2.1.1. Tiờu chuẩn chọn ủối tượng nghiờn cứu
- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiờn cứu, tinh thần bỡnh thường. - Bệnh nhõn ASA I, ASA IỊ
- Cú chỉ ủịnh gõy tờ tủy sống.
- Cỏc bệnh nhõn cú chỉ ủịnh mổ UPĐLTTTL
- Khụng cú chống chỉ ủịnh dựng thuốc bupivacaine, Fentanyl và Sufentanil.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Cú chống chỉ ủịnh gõy tờ tủy sống - Liệt hai chi dướị
- Cỏc bệnh nhõn mới ủược GTTS hoặc NMC trong vũng 1 thỏng trước nghiờn cứụ
- Cỏc bệnh nhõn nghiện ma tuý.
- Những bệnh nhõn cú biến chứng của phẫu thuật trong và sau mổ. - Dự kiến mổ kộo dài > 150 phỳt.
- Bệnh nhõn cú ngộ ủộc nước trong mổ.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
2.2.1.1. Loại nghiờn cứu
Tiến cứu, can thiệp lõm sàng, mự ủơn.
2.2.1.2. Cỡ mẫu
Bệnh nhõn ủược rỳt thăm ngẫu nhiờn chia làm 2 nhúm
- Nhúm 1: Sử dụng 4mg bupivacaine 0.5% + 25mcg fentanyl - Nhúm 2: Sử dụng 4mg bupivacaine 0.5% + 2.5mcg sufentanil.
Sơ ủồ nghiờn cứu:
N: Cỏc bệnh nhõn cú chỉ ủịnh mổ UPĐLTTTL.
Ne: Cỏc bệnh nhõn ủỏp ứng ủược tiờu chuẩn lựa chọn.
R: Cỏc ủối tượng nghiờn cứu ủược bốc thăm ngẫu nhiờn vào cỏc mẫụ
2.2.1.3. Thời gian và ủịa ủiểm nghiờn cứu
Địa ủiểm nghiờn cứu ủược tiến hành tại khoa gõy mờ hồi sức bệnh viện Việt Đức, Hà Nộị
Đề tài ủược thực hiện từ thỏng 3/2009 ủến thỏng 8/2009.
2.2.2. Tiến hành nghiờn cứu
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
- Khỏm bệnh nhõn trước gõy mờ 1 ngày ủể loại trừ những bệnh nhõn cú chống chỉ ủịnh GTTS, kiểm tra cỏc xột nghiệm cơ bản.
- Giải thớch cho bệnh nhõn yờn tõm và ủồng ý hợp tỏc với thầy thuốc tiến hành kỹ thuật gõy tờ.
- Tất cả cỏc bệnh nhõn ủều ủo chiều cao, cõn nặng.
- Đờm trước ngày mổ cho bệnh nhõn uống thuốc an thần. - Khi bệnh nhõn vào phũng mổ:
+ Đặt ủường truyền tĩnh mạch ở tay bằng kim luồn 18G, truyền dịch NaCl 0.9% 20-30 phỳt trước khi gõy tờ.
+ Bệnh nhõn lờn bàn mổ ủược theo dừi cỏc thụng số mạch, huyết ỏp, nhịp thở, ECG (ở chuyển ủạo D2), SpO2.
+ Thở oxy qua mask 3 lớt/phỳt
N Ne R
Nhúm 1 Nhúm 2
Kết quả Kết quả
+ Bệnh nhõn ủược ủặt nằm nghiờng trờn bàn mổ, cong lưng tối ủạ + Tiền mờ bằng Hypnovel liều như nhau 2 nhúm = 0,03mg/kg sau khi chọc tuỷ sống.
2.2.2.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc dựng cho nghiờn cứu:
• Mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu
• Phương tiện và dụng cụ theo dừi:
+ Mỏy Life Scope ủa chức năng theo dừi liờn tục ECG, SpO2. nhịp thở, huyết ỏp ủộng mạch. Thời gian ủo huyết ỏp ủộng mạch ủể chế ủộ 5 phỳt 1 lần.
+ Một kim 20G ủầu tự ủể thử cảm giỏc theo phương phỏp Pin – prick.; + Thước ủo ủiểm ủau theo thang ủiểm VAS (Visual Analogue Scale). • Dụng cụ GTTS:
+ Kim chọc tuỷ sống 25G-27G của hóng B. Brown.
+ Bơm tiờm 5ml, 10ml ủể lấy Marcain và Fentanyl hoặc Sufentanil + Pince sỏt khuẩn
+ Cồn, betadine ủể sỏt khuẩn. + 1 toan cú lỗ
+ Áo mổ, găng, gạc, băng dớnh + 01 khay ủể dụng cụ
Tất cả ủều vụ trựng
• Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
+ Thuốc an thần, thuốc hồi sức tuần hoàn, hụ hấp, dịch truyền cỏc loại (dịch keo, dịch tinh thể…)
+ Thuốc dựng gõy tờ: bupivacaine Heavy 0,5% (Astra zeneca), Fentanyl và Sufentanil
+ Thuốc giảm ủau, thuốc gõy mờ, thuốc hồi sức… ủể hỗ trợ khi cần thiết. + Mask, ambu, ủốn và ống nội khớ quản, mỏy thở, sử dụng khi cần.
2.2.2.3. Tiến hành kỹ thuật gõy tờ:
- Thầy thuốc ủỏnh tay ủeo găng, mặc ỏo mổ, mũ khẩu trang vụ trựng. Sỏt trựng vựng lưng ủịnh chọc tờ bằng betadinẹ
- Chuẩn bị thuốc tờ:
. Lấy 1ml sufentanil 0,05mg pha với 9ml dung dịch NaCl 0,9% ủược dung dịch cú 5mcg sufentanil/ml làm dung dịch gốc.
. Dung dịch fentanyl 50mcg/ml. . Dung dịch marcain 0.5%.
- Xỏc ủịnh ủiểm chọc kim: Chọc ủường giữa khe liờn ủốt sống thắt lưng L2 – L3.
- Chọc kim ủỳng kỹ thuật ủầu kim vuụng gúc với lưng và chiều vỏt của kim quay lờn trờn song song với cột sống, khi cú nước nóo tuỷ chảy ra thỡ quay kim 900 lờn phớa ủầu bệnh nhõn, cố ủịnh kim, sau ủú bơm thuốc vào tuỷ sống trong vũng 40 – 50 giõy, khụng pha thuốc với DNT trước khi tiờm.
- Để bệnh nhõn nằm ngửa, bàn ngang, kờ nhẹ ủầụ
- Cho bệnh nhõn thở oxy qua sonde hoặc mask 3 lớt/phỳt, tiếp tục truyền dịch tinh thể và theo dừi cỏc biến ủộng về hụ hấp tuần hoàn trờn mỏỵ
- Nếu cú tụt huyết ỏp thỡ truyền dịch nhanh, dựng Ephedrine tiờm tĩnh mạch 10mg – 40mg; nếu nhịp tim chậm và khụng tụt huyết ỏp thỡ dựng Atropine 0,5mg tiờm tĩnh mạch.
- Liều thuốc tờ dựng:
+ Nhúm 1: Bupivacaine Heavy 0,5% 4mg + 25mcg fentanyl (BF). + Nhúm 2: Bupivacaine Heavy 0,5% 4mg + 2.5mcg sufentanil (BS)
2.2.2.4. Theo dừi bệnh nhõn và phương phỏp ủỏnh giỏ: * Đỏnh giỏ thời gian tỏc dụng của gõy tờ tủy sống
- Thời gian khởi tờ ủược tớnh từ khi bắt ủầu tiờm thuốc tờ vào tủy sống ủến khi cú tỏc dụng giảm ủau ủến T12 (thời gian Onset ủể cú thể bắt ủầu phẫu
thuật). Đỏnh giỏ bằng phương phỏp pin – prick và dựa vào 3 mức chớnh theo sơ ủồ phõn bố cảm giỏc của Scott – D.B.
- Thời gian vụ cảm ủược tớnh từ khi bắt ủầu giảm ủau ở mức T12 cho ủến khi xuất hiện cảm giỏc ủau trở lại ở mức T12.
* Đỏnh giỏ mức phong bế tối ủa: là mức mất cảm giỏc cao nhất ủạt ủược ở bệnh nhõn khi GTTS (theo sơ ủồ phõn bố cảm giỏc ủau của S.Cott.D.B).
* Đỏnh giỏ chất lượng vụ cảm trong mổ:
Theo Abouleizth ủược chia làm 3 mức ủộ:
- Tốt: bệnh nhõn hoàn toàn khụng ủau, khụng cần thờm thuốc giảm ủaụ - Trung bỡnh: bệnh nhõn ủau nhẹ phải dựng thờm thuốc giảm ủau hoặc dựng thuốc an thần.
- Kộm: bệnh nhõn ủau nhiều dựng thuốc giảm ủau khụng hiệu quả phải chuyển phương phỏp vụ cảm khỏc.
* Sự hài lũng của phẫu thuật viờn và bệnh nhõn:
- Tốt: hài lũng, dễ chịụ
- Trung bỡnh: chấp nhận ủược. - Kộm: khụng chấp nhận ủược.
* Đỏnh giỏ vận ủộng:
Dựa vào thang chia ủộ liệt vận ủộng của Bromage - M0: khụng liệt
- M1: khụng nhấc ủược cẳng chõn duỗi thẳng lờn khỏi mặt bàn. - M2: khụng co ủược khớp gối nhưng cử ủộng ủược bàn chõn. - M3: bàn chõn khụng cử ủộng ủược.
- M4: cỏc ngún chõn khụng cử ủộng ủược. Đỏnh giỏ:
- Mức ủộ ức chế vận ủộng sau mổ.
* Đỏnh giỏ thời gian phẫu thuật:
Thời gian phẫu thuật viờn ủặt dụng cụ vào dương vật cho ủến khi bỏ dụng cụ rạ
* Đỏnh giỏ thay ủổi về tuần hoàn:
Ghi nhận tại 17 thời ủiểm: Theo dừi trờn mỏy Monitor diễn biến tần số tim, HATT, HATTr, HATB trước khi gõy tờ (H0), ngay sau khi gõy tờ (H1), tiếp ủú cứ 5 phỳt/lần trong 30 phỳt ủầu, 15 phỳt/lần ủến khi kết thỳc phẫu thuật.
- Tần số tim: nhịp tim chậm khi tần số tim < 50 lần/phỳt Xử trớ: Atropin 0.5mg tĩnh mạch, nhắc lại nếu cần. - Huyết ỏp: huyết ỏp tụt khi giảm ≥ 30% huyết ỏp nền. Xử trớ: truyền dịch nhanh, Ephedrin nếu cần.
* Đỏnh giỏ về hụ hấp:
Dựa vào tần số thở và SpO2.
Suy hụ hấp: thở khụng ủều, co kộo cơ hụ hấp hoặc tần số thở < 10 lần/phỳt, thở ngắt quóng hay ngừng thở.
Xử trớ: Thở oxy, Naloxon hoặc thụng khớ nhõn tạo nếu cần.
* Đỏnh giỏ giảm ủau sau mổ: Từ khi mổ ủến khi bệnh nhõn cú cảm giỏc ủau với VAS > 4
* Theo dừi cỏc tỏc dụng phụ khụng mong muốn khỏc như: nụn, buồn nụn, ủau ủầu, bớ ủỏi, ngứa, ủau tại nơi chọc kim…
- Nụn và buồn nụn theo Alffel C và cộng sự (2002) + Khụng (0): khụng nụn và khụng buồn nụn.
+ Nhẹ (1): buồn nụn, xuất hiện thoỏng qua khụng cần ủiều trị. + Vừa (2): cần phải ủiều trị và ủỏp ứng với ủiều trị.
+ Nặng (3): nụn và buồn nụn khụng ủỏp ứng với ủiều trị.
- Đỏnh giỏ về mức ủộ bớ tiểu: khụng ủặt vấn ủề nghiờn cứu vỡ tất cả bệnh nhõn sau phẫu thuật ủều ủược ủặt Sonde tiểụ
- Đau ủầu: khụng (0): khụng ủau ủầụ
Nhẹ (1): xuất hiện thoỏng qua khụng cần ủiều trị Vừa (2): xuất hiện ủau ủầu uống thuốc thỡ ủỡ. Nặng (3): ủau ủầu uống thuốc khụng ủỡ. - Rột run.
2.2.3. Xử lý và phõn tớch số liệu
- Cỏc số liệu ủược phõn tớch và xử lý theo phần mềm SPSS 13.0.
- Cỏc biến ủịnh lượng ủược mụ tả dưới dạng trung bỡnh ( )X và ủộ lệch chuẩn (SD). Cỏc biến ủịnh tớnh ủược mụ tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%).
- Để so sỏnh sự khỏc biệt giữa cỏc giỏ trị trung bỡnh (biến ủịnh lượng) dựng test Anova và test T-Student, test- χ2, p < 0.05 ủược coi là khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc ủiểm chung của ủối tượng nghiờn cứu
Qua nghiờn cứu 140 bệnh nhõn ủược chia thành hai nhúm, mỗi nhúm 70 bệnh nhõn chỳng tụi thu ủược kết quả như saụ
3.1.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt
Bảng 3.1. Tuổi, trọng lượng cơ thể, chiều cao, trọng lượng tuyến tiền liệt
Chỉ số Nhúm I Nhúm II p X ± SD 71.19 ± 7.34 71.60 ± 10.30 Tuổi (năm) Min - Max 52 - 90 48 – 100 0.78 X ± SD 52.56 ± 5.31 52.63 ± 6.56 Tr.lượng cơ thể (kg) Min - Max 44 - 66 43 - 70 0.94 X ± SD 164.84 ± 4.59 164.36 ± 4.23 Chiều cao (cm) Min - Max 154 - 175 150 - 173 0.48 X ± SD 46.08 ± 15.41 46.40 ± 15.72 Tr.lượng TTL (gr) Min - Max 17 - 80 11 - 80 0.94
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh, trọng lượng cơ thể, chiều cao, cõn nặng khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
3.1.2. Tỷ lệ bệnh món tớnh
Biểu ủồ 3.1 Tỷ lệ bệnh món tớnh
Của nhúm I: 14.28% bệnh nhõn, nhúm II: 18.57% bệnh nhõn, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05).
3.1.3. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.2. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh
Chỉ số Nhúm I Nhúm II p X ± SD 47.24 ± 16.41 41.86 ±15.92 Thời gian (Phỳt) Min - Max 15 - 90 15 – 105 0.053
Nhận xột: Thời gian phẫu thuật trung bỡnh nhúm I: 47.24 ± 16.41, nhúm II: 41.86 ± 15.92, khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
3.2. Hiệu quả vụ cảm của GTTS. 3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau ở mức T12. 3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau ở mức T12. Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau mức T12 Chỉ số Nhúm I Nhúm II p X ± SD 4.91 ± 0,24 2.60 ± 0.51 Thời gian (Phỳt) Min - Max 4 - 5 2 - 4 <0.01
Nhận xột: thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc ủau ở mức T12 của nhúm I là 4.91 ± 0.24, nhúm II là 2.60 ± 0.51, khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p < 0.01). 3.2.2. Đỏnh giỏ mức phong bế tối ủa Bảng 3.4. Mức phong bế tối ủa Nhúm I Nhúm II Chỉ số n % n % p T8 0 0 T9 5 7.14 4 5.71 T10 45 64.28 48 68.57 T11 20 28.58 18 25.72 Tổng BN 70 100 70 100 0.42
Nhận xột: mức phong bế tối ủa của cả hai nhúm chủ yếu là ở mức T11 và T10 (92.86% ở nhúm I và 94.29% ở nhúm II), nhúm I cú 5 trường hợp và nhúm II cú 4 trường hợp mức phong bế ủạt mức T9. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05).
3.2.3. Đỏnh giỏ hiệu quả vụ cảm trong mổ
3.2.3.1. Mức ủộủau khi ủặt dụng cụ nội soi
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy 100% bệnh nhõn ở cả hai nhúm khụng cú cảm giỏc ủau khi ủặt dụng cụ nội soi
3.2.3.2. Mức căng tức khi bơm nước vào bàng quang
Bảng 3.5. Mức căng tức khi bơm nước vào bàng quang
Nhúm I Nhúm II p Mức căng tức n % n % Khụng 65 92.86 66 94.29 Nhẹ 5 7.14 4 5.71 Tổng BN 70 100 70 100 0.49 Nhận xột: cú 5 trường hợp bệnh nhõn ở nhúm I và 4 bệnh nhõn ở nhúm II cảm thấy căng tức nhẹ khi phẫu thuật viờn bơm nước vào bàng quang. Cũn lại cỏc bệnh nhõn khỏc ủều khụng thấy cảm giỏc căng tức.
3.2.3.3. Hiệu quả vụ cảm của GTTS trong phẫu thuật Bảng 3.6. Hiệu quả vụ cảm trong phẫu thuật Nhúm I Nhúm II Hiệu quả vụ cảm (R. Martin) n % n % p Hoàn toàn 68 97.15 69 98.58 Khụng hoàn toàn 2 2.85 1 1.42 Thất bại 0 0 0 0 Tổng BN 70 100 70 100 0.50
Nhận xột: Kết quả ở cả 2 nhúm ủều cho thấy ủa số bệnh nhõn ủạt hiệu quả vụ cảm tốt, khụng cú trường hợp nào thất bại, sự khỏc biệt về hiệu quả vụ cảm giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05).
3.2.3.4. Thỏi ủộ của bệnh nhõn với phương phỏp vụ cảm Bảng 3.7. Thỏi ủộ của bệnh nhõn với phương phỏp vụ cảm Nhúm I Nhúm II Thỏi ủộ của bệnh nhõn n % n % Hài lũng 70 100 70 100 Chấp nhận ủược 0 0 Khụng chấp nhận 0 0 Tổng BN 70 100 70 100
Nhận xột: kết quả nghiờn cứu cho thấy tất cả cỏc bệnh nhõn ở cả 2 nhúm ủều hài lũng với phương phỏp vụ cảm bằng gõy tờ tuỷ sống trong phẫu thuật.
3.2.4. Kết quả ức chế vận ủộng sau mổ (ủược ủỏnh giỏ ngay sau khi cuộc phẫu thuật kết thỳc) phẫu thuật kết thỳc) Bảng 3.8. Mức ủộ liệt vận ủộng sau mổ Nhúm I Nhúm II Ức chế vận ủộng n % n % p M0 62 88.57 58 82.85 M1 8 11.43 12 17.15 M2 0 0 M3 0 0 Tổng BN 70 100 70 100 0.23 Nhận xột: Nhúm I và nhúm II khụng cú bệnh nhõn liệt vận ủộng ở mức M2 và
M3 sau mổ, tuy nhiờn ở nhúm I vẫn cú 11.43% và nhúm II cú 17.11% bệnh
nhõn liệt vận ủộng ở mức M1. Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0.05)
3.3. Tỏc ủộng của GTTS lờn tuần hoàn 3.3.1. Tỏc ủộng lờn tần số mạch 3.3.1. Tỏc ủộng lờn tần số mạch Bảng 3.9. Tần số mạch trung bỡnh của cỏc nhúm Thời ủiểm Nhúm Giỏ trị Nhúm I Nhúm II p X ± SD 77.43 ± 9.19 74.53 ± 7.79 H0 Min - Max 60 - 105 55 - 98 0.04 X ± SD 76.04 ± 7.89 72.59 ± 8.82 H1 Min - Max 54 – 98 60 – 92 0.016 X ± SD 70.53 ± 9.54 70.13 ± 7.54 H2 Min - Max 47 – 98 46 – 100 0.66 X ± SD 70.53 ± 7.67 70.69 ± 6.45 H3 Min - Max 48 – 90 49 - 92 0.89 X ± SD 70.56 ± 6.23 71.13 ± 5.91 H4 Min - Max 57 – 92 58 – 90 0.57 X ± SD 72.59 ± 6.67 71.10 ± 6.97 H5 Min - Max 58 - 90 58 - 90 0.20 X ± SD 70.40 ± 6.17 70.69 ± 7.34 H6 Min - Max 58 ± 88 56 - 88 0.80 X ± SD 70.46 ± 6.19 71.59 ± 4.74 H7 Min - Max 56 - 87 63 – 82 0.22 X ± SD 74.16 ± 4.44 74.67 ± 5.64 H8 Min - Max 68 - 90 65 – 90 0.55 X ± SD 74.31 ± 6.47 72.77 ± 4.06 H9 Min - Max 66 - 96 66 - 87 0.09 X ± SD 75.94 ± 6.26 73.69 ± 4.69 H10 Min - Max 66 - 99 65 – 90 0.012 X ± SD 74.39 ± 5.14 74.79 ± 5.17 H11 Min - Max 66 - 90 68 ± 94 0.64 X ± SD 74.43 ± 5.48 72.23 ± 2.57 H12 Min - Max 69 - 95 68 - 80 0.003 X ± SD 72.53 ± 6.94 73.50 ± 5.90 H13 Min - Max 57 - 94 61 – 83 0.37 X ± SD 72.46 ± 6.80 73.61 ± 6.96 H14 Min - Max 58 - 86 60 - 88 0.32