khi đối tượng đã đọc hoặc nghe đọc bản tình nguyện tham gia nghiên cứu, đồng ý và ký vào bản tình nguyện tham gia nghiên cứu.
- Phiếu thông báo thu nhận đối tượng:
Đây là phiếu thông báo của các bệnh viện cho văn phòng dự án khi có đối tượng được thu nhận. Phiếu gồm các thông tin liên quan đến danh tính của đối
- Phiếu bệnh phẩm:
Nội dung phiếu ghi loại bệnh phẩm các nơi nhận được. Phiếu chia thành 3 phần, một phần do bác sĩ lâm sàng, giải phẫu bệnh của bệnh viện thực hiện ghi, một phần do cán bộ do cán bộ văn phòng dự án ở Hà Nội ghi và một phần do cán bộ khoa giải phẫu bệnh BV K ghi.
- Phiếu xét nghiệm tế bào – giải phẫu bệnh học:
Nội dung phiếu ghi một số thông tin về lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm của bệnh viện K Trung ương. Phiếu chia 2 phần, phần 1 do bác sĩ lâm sàng bệnh viện ghi, phần 2 do bác sĩ giải phẫu bệnh viện K ghi.
- Phiếu khám lâm sàng:
Do bác sĩ lâm sàng tại các bệnh viện ghi. Nội dung phiếu gồm thông tin chung về bệnh nhân, các triệu chứng ở bệnh nhân, kết quả khám thực thể và chẩn đoán lâm sàng.
- Phiếu thẩm định chẩn đoán:
Do hội đồng thẩm định chẩn đoán kết quả ghi. Nội dung phiếu ghi quyết định cuối cùng của hội đồng thẩm định khẳng định là ca bệnh hay không phải và phân loại ung thư.
- Phiếu phỏng vấn:
Bộ câu hỏi được thiết kế để phỏng vấn cho cả ca bệnh và ca chứng. Các câu hỏi có nội dung về các yếu tố nguy cơ tiềm tàng loại ung thư mà nghiên cứu này thu nhận. Các chủ đề này bao gồm:
+ Đặc điểm về nhân khẩu học (tuổi, trình độ văn hoá, nghề nghiệp…). + Hành vi (tuổi lần đầu quan hệ tình dục, số bạn tình, hút thuốc…).
+ Tiền sử sinh sản (số lần sinh sống, thai chết lưu, nạo hút thai; tiền sử chửa trứng; nuôi con bằng sữa mẹ; lịch sử kinh nguyệt;…).
+ Tình trạng mãn kinh (kể cả tuổi mãn kinh).
+ Tiền sử sức khoẻ (bệnh lây qua đường tình dục, cắt tử cung, cắt buồng trứng, các phẫu thuật phụ khoa khác, bệnh béo phì, cao huyết áp, đái đường, bệnh đường mật, các bệnh vùng tiểu khung, kể cả u xơ tử cung, các bệnh ác tính khác).
+ Tiền sử gia đình về các bệnh ác tính + Sàng lọc bằng xét nghiệm tế bào học
+ Tiếp xúc với tia phóng xạ tại tiểu khung hoặc các vùng khác + Các hormone ngoại sinh (thuốc tránh thai, các liệu pháp hormone) + Các biện pháp tránh thai bao gồm cả triệt sản bằng Quinacrine
+ Các yếu tố nguy cơ tiềm tàng được quan tâm đặc biệt tại Việt Nam (những phụ nữ có thể liên quan đến dioxin mà chồng của họ đã từng phục vụ trong quân đội ở miền Nam trong chiến tranh và những tập tục liên quan đến sử dụng thụt rửa âm đạo).
- Phiếu chọn ca chứng:
Sử dụng phiếu này để chọn 3 ca chứng tương đồng với một ca bệnh. Phiếu ghi quy trình chọn ca chứng 1, ca chứng 2 và ca chứng 3.
- Phiếu liên lạc ca chứng:
Phiếu này sử dụng đối với 1 ca chứng. Phiếu ghi tình hình liên lạc với ca chứng trong 3 lần và tính phù hợp về tuổi giữa ca chứng và ca bệnh.
2.2.4.2. Tổ chức nghiên cứu, thu thập số liệu
Tập huấn cho nghiên cứu viên:
- Tập huấn cho cán bộ lâm sàng, giải phẫu bệnh: Tất cả cán bộ nghiên cứu là bác sĩ lâm sàng, bác sỹ giải phẫu bệnh học tại các bệnh viện tham gia trong nghiên cứu đều được tập huấn một đợt về kỹ năng khám lâm sàng, chẩn đoán lâm sàng ung thư TTC, kỹ năng sinh thiết bệnh phẩm, kỹ năng làm tiêu bản tế bào học.