Có nhiều yếu tố đ−ợc sử dụng trong tiên l−ợng u NBTK. Đó là các yếu tố về tuổi, phân độ mô học, giai đoạn bệnh, sinh học phân tử, gen, trong đó yếu tố tuổi và độ mô học thực sự có vai trò quan trọng lại dễ áp dụng. Tuổi tại thời điểm chẩn đoán là một yếu tố tiên l−ợng độc lập quan trọng có ý nghĩa dự đoán kết quả điều trị và thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Các phân loại cổ điển tiên l−ợng bệnh chủ yếu dựa vào mức độ biệt hoá tế bào và độ mô học. Beckwith và Martin chia u NBTK thành 4 độ: Độ I (> 50% thành phần tế bào đang biệt hoá); Độ II (5%-50% tế bào đang biệt hoá); Độ III (d−ới 5% tế bào đang biệt hoá); Độ IV (không có tế bào u đang biệt hoá). Tỷ lệ sống sót t−ơng ứng là 100%, 75%, 32%, 4% [12]. Hughes và cộng sự chia u NBTK thành 3 độ: Độ I (hỗn hợp thành phần của tế bào thần kinh biệt hóa hoàn toàn và không biệt hoá) với 60% sống sót; Độ II (hỗn hợp tế bào không biệt hoá) và biệt hoá một phần, tỷ lệ sống sót là 24%; Độ 3 (tế bào không biệt hoá), tỷ lệ sống 10% [40].
Theo Shimada, u NBTK đ−ợc phân loại thành u giàu mô đệm schwann và nghèo mô đệm schwann [42]. U giàu mô đệm schwann tạo bởi số l−ợng rõ ràng tế bào schwann cùng với các NBTK t−ơng ứng với u hạch NBTK. U NBTK nghèo mô đệm schwann đ−ợc chia thành 2 nhóm là không biệt hoá và đang biệt hoá, sau đó đ−ợc tiếp tục đánh giá theo chỉ số nhân chia nhân tan (mitosis karyorrhexis index-MKI) dựa vào đếm số nhân chia và nhân tan trong tổng số 5000 tế bào. MKI thấp, trung bình, cao t−ơng ứng với số l−ợng nhân chia nhân tan d−ới 100 (<2%), 100-200 (2%-
4%), trên 200 (>4%). U NBTK sẽ đ−ợc xếp vào nhóm thuân lợi hay không thuân lợi căn cứ vào độ mô học, tuổi và MKI.
Joshi đề xuất tiên l−ợng dựa vào tỷ lệ nhân chia và canxi hoá [41]. Độ I: tỷ lệ nhân chia thấp (d−ới 100 nhân chia trên 10 vi tr−ờng độ phóng đại 400 lần) và có canxi hoá. Độ II: tỷ lệ nhân chia thấp hoặc có canxi hoá. Độ III: Tỷ lệ nhân chia không thấp và không có canxi hoá. Ban đầu tiên l−ợng u đ−ợc kết hợp giữa yếu tố tuổi và tỷ lệ nhân chia, sau đó Joshi và Silverman cho rằng tỷ lệ nhân chia có thể đ−ợc dùng để tiên l−ợng độc lập với tuổi. Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân u NBTK độ I, II, III t−ơng ứng là 89%, 77%, 33%.
INPC đã sử dụng bảng phân loại mô học u NBTK hệ thống hơn các phân loại tr−ớc đó (bảng 1.3) kết hợp với yếu tố tuổi và chỉ số nhân chia nhân tan lập ra bảng yếu tố tiên l−ợng rất chi tiết hiện nay đang đ−ợc sử dung rộng rãi trên thế giới. U NBTK cuối cùng đ−ợc xếp vào 2 nhóm tiên l−ợng là tốt (good-favorable histology) và xấu (poor-unfavorable histology). U hạch TK và u hạch NBTK thể hỗn hợp có tiên l−ợng tốt, mô học thuận lợi, tỷ lệ sống 5 năm là 100%. U hạch NBTK thể nốt có tiên l−ợng xấu, mô học không thuận lợi, tỷ lệ sống 5 năm là 51,9%. Chi tiết về tiên l−ợng của u NBTK đ−ợc trình bày trong bảng 1.4, nhóm có độ mô học thuận lợi và không thuận lợi có tỷ lệ sống 5 năm t−ơng ứng là 97,8% và 35,6% [62].
Gần đây Ambros và cộng sự [8] cũng đ−a ra đề xuất cho tiên l−ợng u NBTK dựa vào một số đặc điểm mô học bao gồm sự nổi bật của hạt nhân trong tế bào u NBTK không biệt hoá và ít biệt hoá, mật độ tế bào u và kích th−ớc của nhân. Tuy nhiên vẫn cần có thêm những nghiên cứu bổ sung cung cấp thêm bằng chứng cho yếu tố tiên l−ợng này.
Bảng 1.4. Liên quan tuổi và tiên l−ợng u NBTK theo phân loại INPC Tuổi (năm)
Độ mô học MKI < 1,5 1,5-5 >= 5
Không biệt hoá Thấp - - -
Trung bình - - -
Cao - - -
ít biệt hoá Thấp + - -
Trung bình + - -
Cao - - -
Đang biệt hoá Thấp + + -
Trung bình + - -
Cao - - -
Chú giải: +, tốt (mô học thuận lợi); -, xấu (mô học không thuận lợi)
Trích dẫn Sternberg’s. Diagnostic Surgical Pathology. Lippincott Williams & Wilkins. P. 664.
1.9. Hoá mô miễn dịch (HMMD) và chẩn đoán phân biệt đối với u NBTK
Chẩn đoán phân biệt u NBTK không biệt hoá và u NBTK ít biệt hoá với các u tế bào tròn nhỏ khác th−ờng gặp nhiều khó khăn nếu chỉ sử dụng ph−ơng pháp nhuộm Hematoxylin và Eosin (H-E) truyền thống. Trong những tr−ờng hợp khó khăn này, HMMD thực sự có vai trò quan trọng cho chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt không đặt ra đối với các týp mô học khác của u NBTK vì chẩn đoán xác định không khó khăn ở các tr−ờng hợp u biệt hoá.
U NBTK hầu hết nhuộm d−ơng tính với kháng thể kháng neurofilament protein, do vậy neurofilament th−ờng là marker đầu tiên gợi ý cho chẩn đoán u NBTK. Tuy nhiên neurofilament có thể d−ơng tính nhẹ với sarcoma Ewing/PNET và sarcoma cơ
vân, trong tr−ờng hợp này CD99 và desmin là 2 marker t−ơng ứng cần thiết đ−ợc nhuộm thêm vì chúng khá đặc hiệu cho 2 loại ung th− này [29].
Neuron-specific enolase (NSE) cũng cho kết quả nhuộm d−ơng tính với hầu hết u NBTK, nh−ng NSE lại không đặc hiệu vì nó đồng thời có thể d−ơng tính khi nhuộm các u thần kinh không đặc hiệu khác, thậm chí d−ơng tính khá mạnh khi nhuộm cho u tế bào tròn nhỏ sinh sợi (Desmoplastic small round cell tumour). Neurofilament lúc này lại hữu dụng vì nó phản ứng d−ơng tính với NBTK nh−ng âm tính với u tế bào tròn nhỏ sinh sợi.
Chromogranin và synaphtophysin là hai marker cũng phản ứng d−ơng tính với u NBTK. Chromogranin còn đ−ợc dùng để phân biệt u NBTK với sarcoma Ewing/PNET vì nó hầu nh− chẳng bao giờ cho phản ứng d−ơng tính với loại u này.
S100 là marker đ−ợc cho là khá nhạy nh−ng không đặc hiệu vì nó d−ơng tính với nhiều loại tế bào khác nhau. Mặc dù vậy nó vẫn đ−ợc dùng trong u NBTK, S100 nhuộm âm tính đối với các NBTK, d−ơng tính nổi bật đối với các tế bào trong mô đệm schwann.
U lympho và u Wilms (týp tế bào mầm chiếm −u thế) là 2 khối u cũng cần đ−ợc chẩn đoán phân biệt. Có thể dùng leuco common antigen (LCA) và WT1 vì đây là 2 kháng thể khá nhạy và đặc hiệu cao t−ơng ứng cho u lympho và u Wilms.
Ch−ơng II
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 2.1.1. Đối t−ợng 2.1.1. Đối t−ợng
• Tất cả những bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật cắt u tại Bệnh viện Nhi Trung −ơng có chẩn đoán Giải Phẫu Bệnh thuộc u NBTK.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối t−ợng
• Bệnh nhân d−ới 16 tuổi đ−ợc phẫu thuật u tại Bệnh viện Nhi trung −ơng có chẩn đoán mô bệnh học xác định là u NBTK.
• Hồ sơ đầy đủ thông tin chi tiết về hành chính, tuổi, giới, kết quả chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán lâm sàng, biên bản phẫu thuật, chẩn đoán mô bệnh học.
• Còn tiêu bản và khối nến chứa mẫu bệnh phẩm.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin nêu trên.
• Các tr−ờng hợp chỉ xác định đ−ợc vị trí di căn mà không xác định đ−ợc u tiên phát.
• Các tr−ờng hợp u tái phát mà không có mẫu sinh thiết u tiên phát hoặc có mẫu sinh thiết u tiên phát nh−ng ngoài thời gian nghiên cứu của đề tài.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu
• Nghiên cứu đ−ợc tiến hành tại Bệnh viện Nhi trung −ơng.
2.2.2. Thời gian nghiên cứu
2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu theo ph−ơng pháp hồi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Chọn mẫu
U NBTK thuộc nhóm bệnh hiếm gặp do đó tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn (mục 2.1.2.) đều đ−ợc chọn vào nhóm nghiên cứu.
2.3.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đ−ợc tính theo công thức:
2 2 2 1 . .(1 ) d p p N − Ζ = −α Trong đó : N: Cỡ mẫu mỗi nhóm
P: Tỷ lệ mắc bệnh của nhóm t−ơng tự theo nghiên cứu tr−ớc. Theo Nguyễn Công Khanh (3), p = 0,068 (6,8%)
d : Độ sai lệch cho phép. Với độ tin cậy 95%, d = 0.05 Z
2
1−α = 1,96 : Giá trị tới hạn của phân bố chuẩn ứng với giá trị α (α = 0,05)
Từ đó tính đ−ợc cỡ mẫu: N = 98
2.3.4. Ph−ơng pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu từ tháng 1/2006 – 10/2009 gồm 102 bệnh nhân trong đó có 69 bệnh nhân hồi cứu, 33 bệnh nhân tiến cứu.
2.3.4.1. Nhóm hồi cứu
• Thông tin về hành chính, lâm sàng, đại thể đ−ợc đánh giá qua hồi cứu bệnh án và phiếu kết quả sinh thiết tại Bệnh viện Nhi trung −ơng.
• Đặc điểm tổn th−ơng vi thể đ−ợc đánh giá qua thu thập và phân tích tiêu bản, khối nến chứa bệnh phẩm. Cắt nhuộm lại, nhuộm đặc biệt hoặc nhuộm hoá mô miễn dịch đối với các tr−ờng hợp khó cần chẩn đoán phân biệt.
2.3.4.2. Nhóm tiến cứu
Nghiên cứu từ tháng 11/2008 – tháng 10/2009 gồm 33 bệnh nhân.
• Khai thác thông tin
- Ghi nhận thông tin về hành chính gồm họ tên, tuổi, giới, thời gian biểu hiện bệnh qua bệnh án và qua tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân.
- Xác định vị trí u qua bệnh án và biên bản phẫu thuật, ghi nhận thông tin về kích th−ớc u qua CT, MRI
• Đại thể
- Đo và ghi nhận kích th−ớc bệnh phẩm, đơn vị cm.
- U có vỏ bọc hay không, ranh giới và đặc điểm của mô quanh u.
- Tính chất xâm lấn: ranh giới với mô lành rõ không, có xâm lấn vỏ và mô lành không.
- Mật độ u: chắc, mềm hay hỗn hợp chỗ chắc chỗ mềm.
- Màu sắc: 1. Sẫm màu (đỏ, tím, đen); 2. Trắng/vàng; 3. Hỗn hợp (chỗ sẫm màu, chỗ sáng màu).
- Có ổ chảy máu hoại tử hay không, ổ chảy máu lan toả hay thành nốt. - Có ổ canxi hoá hay không.
- Ghi nhận và đánh giá đặc điểm tổ chức di căn (nếu có).
• Vi thể
- Mỗi khối u lấy ít nhất 5 mảnh bệnh phẩm: 2 mảnh vùng vỏ, 1 mảnh vùng trung tâm, 2 mảnh tại các vùng đa dạng tổn th−ơng nhất. Phần u còn lại đ−ợc l−u giữ
trong formol 10% đề phòng khi cần lấy mẫu thêm.
- Mảnh sinh thiết đ−ợc cắt với kích th−ớc 2,5 x 2 cm, dày 3-4 milimet, cố định trong dung dịch formol 10%, chuyển đúc và nhuộm H-E theo quy trình th−ờng quy, đọc d−ới kính hiển vi quang học có độ phóng đại tối đa 400 lần.
• Kỹ thuật hoá mô miễn dịch
- Những tr−ờng hợp khó (u NBTK không biệt hoá) cần chẩn đoán phân biệt đ−ợc nhuộm thêm hoá mô miễn dịch với ít nhất 2 dấu ấn kháng nguyên thần kinh (Neurofilament, NSE, Synaptophysin, Chromogranin) và các kháng nguyên loại trừ u tế bào tròn nhỏ khác (CD99, Desmin, WT1, LCA).
- Sử dụng kỹ thuật ABC (Avidin-Biotin Complex) thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi trung −ơng. Quy trình nh− sau:
1. Mảnh sinh thiết (3 – 4 àm) đ−ợc gắn trên tiêu bản dính superfrost, làm khô tự nhiên, để tủ ấm 37º qua đêm
2. Loại nến bằng Toluen và cồn theo quy trình th−ờng quy, rửa – ngâm trong n−ớc 5 phút
3. Bộc lộ KN trong dung dịch 0,01 M citric acid, sôi trong lò vi sóng 12 phút. Để nguội tự nhiên 30 phút. Rủa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần
4. Khử KN nội sinh bằng dung dịch H2O2 3%/TBS x 10 phút, rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần
5. Phủ KT 1 trong 30 phút
6. Rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần 7. ủ với phức hợp KT 2: Dako envision 30 phút 8. Rửa trong TBS pH 7,4 5 phút/1 lần x 3 lần 9. Gắn màu DAB ~ 5 phút, rửa n−ớc chảy 10 phút
2.3.5. Phân týp mô bệnh học
áp dụng phân loại của INPC (bảng 1.3).
Bảng 1.3.Phân loại u NBTK theo INPC (1999)
- U NBTK (nghèo mô đệm schwann) Không biệt hoá
ít biệt hoá
Đang biệt hoá
- U hạch NBTK thể nốt (bao gồm giàu mô đệm schwann/nổi bật mô đệm schwann và nghèo mô đệm schwann)
- U hạch NBTK thể hỗn hợp (giàu mô đệm schwann) - U hạch thần kinh (mô đệm schwan nổi bật)
Đang tr−ởng thành Tr−ởng thành
2.3.6. Yếu tố tiên l−ợng
Dựa theo yếu tố tiên l−ợng của INPC:
- U hạch TK, u hạch NBTK thể hỗn hợp: tiên l−ợng tốt, mô học thuận lợi. - U hạch NBTK thể nốt: tiên l−ợng xấu, mô học không thuận lợi.
- Các typ mô học của u NBTK tiên l−ợng dựa theo bảng 1.4.
Bảng 1.4. Liên quan tuổi và tiên l−ợng u NBTK theo phân loại INPC
Tuổi (năm)
Độ mô học MKI < 1,5 1,5-5 >= 5
Không biệt hoá Thấp - - -
Trung bình - - -
Cao - - -
ít biệt hoá Thấp + - -
Trung bình + - -
Cao - - -
Đang biệt hoá Thấp + + -
Trung bình + - -
Cao - - -
Chú giải:
+, tốt (mô học thuận lợi); -, xấu (mô học không thuận lợi). MKI:
2.4. Xử lý số liệu
• áp dụng phần mềm thống kê y học EPI INFO 6.04.
• Các test thồng kê y học đ−ợc sử dụng:
- Biến liên tục mô tả trị số trung bình, khi so sánh sử dụng test T – Student. - Kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• Nghiên cứu nhằm đ−a ra ph−ơng pháp chẩn đoán phù hợp và áp dụng phân loại tối −u nhất đối với u NBTK, từ đó gợi ý cho các nhà ung th− chiến l−ợc điều trị đạt kết quả cao nhất cho bệnh nhân.
• Nghiên cứu đã đ−ợc đánh giá và có sự đồng ý của hội đồng thông qua đề c−ơng gồm các giáo s−, tiến sĩ có uy tín. T− liệu nghiên cứu trong đề tài đ−ợc Bệnh viện Nhi trung −ơng chấp thuận và cho phép sử dụng.
• Thông tin cá nhân của bệnh nhân trên hồ sồ sơ bệnh án và phiếu kết quả giải phẫu bệnh đ−ợc đảm bảo giữ bí mật.
Ch−ơng III
Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm phân bố bệnh theo tuổi và giới tính 3.1.1. Tuổi phát hiện bệnh 3.1.1. Tuổi phát hiện bệnh
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi (năm) Số l−ợng Tỷ lệ (%) Cộng dồn (%) 0 - 1 31 30,4 30,4 >1 - 2 17 16,7 47,1 >2 - 3 20 19,6 66,7 >3 - 4 13 12,7 79,4 >4 - 5 7 6,9 86,3 >5 - 6 8 7,8 94,1 >6 - 7 3 2,9 97,1 >7 - 8 1 1,0 98,0 >8 - 9 0 0 98,0 >9 - 10 0 0 98,0 >10 - 11 0 0 98,0 >11 - 12 1 1,0 99,0 >12 - 13 1 1,0 100,0 Tổng số 102 100%
Nhận xét: Bệnh chủ yếu xuất hiện ở bệnh nhân d−ới 8 tuổi, chiếm tỷ lệ 98%, nhóm bệnh nhân d−ới 5 tuổi chiếm tỷ lệ 86,3%.
Tuổi vào viện nhỏ nhất: 21 ngày. Tuổi vào viện lớn nhất: 13 tuổi. Tuổi vào viện trung bình: 2,8 ± 2,4 tuổi.
3.1.2. Giới Nam: 53 (52%) Nữ: 49 (48%) 48% 52% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ít có sự khác biệt. Tỷ lệ Nam/Nữ = 1,08
3.2. Đặc điểm hình thái học 3.2.1. Đại thể Bảng 3.2. Phân bố u theo vị trí Vị trí u Số l−ợng Tỷ lệ (%) Cổ 5 4,9 Ngực 15 14,7 Bụng 20 19,6 Th−ợng thận 26 25,5 Sau phúc mạc 32 31,4 Tiểu khung 4 3,9 Tổng số 102 100 %
Nhận xét: Sau phúc mạc là vị trí có tỷ lệ phát hiện bệnh cao nhất chiếm 31,4%, tiếp theo là th−ợng thận 25,5%. Vùng cổ và tiểu khung có tỷ lệ thấp lần l−ợt là 4,9% và 3,9%. Nh− vậy vùng bụng (sau phúc mạc, th−ợng thận, ổ bụng) có tỷ lệ phát hiện u rất cao tới 76,5%, các vị chí còn lại chỉ chiếm 23,5%.
Bảng 3.3. Đặc điểm về kích th−ớc và trọng l−ợng u
Đặc điểm Trọng l−ợng (g) Kích th−ớc (cm)
Lớn nhất 950 18
Nhỏ nhất 17 3
Trung bình 194,2 ± 132,5 7,9 ± 2,8
Nhận xét: Trọng l−ợng các khối u rất khác nhau, thay đổi từ 17 g đến 950 g. Kích th−ớc u có thể rất lớn tới 18 cm, chiếm toàn bộ ổ bụng.