Bảng 3.14. Lượng dịch truyền trong mổ
Nhúm I II p Dịch truyền (ml) (X ± SD) 495.59 ± 98.39 472.29 ± 92.63 Min – Max 300 – 700 300 – 800 Tổng BN 70 70 0.17
Nhận xột: Lượng dịch truyền cho bệnh nhõn ở cả 2 nhúm khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05). 3.6. Đỏnh giỏ cỏc tỏc dụng khụng mong muốn khỏc 3.6.1. Trong mổ 3.6.1.1. Buồn nụn – nụn Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhõn buồn nụn – nụn Nhúm I Nhúm II Buồn nụn - nụn n % n % p Khụng 68 97.15 70 100 Nhẹ 2 2.85 0 Tổng BN 70 100 70 100 0.28
Nhận xột: chỉ cú 2 bệnh nhõn ở nhúm I cú xuất hiện triệu chứng nụn nhẹ. Tuy nhiờn khụng cần phải can thiệp gỡ bệnh nhõn tự khỏi, nhúm II khụng cú bệnh nhõn nào buồn nụn hay nụn nhẹ. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05).
3.6.1.2. Run – rột run Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhõn run – rột run Nhúm I Nhúm II Run – rột run n % n % p Khụng 65 92.86 63 90 Run nhẹ 5 7.14 7 10 Tổng BN 70 100 70 100 0.38 Nhận xột: cú 5 bệnh nhõn ở nhúm I, và 7 bệnh nhõn ở nhúm II cú biểu hiện run nhẹ trong mổ. Sự khỏc biệt của hai nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0.05). 3.6.2. Sau mổ 3.6.2.1. Đau ủầu Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhõn ủau ủầu Nhúm I Nhúm II Đau ủầu n % n % p Khụng ủau ủầu 68 97.15 69 98.58 Đau ủầu nhẹ 2 2.85 1 1.42 Tổng BN 70 100 70 100 0.50
Nhận xột: tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện ủau ủầu nhẹ sau mổ của nhúm I (2 bệnh nhõn), nhúm II (1 bệnh nhõn). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0.05).
3.6.2.2. Đau lưng Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhõn ủau lưng Nhúm I Nhúm II Đau lưng n % n % P Khụng ủau lưng 67 95.72 66 94.29 Đau lưng nhẹ 3 4.28 4 5.71 Tổng BN 70 100 70 100 0.50
Nhận xột: Tương tự như biểu hiện ủau ủầu, tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện ủau lưng nhẹ sau mổ ở nhúm I (3 bệnh nhõn), nhúm II (4 bệnh nhõn). Nhưng sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p >0.05).
3.6.2.3. Cỏc tỏc dụng khỏc
- Đau tờ bỡ chõn: tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi ủều khụng cú biểu hiện ủau tờ bỡ chõn sau phẫu thuật
- Nhiễm trựng vựng gõy tờ: sau phẫu thuật khụng cú bệnh nhõn nào bị nhiễm trựng tại vị trớ chọc GTTS.
Chương 4
BÀN LUẬN
Từ kết quả thu ủược qua nghiờn cứu 140 bệnh nhõn ủược bốc thăm ngẫu nhiờn chia thành 2 nhúm ủể phẫu thuật nội soi cắt UPĐTTL chỳng tụi ủưa ra một số bàn luận sau:
4.1. Đặc ủiểm chung của 2 nhúm nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt
• Tuổi
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.1 cho thấy cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu nằm trong ủộ tuổi từ 48 – 100: nhúm I (BF) tuổi trung bỡnh là 71.19 ± 7.34. Nhúm II (BS) tuổi trung bỡnh là 71.60 ± 10.30, tuổi trung bỡnh của 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05). Kết quả này cũng tương tự kết quả của Nguyễn Trung Dũng: nhúm I 72.33 ± 7.24 (60 - 80 tuổi), nhúm II 69.8 ± 6.54 (60 – 85 tuổi) [5].
Đõy cũng là ủộ tuổi trưởng thành ổn ủịnh về tõm lý, cú khả năng phối hợp tốt với thầy thuốc tạo ủiều kiện cho quỏ trỡnh gõy tờ và phẫu thuật ủược dễ dàng. Tuy nhiờn ở lứa tuổi này ủó cú những thay ủổi về chức năng hệ thống cỏc cơ quan, ủặc biệt là tim mạch và hụ hấp, vỡ vậy việc lựa chọn liều thuốc gõy tờ hợp lý rất cú ý nghĩa trong việc hạn chế ủược biến chứng của gõy tờ tuỷ sống.
• Chiều cao
Khi ủỏnh giỏ chiều cao của cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy chiều cao trung bỡnh của nhúm I là 164.84 ± 4.59 cm (154-175), của nhúm II là 164.36 ± 4.23 cm (150 - 173). Chiều cao trung bỡnh của 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05). Kết quả nghiờn cứu của
chỳng tụi tương tự với kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Anh Tuấn: Nhúm I 159.42 ± 4.96 (150 – 176cm). Nhúm II 159.08 ± 6.25 (135 – 170cm), Nguyễn Trung Dũng: Nhúm I: 157.8 ± 5.63cm, nhúm II 159.433 ± 4.431cm [29].
Sự ủồng nhất về chiều cao giữa hai nhúm nghiờn cứu ủảm bảo cho thuốc khuyếch tỏn trong DNT sau GTTS là tương ủương nhau về mặt thời gian cho cả 2 nhúm.
• Cõn nặng
Chỳng tụi thấy rằng cõn nặng trung bỡnh của bệnh nhõn ở cả 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (52.56 ± 5.31 kg so với 52.63 ± 6.56 kg với p > 0.05) cõn nặng nhẹ nhất là 43kg và nặng nhất là 70kg.
Trọng lượng trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu này của chỳng tụi tương tự với nghiờn cứu năm 2001 của Hoàng Ngọc Bỏch và nghiờn cứu của Nguyễn Anh Tuấn Nhúm I là 48.30 ± 8.24kg, Nhúm II là 48.58 ± 10.52kg.
Cõn nặng và chiều cao của hai nhúm nghiờn cứu khụng khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ là một trong những ủiều kiện quan trọng cho phộp ủỏnh giỏ khỏch quan ảnh hưởng của sự phối hợp hai thuốc lờn tỏc dụng của gõy tờ tủy sống.
• Trọng lượng TTL (gr)
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.1 cho thấy trọng lượng TTL của hai nhúm nghiờn cứu khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05), trọng lượng TTL nhỏ nhất là 11gr và to nhất là 80gr. Trọng lượng TTL trung bỡnh của nhúm I là 46.08 ± 15.41g , trọng lượng TTL của nhúm II là 46.40 ± 15.72g
Như vậy trọng lượng TTL trung bỡnh của bệnh nhõn ở 2 nhúm nghiờn cứu ủều tương ủương nhaụ Đõy cũng là trọng lượng thớch hợp ủể chỉ ủịnh ủiều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u [26], [27]. Do khụng cú sự khỏc biệt về trọng lượng trung bỡnh của TTL giữa hai nhúm nờn ớt bị ảnh hưởng ủến thời gian vụ cảm và thời gian phẫu thuật trung bỡnh của hai nhúm.
4.1.2. Tỷ lệ bệnh món tớnh
Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ bệnh món tớnh giữa hai nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p >0.05), nhúm I là14.28%, nhúm II: 18.57%. Điều này núi lờn sự ủồng nhất giữa hai nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu, ủảm bảo việc ủỏnh giỏ khỏch quan nhất cỏc tỏc dụng phụ của gõy tờ tủy sống.
4.1.3. Thời gian phẫu thuật
Về thời gian phẫu thuật giữa 2 nhúm chỳng tụi thấy rằng thời gian phẫu thuật trung bỡnh của 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05).
- Thời gian phẫu thuật của nhúm I là 47.24 ± 16.41 phỳt. - Thời gian phẫu thuật của nhúm II là 41.86 ± 15.92 phỳt.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương ủương với kết quả nghiờn cứu của Phạm Anh Tuấn [28] (44.9 ± 17.9 phỳt), Roya Yumul, Deloris Barrner,
Chrles Drew [68] (64 - 87 phỳt). Đõy là khoảng thời gian rất phự hợp cho việc
lựa chọn phương phỏp vụ cảm ủể mổ nội soi UPĐTTL, là loại phẫu thuật cú thời gian mổ dự kiến thường dưới 2 giờ. Mặt khỏc thời gian phẫu thuật khụng chỉ phụ thuộc vào kớch thước khối u mà cũn phụ thuộc vào trỡnh ủộ của phẫu thuật viờn.
4.2. Hiệu quả vụ cảm của gõy tờ tuỷ sống
4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ở mức T12
Theo kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.3 chỳng tụi thấy rằng thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau ở mức T12 của nhúm II là 2 – 4 phỳt (2.60 ± 0.51 phỳt) ngắn hơn so với nhúm I là 4 - 5 phỳt (4.91 ± 0.24 phỳt) cú ý nghĩa thống kờ (p < 0.01).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau ở mức T12 ở nhúm I dài hơn so với nghiờn cứu của Hoàng Văn Bỏch [1]
(4.075 ± 1.568 phỳt), Phạm Anh Tuấn [28] (2.9 ± 0.2 phỳt) cú sự khỏc biệt này là do trong nghiờn cứu của Hoàng Văn Bỏch dựng liều cao hơn của chỳng tụi (5 mg bupivacain + 25 mcg fentanyl), nhưng ở nhúm II thỡ thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau ở mức T12 lại ngắn hơn rất nhiều (2.60 ± 0.51 phỳt so với 4.075 ± 1.568 phỳt) ủiều ủú cú thể lý giải là do ủộ tan trong mỡ, trọng lượng và hệ số phõn bố của sufentanil lớn hơn fentanyl nờn thời gian tỏc dụng nhanh hơn.
Như vậy với phẫu thuật nội soi UPĐTTL thời gian onset (Thời ủiểm bắt ủầu cú thể phẫu thuật) là thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ở mức T12
của nhúm II ngắn hơn do ủú ngay sau gõy tờ phẫu thuật viờn cú thể sỏt trựng, trải toan và ủi vào mổ ngay mà khụng phải chờ ủợị Theo chỳng tụi kết hợp sufentanil với bupivacain sẽ tốt cho mổ ủẻ cú suy thai trong sản khoạ Đõy là vấn ủề cần ủược tiếp tục nghiờn cứụ
4.2.2. Mức phong bế tối ủa
Từ kết quả chỳng tụi nhận thấy mức phong bế tối ủa của 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05).
- Trong ủú nhúm I:
Cú 20 BN (28.58%): mức phong bế tối ủa ủạt tới T11. Cú 45 BN (64.28%): mức phong bế tối ủa ủạt tới T10 Cú 5 BN (7.14%): mức phong bế tối ủa ủạt tới T9
- Nhúm II thỡ cú 18 BN (25.72%): mức phong bế tối ủa ủạt tới T11 Cú 48BN (68.57%): mức phong bế tối ủa ủạt tới T10 Cú 4 BN (5.71%): mức phong bế tối ủa ủạt tới T9
Theo nghiờn cứu của Roya Yumul, Deloris Barrner, Chrles Drew [49] thỡ mức phong bế tối ủa của nhúm dựng sufentanil chủ yếu là T6, T8; nhúm dựng fentanyl thỡ chủ yếu là T8 và T10. Cú sự khỏc biệt này là do trong nghiờn
cứu này tỏc giả dựng liều 10 bupivacain ± 0.1 mcg sufentanil ,lớn hơn rất nhiều so với nghiờn cứu của chỳng tụị
Một thực tế là mức phong bế càng cao thỡ khả năng ức chế hạch giao cảm gõy ảnh hưởng ủến tuần hoàn càng tăng, cũng như khả năng ức chế cơ hụ hấp gõy ảnh hưởng ủến hụ hấp càng tăng. Vỡ vậy, mức phong bế tối ủa càng thấp thỡ càng ớt ảnh hưởng ủến tuần hoàn và hụ hấp. Đõy là cơ sở quan trọng cho thấy sự phối hợp bupivacain 4mg với 25mcg fentanyl hoặc 2.5mcg sufentanil là an toàn, ớt cú nguy cơ biến chứng tim mạch. Kết quả nghiờn cứu năm 1997 của Knudsen K., Beckman S., Blomberg S., Sjovall J., Evardsson N.[42] ủó chỉ ra liều bupivacain GTTS 10mg gõy giảm chức năng tõm thu và tõm trương. Nghiờn cứu năm 2000 của Scheini H., Virtanen T., Kentala Ẹ[50] sử dụng bupivacain – fentanyl truyền qua catheter NMC cho thấy một số bệnh nhõn cú biểu hiện thiếu mỏu cơ tim. Chớnh vỡ vậy việc sử dụng liều thuốc gõy tờ thấp mà ủạt hiệu quả vụ cảm cần thiết là yếu tố quan trọng ủảm bảo an toàn của GTTS.
4.2.3. Đỏnh giỏ hiệu quả vụ cảm trong mổ
4.2.3.1. Mức ủộủau khi ủặt dụng cụ nội soi ủể phẫu thuật
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy 100% BN ở cả 2 nhúm khụng cú cảm giỏc ủau khi ủặt dụng cụ nội soị Đõy là một thỡ quan trọng và rất ủau của mổ nội soi cắt UPĐTLT. Điều này chứng tỏ gõy tờ tủy sống liều rất thấp của bupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl ủảm bảo mức ủộ vụ cảm cho loại phẫu thuật nàỵ
4.2.3.2. Mức căng tức khi bơm nước vào bàng quang
Từ kết quả nghiờn cứu bảng 3.5 cho thấy mức căng tức khi bơm nước vào bàng quang ở bệnh nhõn cả hai nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (với p > 0.05).
Trong ủú nhúm I cú 65 bệnh nhõn (92.86%) khụng ủau, căng tức khi bơm nước vào bàng quang và chỉ cú 5 bệnh nhõn (7.14%) cú ủau nhẹ khi bơm nước vào bàng quang.
Và nhúm nghiờn cứu II cú 66 bệnh nhõn (94.29%) khụng ủau căng tức khi bơm nước vào bàng quang và chỉ cú 4 bệnh nhõn (5.71%) cú tức nhẹ khi bơm nước vào bàng quang. Điều này cú thể là do chỳng tụi dựng liều thấp thuốc tờ trờn một số bệnh nhõn cú cõn nặng trờn 60 kg nờn liều thuốc cú thể chưa ủạt ủược mức ủộ cảm giỏc ủau hoàn toàn cho bệnh nhõn. Tuy nhiờn chỳng tụi vẫn tiến hành ủược phẫu thuật mà khụng cần phải can thiệp gỡ vỡ phẫu thuật cắt u nội soi là loại phẫu thuật khụng ảnh hưởng nhiều ủến cảm giỏc ủau ủến mức khụng chịu ủựng ủược của bệnh nhõn.
4.2.2.3. Hiệu quả vụ cảm của GTTS trong phẫu thuật
Từ kết quả nghiờn cứu bảng 3.6 cho thấy mức ủộ giảm ủau cho phẫu thuật của 2 nhúm khỏc nhau khụng cú ý nghĩa thống kờ (với p > 0.05).
Nhúm I cú 2 bệnh nhõn (2.85%) ở mức ủộ vụ cảm khụng hoàn toàn và nhúm II cú 1 bệnh nhõn (1.42%) ở mức ủộ vụ cảm khụng hoàn toàn, ủõy cũng là những bệnh nhõn cú thời gian phẫu thuật kộo dài (trờn 90 phỳt) và ủau xuất hiện vào thời gian cuối của phẫu thuật. Tuy nhiờn, những bệnh nhõn này chỉ cần thờm lượng giảm ủau liều nhỏ 100 mcg fentanyl với nhúm I và 10 mcg sufentanil với nhúm II là bệnh nhõn chịu ủược cho tới khi kết thỳc ca mổ. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương ủương với nghiờn cứu của Hoàng Văn Bỏch [1] và Nguyễn Thanh Đức [5].
Túm lại
Từ kết quả nghiờn cứu bảng 3.3, 3.4, 3.5, 3.6 chỳng tụi thấy rằng thời gian vụ cảm, mức ủộ giảm ủau cho phẫu thuật, mức phong bế tối ủa của 2 nhúm là như nhau nhưng thời gian khởi của nhúm II ngắn hơn so với nhúm I,
thuận lợi cho phẫu thuật viờn khụng phải chờ ủợị Đõy chớnh là ưu ủiểm của việc phối hơp bupivacain-sufentanil trong GTTS, lợi ủiểm này sẽ ủược phỏt huy nhiều hơn nếu ủược ỏp dụng trong sản khoạ
4.2.2.4. Thỏi ủộ của bệnh nhõn với phương phỏp vụ cảm
Từ kết quả nghiờn cứu bảng 3.7 chỳng tụi thấy rằng tất cả 100% bệnh nhõn phẫu thuật nội soi UPĐTTL ủều hài lũng và chấp nhận ủược với phương phỏp vụ cảm nàỵ Vỡ vậy ủối với bệnh nhõn người già việc lựa chọn gõy tờ vựng là phương phỏp cú nhiều ưu ủiểm ủể phẫu thuật nội soi cắt UPĐTTL.
4.3. Kết quả ức chế vận ủộng sau mổ (ủược ủỏnh giỏ ngay sau khi cuộc
phẫu thuật kết thỳc)
Từ kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.8 cho thấy:
+ Nhúm I trong 70 BN chỉ cú 8 BN (11.43%) cú xuất hiện ức chế vận ủộng tới mức M1, khụng cú BN liệt vận ủộng ở mức M2, M3.
+ Nhúm II trong 70 BN cú tới 12 BN (17.15%) cú xuất hiện ức chế vận ủộng tới mức M1, khụng cú BN liệt vận ủộng ở mức M2, M3.
Như vậy từ kết quả nghiờn cứu chỳng tụi thấy rằng mức ủộ ức chế vận ủộng (theo thang chia ủộ liệt vận ủộng của Bromage) của hai nhúm như nhau, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p=0.23).
So với kết quả nghiờn cứu của Phạm Anh Tuấn (32%) thỡ tỷ lệ BN cú liệt vận ủộng ở mức M2 của chỳng tụi ớt hơn.
Cũng như thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc thỡ thời gian xuất hiện ức chế vận ủộng cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: pKa, trọng lượng phõn tử, hệ số phõn bố octanol/nước, tỷ lệ gắn protein, phần trăm ion hoỏ ở pH = 7,4… Trong ủú quan trọng nhất là pKa, trọng lượng phõn tử và hệ số phõn bố octanol/nước. Mặc dự fentanyl, sufentanil khụng cú tỏc dụng ức chế vận ủộng nhưng khi phối hợp với bupivacain thỡ hỗn hợp bupivacain – Dolargan cú hệ
số phõn bố, trọng lượng phõn tử < hỗn hợp bupivacain – fentanyl < hỗn hợp bupivacain – sufentanil (hệ số phõn bố, trọng lượng phõn tử của sufentanil > fentanyl > Dolargan) do ủú thời gian xuất hiện ức chế vận ủộng ở mức M1 khi GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – Dolargan > hỗn hợp bupivacain – fentanyl > hỗn hợp bupivacain – sufentanil.
Với nghiờn cứu của Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson [57] cú cỡ mẫu bộ (n = 20), liều fentanyl dựng chỉ 10 mcg/bệnh nhõn và tuổi của nhúm nghiờn cứu thấp hơn do ủú mức ủộ ức chế chậm hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụị
4.4. Tỏc ủộng của gõy tờ tuỷ sống lờn tuần hoàn
4.4.1. Tỏc ủộng lờn tần số mạch
Từ kết quả nghiờn cứu bảng 3.9 cho thấy:
- Tần số mạch trước gõy tờ của 2 nhúm khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ (p < 0.05)
- Sau gõy tờ tần số mạch của 2 nhúm ủều giảm dần.
Nhúm I tần số mạch giảm bắt ủầu từ phỳt thứ 10 (H2), 70,53 ± 9,54 lần/phỳt (47 - 98 lần/phỳt) so với tần số mạch trước GTTS là 77.43 ± 9.19 lần/phỳt sau ủú tăng dần trở lại mức bỡnh thường, cú 6 bệnh nhõn mạch < 50