Sự ủỏp ứng với nhiễm khuẩn và biểu hiện lõm sàng của bệnh nhõn liờn quan ủến sự cõn bằng giữa cỏc cytokin gõy viờm và chống viờm. Những húa chất trung gian ủó ủược nghiờn cứu ở trẻ sơ sinh bao gồm yếu tố hoại tử mụ α
(TNFα ), interleukin 1 (IL-1), IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, yếu tố hoạt húa tiểu cầu và cỏc leukotrien. Khả năng sản xuất cỏc cytokin ở trẻ sơ sinh cũn yếu do liờn quan dến sự chưa trưởng thành của cỏc ủại thực bàọ
1.7. CHẨN ĐOÁN.
Chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn bệnh viện thường dựa vào tiờu chuẩn của Trung tõm kiểm soỏt và phũng chống bệnh tật Hoa kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) năm 1996 [37].
Viờm phổi bệnh viện
Được chẩn ủoỏn khi bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong số cỏc bằng chứng sau: Bằng chứng 1:
Bệnh nhõn cú ớt nhất 2 trong số cỏc triệu chứng sau: ngừng thở, thở nhanh, nhịp tim chậm, khũ khố, rales ngỏy, họ
Và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Tăng tiết dịch ủường hụ hấp
• Ho cú ủờm hoặc thay ủổi tớnh chất ủờm
• Cấy NKQ (+)
• Chẩn ủoỏn bằng ủịnh lượng khỏng thể (IgM) duy nhất hoặc hiệu giỏ khỏng thể (IgG) tăng gấp 4 lần
• Cú bằng chứng mụ bệnh học của viờm phổi Bằng chứng 2
Nghe phổi bệnh nhõn cú rales
• Tăng tiết dịch ủường hụ hấp
• Ho cú ủờm hoặc thay ủổi tớnh chất ủờm
• Cấy NKQ (+)
• Chẩn ủoỏn bằng ủịnh lượng khỏng thể (IgM) duy nhất hoặc hiệu giỏ khỏng thể (IgG) tăng gấp 4 lần
• Cú bằng chứng mụ bệnh học của viờm phổi Bằng chứng 3
X quang phổi cú hỡnh ảnh viờm phổi và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Tăng tiết dịch ủường hụ hấp
• Ho cú ủờm hoặc thay ủổi tớnh chất ủờm
• Cấy NKQ (+)
• Chẩn ủoỏn bằng ủịnh lượng khỏng thể (IgM) duy nhất hoặc hiệu giỏ khỏng thể (IgG) tăng gấp 4 lần
• Cú bằng chứng mụ bệnh học của viờm phổi
Nhiễm khuẩn huyết
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn huyết khi cú ớt nhất 1 trong số cỏc bằng chứng sau:
Bằng chứng 1 Cấy mỏu (+) Bằng chứng 2
Bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong số cỏc triệu chứng sau: sốt (>380C), hạ thõn nhiệt (<370C), ngừng thở, nhịp tim chậm.
Và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Với những vi khuẩn thường trỳ ở da như Bacillus sp, Propionibacterium sp, CONS phải cấy mỏu (+) ớt nhất 2 lần vào cỏc thời ủiểm riờng rẽ.
• Với những vi khuẩn thường trỳ ở da như Bacillus sp, Propionibacterium sp, CONS phải cấy mỏu (+) ớt nhất 1 lần từ những bệnh nhõn cú ủặt ủường truyền và ủang ủiều trị khỏng sinh.
Tỡnh trạng nhiễm trựng.
Bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu lõm sàng hoặc triệu chứng (mà khụng do nguyờn nhõn khỏc) sau: sốt (>380C), hạ thõn nhiệt (<370C), ngừng thở hoặc nhịp tim chậm.
Và cỏc biểu hiện sau:
• Cấy mỏu (-) hoặc khụng cấy mỏu
• Khụng cú biểu hiện nhiễm khuẩn ở nơi khỏc
• Đang ủược ủiều trị nhiễm trựng
Nhiễm khuẩn tiết niệu
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn tiết niệu khi cú ớt nhất 1 trong cỏc bằng chứng sau:
Bằng chứng 1
Bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong số cỏc triệu chứng sau (mà khụng do nguyờn nhõn khỏc): sốt (>380C), hạ thõn nhiệt (<370C), ngừng thở, nhịp tim chậm, khú ủi tiểu, li bỡ, nụn.
Và cấy nước tiểu qua sonde bàng quang (+): ≥ 105 vi khuẩn/ mm3 (với khụng nhiều hơn 2 loại vi khuẩn)
Bằng chứng 2
Bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong số cỏc triệu chứng sau (mà khụng do nguyờn nhõn khỏc): sốt (>380C), hạ thõn nhiệt (<370C), ngừng thở, nhịp tim chậm, khú ủi tiểu, li bỡ, nụn.
Và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Đỏi mủ: ≥ 10 BC/ mm3
• Nhuộm Gram soi cú vi khuẩn
Viờm màng nóo mủ.
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn viờm màng nóo mủ khi cú ớt nhất 1 trong số cỏc bằng chứng sau:
Bằng chứng1
Cấy dịch nóo tủy (+) Bằng chứng 2
Bệnh nhõn cú ớt nhất 1 trong số cỏc triệu chứng sau (mà khụng do nguyờn nhõn khỏc): sốt (>380C), hạ thõn nhiệt (<370C), ngừng thở, nhịp tim chậm, cổ cứng, dấu hiệu màng nóo, dấu hiệu thần kinh sọ, kớch thớch.
Và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Xột nghiệm dịch nóo tủy cú tăng bạch cầu, tăng protein và/ hoặc ủường giảm.
Viờm kết mạc
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn viờm kết mạc khi cú ớt nhất 1 trong số cỏc bằng chứng sau: Bằng chứng 1 Cấy mủ, dịch ở mắt (+) Bằng chứng 2 Bệnh nhõn cú ủau mắt hoặc kết mạc ủỏ hoặc ủỏ xung quanh mắt Và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Bạch cầu tăng và nhuộm Gram cú vi khuẩn
Nhiễm khuẩn da
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn da khi cú ớt nhất 1 trong số cỏc bằng chứng sau:
Bằng chứng 1
Bệnh nhõn cú mụn mủ, nhọt, phỏng nước trờn dạ Bằng chứng 2
Bệnh nhõn cú ớt nhất 2 trong số cỏc triệu chứng sau (mà khụng do nguyờn nhõn khỏc): ủau hoặc nhạy cảm với ủau, sưng nề khu trỳ, ủỏ da, hoặc núng.
Và ớt nhất 1 trong số cỏc dấu hiệu sau:
• Cấy dịch tại vị trớ tổn thương (+), với những vi khuẩn thường trỳ ở da như CONS, micrococci phải chắc chắn là cấy ủỳng.
Nhiễm khuẩn mụ mềm
Bệnh nhõn ủược chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn mụ mềm khi cú ớt nhất 1 trong số cỏc bằng chứng sau: Bằng chứng 1 Cấy dịch tại vị trớ tổn thương (+) Bằng chứng 2 Bệnh nhõn cú dịch mủ tại vị trớ tổn thương Bằng chứng 3
Bệnh nhõn cú cỏc ổ ỏp xe hoặc cú bằng chứng nhiễm khuẩn trong quỏ trỡnh phẫu thuật
Bằng chứng 4
Bệnh nhõn cú ớt nhất 2 trong số cỏc triệu chứng sau tại vị trớ tổn thương (mà khụng do nguyờn nhõn khỏc): ủau khu trỳ hoặc nhạy cảm với ủau, ủỏ da, sưng nề hoặc núng.
1.8. CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƯỜNG GẶP
1.8.1. Viờm phổi bệnh viện
• Lõm sàng
Viờm phổi bệnh viện ở trẻ sơ sinh là vấn ủề thường gặp ở cả trẻ ủẻ non và trẻ ủủ thỏng, ủặc biệt ở những trẻ cú can thiệp hụ hấp hỗ trợ, trong ủú ủặt nội khớ quản là yếu tố nguy cơ hàng ủầu dẫn ủến viờm phổị Tỷ lệ mắc và tử vong rất cao ở cỏc khoa NICU [50].
Đặc ủiểm lõm sàng viờm phổi sơ sinh thường khụng ủiển hỡnh, khú phõn biệt với bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh khỏc. Cỏc dấu hiệu lõm sàng thường gặp là bỳ kộm, li bỡ hoặc kớch thớch, xanh tớm, thay ủổi thõn nhiệt. Cỏc triệu chứng hụ hấp bao gồm thở nhanh (trờn 60 lần/ phỳt), thở rờn, phập phồng cỏnh mũi, co rỳt lồng ngực. Nghe phổi cú thể thấy ran ẩm hoặc rỡ rào phế nang giảm. Trong những trường hợp bệnh cảnh nặng trẻ cú thể cú biểu hiện xanh tớm, ngừng thở, tiến triển ủến suy hụ hấp hoặc thậm chớ sốc. Ngoài ra cú thể cú dấu hiệu phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khớ màng phổi trong cỏc trường hợp viờm phổi do Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.
• Cận lõm sàng
Xột nghiệm mỏu
Trong viờm phổi bạch cầu ủa nhõn trung tớnh cú thể trong giới hạn bỡnh thường. Tuy nhiờn tỷ lệ bạch cầu non/ bạch cầu trung tớnh (I/ T) thường cao hơn bỡnh thường. Tỷ lệ I/ T > 0,2 cú giỏ trị gợi ý chẩn ủoỏn nhiễm khuẩn [66].
Bảng 1.2. Bạch cầu ủa nhõn trung tớnh ở trẻ sơ sinh
Giỏ trị Lỳc sinh 12h 24h 48h 72h >120h
BCĐNTT 1800-5400 7800-14400 7200-12600 4200-9000 1800-7000 1800-5400 BC non <1120 <1440 <1280 <800 <500 <500 I/ T <0.16 <0.16 <0.13 <0.13 <0.13 <0.12
C – reactive protein (CRP) là một globulin miễn dịch thường ủể phõn biệt chẩn ủoỏn giữa vi khuẩn gõy bệnh và virus. Giỏ trị bỡnh thường của CRP ở trẻ sơ sinh là < 1mg/ l. CRP tăng cao trong vũng 6 – 18 giờ sau khi bị nhiễm khuẩn, cao nhất là 8 – 18 giờ sau khi nhiễm khuẩn khởi phỏt [23], [64].
Hỡnh ảnh X quang
Hỡnh ảnh X quang trong viờm phổi sơ sinh khỏc nhau tựy theo căn nguyờn gõy bệnh.
Tổn thương là những nốt mờ rải rỏc hai bờn phổi, cú thể cú tràn dịch hoặc ổ ỏp xe nhỏ thường gặp do Pseudomonas aeruginosa [17].
Tổn thương là hỡnh ảnh viờm tiết dịch ở màng phổi cú thể gặp trong cỏc trường hợp viờm phổi do Klebsiella pneumoniae [41].
Tổn thương là hỡnh ảnh nhiều ổ ỏp xe nhỏ và cỏc búng khớ, tỳi khớ thường thấy trong viờm phổi do Staphylococcus aureus [47]
Cấy dịch nội khớ quản
Cấy dịch nội khớ quản dương tớnh thường cú giỏ trị chẩn ủoỏn vỡ khớ quản thường vụ khuẩn. Tuy nhiờn tỷ lệ dương tớnh giả cao do ủú trong việc chẩn ủoỏn thường phải phối hợp chặt chẽ cỏc dấu hiệu lõm sàng và cận lõm sàng.
1.8.2. Nhiễm khuẩn huyết
• Lõm sàng
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là bệnh cảnh thường gặp ở những trẻ sơ sinh cú nguy cơ cao như trẻủẻ non, trẻ nằm ủiều trị dài ngày tại NICU [36], [52], [71].
Thường cú cỏc biểu hiện sau:
Thay ủổi thõn nhiệt: sốt cao hoặc hạ nhiệt ủộ
Thay ủổi hành vi: li bỡ, kớch thớch, co giật hoặc thay ủổi tiếng khúc Thay ủổi ở da: giảm tưới mỏu da, tớm tỏi, xanh tớm, chấm xuất huyết, phỏt ban, vàng da, phự cứng bỡ.
Cỏc vấn ủề về tiờu húa: bỳ kộm, nụn trớ, chướng bụng, gan lỏch to, tiờu chảy, cú thể cú mỏu trong phõn.
Cỏc biểu hiện về hụ hấp và tuần hoàn: thở nhanh hoặc ngừng thở, suy hụ hấp, nhịp tim nhanh, hạ huyết ỏp, sốc…
Tăng hoặc hạủường huyết, nhiễm toan chuyển húa
• Cận lõm sàng Cụng thức mỏu Bạch cầu dưới 5000/ mm3 hoặc trờn 30.000/ mm3 Bạch cầu ủa nhõn trung tớnh giảm dưới 1500/ mm3 Tỷ lệ I/ T > 0,2 Tế bào tủy trờn 10% Thiếu mỏu Tiểu cầu dưới 150.000/ mm3 Cỏc yếu tố viờm Fibrinogen tăng trờn 3,5 g/ l CRP tăng trờn 15 mg/ l Nhiễm toan chuyển húa
Cấy mỏu
Cấy mỏu dương tớnh cú giỏ trị chẩn ủoỏn xỏc ủịnh.
1.8.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu [15], [52].
• Lõm sàng
Bệnh nhõn cú những biểu hiện của tỡnh trạng nhiễm trựng toàn thể như suy hụ hấp, ngừng thở, nhịp tim chậm, giảm tưới mỏu da, hạ ủường huyết, chướng bụng.
Một số biểu hiện khụng ủặc hiệu khỏc như: li bỡ, kớch thớch, bỳ kộm, nụn trớ, vàng dạ
Cú thể khụng cú biểu hiện lõm sàng
• Cận lõm sàng
Soi tươi nước tiểu cú nhiều bạch cầu Cấy nước tiểu: trờn 105 vi khuẩn/ mm3
Siờu õm phỏt hiện dị dạng thận tiết niệu kốm theo
1.8.4. Viờm màng nóo mủ
• Lõm sàng
Triệu chứng lõm sàng viờm màng nóo mủ thường khụng ủặc hiệu, viờm màng nóo mủ cú thểủơn thuần hoặc nằm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết. Cỏc biểu hiện thần kinh cú thể thấy là: li bỡ hoặc hụn mờ, co giật, thúp phồng, nụn trớ, trương lực cơ giảm hoặc tăng. Một số trường hợp cú thể cú liệt. Cú thể cú hội chứng bài tiết hormone chống bài niệu khụng thớch hợp SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone) kốm theo trong viờm màng nóo mủ [52].
• Cận lõm sàng
Dịch nóo tủy
Màu sắc: ủục ở nhiều mức ủộ Protein thường tăng ≥ 170mg/ dl
Đường giảm (bỡnh thường nồng ủộ ủường trong dịch nóo tủy bằng 1/ 2 ủến 2/ 3 nồng ủộủường trong mỏu)
Tế bào ≥ 40 BC/ mm3 (bỡnh thường 8 – 32 BC/ mm3)
Cỏc xột nghiệm chẩn ủoỏn hỡnh ảnh
Siờu õm qua thúp ủể chẩn ủoỏn phõn biệt với xuất huyết nội sọ, biến chứng ứ nước nóo thất.
Chụp CT scanner ủể phỏt hiện ổ ỏp xe, huyết khối, chảy mỏu, nhồi mỏụ
1.9. ĐIỀU TRỊ [32], [34], [73].
Việc ủiều trị cỏc trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện phụ thuộc vào vi khuẩn gõy bệnh, khỏng sinh ủồ. Cỏc nhiễm khuẩn bệnh viện tại NICU thường
do cỏc Staphylococci, Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp, do ủú cỏc thuốc khỏng sinh cú tỏc dụng trờn cầu khuẩn thường ủược sử dụng: Methicillin, Nafcillin ủối với Staphylococcus aureus, Vancomycin ủối với CONS, Staphylococcus aureus khỏng Methicillin. Với những trường hợp ủó ủược ủiều trị khỏng sinh từ trước hoặc cú hiện tượng khỏng khỏng sinh thỡ nờn phối hợp với nhúm Aminoglycoside (Amikacin).
Cỏc nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram (-) thường ủược bắt ủầu ủiều trị với Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxime, Ceftazidime) phối hợp với Aminoglycosidẹ
Cỏc Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxime, Ceftriaxone rất cú giỏ trị trong ủiều trị cỏc trường hợp nhiễm trựng sơ sinh, viờm màng nóo mủ vỡ nồng
ủộ ức chế tối thiểu ủể ủiều trị cỏc trực khuẩn Gram (-) thấp hơn nhúm Aminoglycoside, thuốc qua hàng rào mỏu nóo tốt và cú thể sử dụng liều caọ
Thời gian ủiều trị cỏc trường hợp nhiễm khuẩn huyết phải kộo dài 7 – 10 ngày hoặc ớt nhất 5 – 7 ngày sau khi cú ủỏp ứng lõm sàng. Việc cấy mỏu phải tiến hành ngay trong 24 – 48 giờ ủầu, nếu cấy mỏu dương tớnh phải ủiều trị theo khỏng sinh ủồ.
Cỏc trường hợp viờm phổi bệnh viện thường ủược bắt ủầu ủiều trị với Methicillin hoặc Vancomycin phối hợp với Aminoglycoside hoặc Cephalosporin thế hệ 3. Cỏc viờm phổi do Pseudomonas nờn ủiều trị bằng Aminoglycoside phối hợp với Ticarcillin hoặc Ceftazidimẹ
Điều trị viờm màng nóo mủ sơ sinh thường phối hợp Ampicillin, Cephalosporin thế hệ 3. Cỏc trường hợp viờm màng nóo mủ do Streptococcus
nhúm B thời gian ủiều trị phải kộo dài 14 – 21 ngày, viờm màng nóo mủ do vi khuẩn Gram (-) ủiều trị 21 ngày hoặc ớt nhất 14 ngày sau khi cấy dịch nóo tủy õm tớnh. Viờm màng nóo mủ do Pseudomonas aeruginosa nờn bắt ủầu ủiều trị với Ceftazidimẹ
Khi ủiều trị cỏc trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, bờn cạnh việc ủiều trị theo tỏc nhõn gõy bệnh thỡ ủiều trị hỗ trợ là một phần rất quan trọng. Đảm bảo cung cấp oxy cho cỏc mụ, thụng khớ hỗ trợ cho cỏc trường hợp suy hụ hấp do nhiễm trựng, viờm phổi, tăng ỏp phổi, ARDS. Chống sốc bằng cỏch ủảm bảo khối lượng tuần hoàn và dựng thuốc vận mạch khi cần thiết. Số lượng dịch truyền, nồng ủộủường huyết và nồng ủộ cỏc chất ủiện giải cần ủược theo dừi tốt ủể kịp thời ủiều chỉnh cỏc vấn ủề như giảm thể tớch, hạ ủường mỏu, hạ natri, hạ canxị Theo dừi khớ mỏu thường xuyờn ủể ủiều trị kịp thời tỡnh trạng toan chuyển hoỏ nếu cú. Theo dừi nồng ủộ billirubin ủể kịp thời ủiều trị chiếu ủốn hoặc thay mỏu nhằm trỏnh nguy cơ vàng nhõn nóo vỡ ủõy là nguy cơ của
những trẻ nhiễm trựng và viờm màng nóo mủ, ủảm bảo tốt dinh dưỡng cho bệnh nhõn bằng nuụi dưỡng tĩnh mạch khi cần.
Đụng mỏu nội quản rải rỏc (DIC) cú thể xảy ra trờn những trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết. Cần kiểm soỏt tốt số lượng tiểu cầu, chức năng ủụng mỏu, hemoglobin, truyền mỏu, khối tiểu cầu hoặc plasma tươi khi cần.
1.10. PHềNG BỆNH [38], [42], [59].
Việc phũng chống nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh ủũi hỏi rất nhiều biện phỏp ủồng bộ. Hạn chế tiếp xỳc với trẻ, rửa tay ủỳng quy cỏch, chăm súc da cẩn thận cho trẻ, hạn chế cỏc yếu tố nguy cơ như ủặt catheter, chọc tĩnh mạch, lấy mỏu ở gút chõn, giảm thời gian thở mỏy, thời gian lưu catheter.
Hầu hết cỏc nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh cú liờn quan ủến việc ủặt catheter như catheter tĩnh mạch ngoại biờn, catheter tĩnh mạch rốn, catheter dẫn lưu phẫu thuật. Do ủú cần phải thực hiện ủỳng kỹ thuật và ủảm bảo cụng tỏc vụ trựng trong khi làm thủ thuật và quỏ trỡnh chăm súc trẻ.
Da trẻ sơ sinh cú vai trũ rất quan trọng trong việc bảo vệ trẻ chống lại nhiễm khuẩn. Những trẻ ủẻ non cõn nặng thấp sự bảo vệ của da khụng hiệu quả dẫn ủến tăng mất nước qua da và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Hạn chế gõy tổn thương và săn súc da trẻ tốt là những biện phỏp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cho trẻ.
Việc rửa tay cú vai trũ rất quan trọng trong phũng chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Cần rửa tay với xà phũng, dung dịch tiệt khuẩn trước khi vào phũng NICU, trước và sau khi tiếp xỳc với mỗi bệnh nhõn. Giỏo dục cho nhõn viờn y tế về mối nguy hiểm và biện phỏp phũng chống nhiễm khuẩn bệnh viện cũng là một trong những giải phỏp hữu hiệu cho vấn ủề nàỵ
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU