Tiến triển và tiờn lượng

. Cỏc đặc trưng của chất thanh

1.7.4. Tiến triển và tiờn lượng

Tiờn lượng của liệt DT sẽ tốt hay xấu tựy theo nguyờn nhõn gõy ra bệnh. Nếu liệt DT đơn thuần thỡ tiờn lượng tốt, bệnh cú khả năng khỏi. Trỏi lại nếu liệt do rỗng tủy, do xơ cứng cột bờn teo cơ, do ung thư vũm mũi họng, ung thư thực quản, ung thư khớ - phế quản… thỡ tiờn lượng rất xấu, cú nguy cơ tử vong cao. [53]

1.7.5. Điờ̀u trị

Điều trị tựy theo nguyờn nhõn. Cỏc phương phỏp điều trị:

1.7.5.1. Điều trị nội khoa

- Đối với cỏc nguyờn nhõn do lao, giang mai, bệnh toàn thõn khỏc kốm theo như đỏi thỏo đường, thấp khớp, trào ngược dạ dày thực quản…

- Luyện giọng: rất quan trọng cho liệt DT một bờn, dựng thay thế cho PT khi BN khụng thể PT được vỡ cỏc bệnh nội khoa, hay dựng điều trị phối hợp với PT.

Cơ chế đền bự tăng dẫn độn căng thẳng giọng, khú chịu cổ và mệt mỏi. Bài tập thư gión, điều khớ, tập núi và cải thiện kiểm soỏt hơi thở để cải thiện chất lượng giọng.

1.7.5.2. Phẫu thuật

- Đối với liệt DT một bờn

+ Đối với liệt dõy thanh một bờn tư thế khộp: do ớt thay đổi giọng núi, cú thể thay đổi trong giọng hỏt, do đú thường khụng phải điều trị gỡ, cú thể điều trị bằng luyện giọng (voice therapy).

+ Đối với liệt dõy thanh một bờn tư thế trung gian hoặc mở : Điều trị bằng PT đưa DT vào đường giữa giỳp BN đỡ khàn tiếng khi phỏt õm

 Tiờm vật liệu vào dõy thanh

Chỉ định:

- Tiờm dưới niờm mạc: sửa chữa cỏc khuyết tật rung động DT chứ khụng tăng thờm thể tớch.

- Tiờm vào lớp cơ: tăng thể tớch DT, đưa DT tiến sỏt DT bờn đối khi phỏt õm

Vụ cảm:

- Tiền mờ, tờ tại chỗ

- Gõy mờ nội khớ quản ống nhỏ 5.5

Vật liệu tiờm

Trong thời gian gần đõy, khoa học vật liệu đó tăng tớnh an toàn, tỡm cỏch loại bỏ dị vật cú hại và phản ứng viờm gõy ra bởi 1 số vật liệu tiờm đầu như parafin, silicon và teflon cũ [ 16 ]

- Vật liệu lõu dài/ vĩnh viễn: teflon( hiện nay khụng dựng nữa); mỡ tự thõn, canxi hydroxylapatit(Radiesse); polydimetylsiloxan (PDMS hay hạt silicon)

Ưu điểm: Ít tốn kộm, KQ ngay

Nhược điểm:, xơ cứng DT và giỏn đoạn súng niờm mạc BT. Ngoài ra cú sự di cư của vật liệu tiờm tạo u hạt. Hiện nay khụng cũn dựng nữa.

.Mỡ tự thõn: thường kộo dài 1 vài năm, được coi là cỏch tiờm thường dựng của nhiều người. Vật liệu này đó được sử dụng thành cụng ở những BN liệt DT, sẹo DT, teo DT và khuyết DT và khụng cú CCĐ.

Ưu điểm: vật liệu tự thõn nờn dung nạp tốt, tiờm lặp lại nếu cần

Nhược điểm: cú sự tỏi hấp thu mà chưa biết tỷ lệ bao nhiờu.Phương phỏp chớnh xỏc để thu hoạch và xử lý mỡ vẫn chưa rừ.

.Radiesse là vật liệu tiờm an toàn và kết quả lõu dài (TB 18 thỏng) .Hạt Sillicon

-vật liệu tạm thời: gelatin bũ, collagen-based( Cymetra), hyaluronic acid(Hyalaform, Restylane ), carboxymethylcellulose (Radiesse Voice gel)

.Collagen: tiờm Collagen cú nguồn gốc từ bũ được sửa đổi để giẩm thiểu phản ững miễn dịch. Về mụ học collagen tương tự lớp sõu của propria phiến lỏ (đặt trong lowps này)

Nhược điểm: dị ứng, phản ứng quỏ mẫn

 Đường vào (cỏch tiờm)

+ Qua màng nhẫn giỏp: dựng nội soi ống mềm hoặc bộ soi treo thanh quản ống cứng trực tiếp cựng nội soi trờn màn hỡnh. Tiờm qua da, gúc tiờm khoảng 45 độ, qua màng nhẫn giỏp, tiếp cận mộp trước sau đú di chuyển về phớa DT cần tiờm, tiờm vào lớp dưới niờm mạc DT

+ Xuyờn sụn giỏp: Dựng bộ soi treo thanh quản ống cứng trực tiếp cựng nội soi trờn màn hỡnh. Dựng kim thẳng 25-gauge tiờm vuụng gúc sụn giỏp qua da, xuyờn vào lũng thanh quản qua mộp trước rồi tới DT cần tiờm

Ưu điểm: dựng cho BN trẻ, chưa cú vụi húa sụn giỏp

Nhược điểm: kim xuyờn qua tổ chức sụn dễ bị tắc và BN cú vụi húa sụn giỏp sớm, ngoài ra kim to cũng dễ làm thủng niờm mạc DT.

+ Qua soi treo TQ: tiờm trực tiếp vào DT qua đường miệng: Dựng bộ soi treo thanh quản ống cứng trực tiếp cựng nội soi trờn màn hỡnh hoặc dựng nội soi ống mềm qua mũi. Dựng kim thanh quản dài 22-25 cm tiờm trực tiếp vào DT. Kim này cú thể mua riờng hoặc đi kốm vật liệu tiờm.

Ưu điểm: nhỡn trực tiếp và cung cấp độ chớnh xỏc tuyệt vời của vị trớ tiờm Nhược điểm: do chiều dài và tầm cỡ cõy kim phương phỏp này đũi hỏi nhiều vật liệu hơn bỡnh thường để phự hợp với khụng gian chết tương đối lớn trong kim

 Tạo hỡnh sụn giỏp ( Thyroplasty)

Tạo cửa sổ trong cỏnh sụn giỏp rồi dựng 1 khối Silastic cú kớch thước thớch hợp cấy ghộp vào để đẩy DT vào đường giữa đến mức cần thiết.

Ưu điểm: thiết lập lại súng niờm mạc và cú thể sửa đổi được nếu DT tiếp tục teo, cũng cú thể dựng đơn thuần hoặc phối hợp với bơm mỡ DT

Nhược điểm: PT phức tạp: mở vào sụn giỏp

 Thay thế dõy TK (re-innervation)

Trong PT này 1 dõy TK khỏe mạnh được chuyển từ cỏc khu vực khỏc nhau của vựng cổ để thay thế DT bị tổn thương.. Nú cú thể mất đến 6 thỏng trước khi TK mới bắt đầu làm việc

 Phương phỏp điều trị mới nổi ( Emerging treatments)

Liờn kết cỏc dõy thanh õm để một nguồn thay thế kớch thớch điện- cú lẽ là 1 dõy TK từ phần khỏc của cơ thể hoặc một thiết bị tương tự mỏy tạo nhịp tim- cú thể khụi phục lại mở và đúng của cỏc DT. Cỏc nhà nghiờn cứu tiếp tục nghiờn cứu này

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1. Đối tượng nghiờn cứu

Cỏc BN được chẩn đoỏn là liệt hồi quy 1 bờn, được khỏm nội soi cú cố định DT và sụn phễu và được ghi õm, phõn tớch õm tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung ương, từ T4/2012 đến T9/2013

2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn

- BN được chẩn đoỏn xỏc định là liệt hồi quy 1 bờn, được làm bệnh ỏn

đầy đủ theo mẫu ,cú tiền sử, bệnh sử, TC cơ năng, TC thực thể : cú 53 BN - BN được điều trị bằng bơm mỡ DT tự thõn: cú 24 BN liệt hồi quy 1 bờn tư thế mở hoặc trung gian , trong nhúm BN ở mục tiờu 1, thời gian liệt > 3 thỏng (tớnh từ lỳc phỏt hiện ra khàn tiếng đến khi tiến hành PT), BN được PT tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Bệnh viện Hưng Việt và Bệnh viện Hà nội.

- BN được nội soi thanh quản ống cứng hoặc ống mềm trước và sau PT - BN được tiến hành ghi õm, phõn tớch õm trước và sau PT

- BN tự nguyện tham gia nghiờn cứu.

2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ

- BN bị liệt hồi quy 1 bờn cú nguyờn nhõn từ ung thư, lao phổi tiến triển hay lao TQ cú cố định sụn phễu và DT, teo dõy thanh, khuyết lừm dõy thanh, trật khớp sụn phễu

- Cỏc bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý toàn thõn khụng PT được - Khụng đủ tiờu chuẩn trờn

- BN khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu

2.1.3. Địa điểm nghiờn cứu

Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Bệnh viện Hưng Việt, Bệnh viện Hà Nội

2.2. Phương phỏp nghiờn cứu

2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu

Nghiờn cứu mụ tả từng trường hợp cú can thiệp

2.2.2. Cỏc thụng số nghiờn cứu

2.2.2.1. Cỏc đặc điểm chung của mẫu nghiờn cứu

- Tuổi. - Giới

- Hoàn cảnh xuất hiện bệnh - Thời gian bị bệnh.

-Nguyờn nhõn

2.2.2.2. Cỏc triệu chứng cơ năng

* Khàn tiếng: chia làm 3 mức độ:

- Khàn nhẹ: Giọng núi khàn, mất độ trong sỏng hoặc trở nờn thụ. Tỡnh trạng õm sắc khi phỏt õm nghe tương đối rừ, hụt hơi ớt

- Khàn vừa: Giọng núi trở nờn thụ mức độ vừa, õm sắc thay đổi rừ khi phỏt õm (õm sắc cú khi cú khi cú khi khụng), hụt hơi thường xuyờn.

- Khàn nặng: Là tỡnh trạng mất tiếng, khi phỏt õm nghe khụng rừ õm sắc. Giọng núi trở nờn thụ mức độ nặng (khản đặc) hoặc mất hẳn giọng (mất õm sắc), khụng núi to được và nhanh mệt.

* Rối loạn nuốt * Ho

2.2.2.3. Cỏc triệu chứng thực thể

+ Bất thường cột sống cổ, cổ ngắn, hỏ miệng hạn chế...

+ Hỡnh ảnh nội soi ống cứng và ống mềm:trước PT , sau PT - Vị trớ DT liệt: bờn phải hay trỏi

- Tư thế DT liệt: mở, trung gian hay khộp - Bờ tự do DT căng hay chựng

- Dõy thanh cú phự nề xung huyết hay khụng. - Độ khộp của hai dõy thanh cú kớn khụng

2.2.2.4. Phõn tớch õm học

Việc phõn tớch õm học nhằm đỏnh giỏ mức độ rối loạn giọng qua 3 tiờu chớ: Cao độ trung bỡnh (Mean Pitch)

Cường độ trung bỡnh. Chất thanh (voice quality).

Chất thanh được đỏnh giỏ qua cỏc chỉ số: Qua 3 chỉ số (Jitter, Shimmer và HNR):

+ Độ nhiễu loạn về tần số (Jitter): Jitter cục bộ.

+ Độ nhiễu loạn về biờn độ (Shimmer): Shimmer cục bộ.

+ Độ hài thanh hay chỉ số về tỷ lệ giữa tiếng thanh / tiếng ồn. (HNR- Harmonic to Noise Ratio)

2.2.3. Tiờu chớ đỏnh giỏ kết quả điờ̀u trị phẫu thuật * Tiờu chớ hài lòng của người bệnh:

- Hài lũng cao: giọng núi hồi phục gần như hoàn toàn, BN cảm thấy bỡnh thường, khụng khàn tiếng, khụng hụt hơi, khụng mệt.

- Hài lũng vừa: giọng núi cải thiện nhiều hơn trước PT, khàn tiếng ớt, khụng hụt hơi, khụng mệt nhưng chưa được bỡnh thường.

- Khụng hài lũng : giọng núi như cũ , khụng được cải thiện

*Tiờu chớ cải thiện độ khàn tiếng: Theo cảm thụ chủ quan của người nghiờn cứu.

- Tốt: Khụng cũn khàn

- Trung bỡnh: Cũn khàn tiếng nhẹ, cú cải thiện so với trước PT - Xấu: Cũn khàn tiếng nhiều hoặc khụng cải thiện so với trước PT

* Tiờu chớ khỏm nội soi thanh quản:

 Rất tốt: thanh mụn khộp kớn khi phỏt õm. Thể tớch dõy thanh lớn hoặc bằng bờn lành, cú trương lực, độ căng và mềm mại khi phỏt õm

Tốt: thanh mụn hở ớt khi phỏt õm.. Thể tớch dõy thanh lớn gần bằng bờn lành, cú trương lực, độ căng và mềm mại khi phỏt õm

 Xấu: thanh mụn cũn hở nhiều khi phỏt õm

* Tiờu chớ phẫu thuật:

- Tốt: PT thành cụng ,khụng cú tai biến xảy ra

- Trung bỡnh: PT thành cụng nhưng BN phản xạ, phối hợp khụng tốt, khú khăn trong quỏ trỡnh thực hiện PT nhưng khụng để lại bất cứ di chứng nào

- Xấu: PT khụng thực hiện được hoặc cú tai biến: Chảy mỏu nhiều, khú thở TQ do co thắt, choỏng phải dừng cuộc PT hoặc để lại di chứng sau PT

* Tiờu chớ phõn tớch õm học:

Cỏc tiờu chớ và chỉ số phõn tớch õm học giọng núi của BN trước và sau bơm mỡ dõy thanh được so sỏnh với cỏc tiờu chớ và chỉ số tương ứng của người bỡnh thường.

Cỏc thụng số õm học của người bỡnh thường ( nhóm chứng)

Bảng 2.1: Cỏc thụng số õm học của nhúm chứng Cỏc thụng số Nữ = 17 Nam = 18 X TB SD X TB SD Jitter cục bộ (%) 0.231 0.071 0.293 0.964 Shimmer cục bộ (%) 1.669 0.681 1.995 0.584 HNR (dB) 26.88 2.89 22.100 3.036

Mean Pitch (cao độ lời núi) 264.08 21.35 153.111 2.83

Cường độ trung bỡnh 73.50 73.62

Ghi chỳ:

Kết quả của nhúm nữ chứng được lấy dựa theo nghiờn cứu của Nguyễn Duy Dương [49].

Kết quả của nhúm nữ chứng được lấy dựa theo nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh [54].

Kết quả của cường độ trung bỡnh được lấy dựa theo nghiờn cứu của Nguyễn Văn Ninh [55]

*Cao độ trung bỡnh, cường độ trung bỡnh và chỉ số chất thanh của giọng núi BN được phõn tớch từ cỏc mẫu (Sample) phỏt õm của BN kộo dài nguyờn

õm A, phõn tớch bằng chương trỡnh Praat. Cường độ trung bỡnh được đo trờn đường bao cường độ của mẫu phỏt õm.

Hỡnh 2. Đường bao cường độ mẫu phỏt õm nguyờn õm A (kộo dài trong 3450 ms.) của BN C. Cường độ lớn nhất:

82, 67 dB; cường độ trung bỡnh 77, 2 dB.

*Cao độ trung bỡnh, Jitter, Shimmer, HNR được xỏc định ở 100 chu kỡ (period) dao động dõy thanh, khi BN phỏt õm kộo dài nguyờn õm A.

Hỡnh 2. Cỏc chỉ số chất thanh của giọng BN C. được phõn tớch bằng chương trỡnh Praat.

* Mức độ rối loạn giọng của BN liệt hồi quy một bờn được xỏc định bằng cỏch so sỏnh cỏc chỉ số chất thanh của BN với cỏc chỉ số tương ứng của người bỡnh thường (nhúm chứng).

* Kết quả điều trị bằng bơm mỡ đươc xỏc định bằng cỏch so sỏnh cỏc chỉ số chất thanh của BN trước và sau điều tri.

* Tiờu chớ đỏnh giỏ chất thanh được đỏnh giỏ khỏch quan bằng cỏch phõn tớch cỏc chỉ số:cường độ trung bỡnh lời núi Fo, cao độ lời núi Mean Pitch, cỏc chỉ số liờn quan đến chất thanh như: Jitter cục bộ, Shimmer cục bộ, độ hài thanh HNR của từng BN và so với nhúm chứng

* Đỏnh giỏ mức độ khàn tiếng dựa vào phõn tớch õm.

Mức độ rối loạn giọng (khàn tiếng) được đỏnh giỏ khỏch quan theo thang điểm [54]. Việc đỏnh giỏ theo thang điểm được cho như sau:

Ký hiệu X là giỏ trị của từng chỉ số ở mỗi trường hợp BN

- Đối với cỏc chỉ số Jitter và Shimmer: X càng lớn mức độ khàn càng cao 1 điểm: X≤ giỏ trị trung bỡnh nhúm chứng

3 điểm: giỏ trị trung bỡnh nhúm chứng ≤ X ≤ giỏ trị trung bỡnh nhúm bệnh 5 điểm: X≥ giỏ trị trung bỡnh nhúm bệnh

- Đối với chỉ số HNR: X càng nhỏ mức độ khàn tiếng càng nhiều

1 điểm: X≥ giỏ trị trung bỡnh nhúm chứng

3 điểm: giỏ trị trung bỡnh nhúm chứng≥ X ≥ giỏ trị trung bỡnh nhúm bệnh 5 điểm: X≤ giỏ trị trung bỡnh nhúm bệnh

Tổng cộng điểm của cả 3 chỉ số được đỏnh giỏ: 3 điểm: khụng khàn tiếng

4-9 điểm: khàn nhẹ 10-13điểm: khàn vừa 14-15 điểm: khàn nặng

2.2.4. Quy trỡnh nghiờn cứuBước 1. Lập Bệnh ỏn mẫu Bước 1. Lập Bệnh ỏn mẫu

- Xõy dựng bệnh ỏn mẫu

- Khai thỏc triệu chứng cơ năng, thực thể, lý do vào viện, tiền sử bệnh vàcỏc yếu tố kốm theo cỏc yếu tố kốm theo

Bước 2. Thăm khỏm lõm sàng và cận lõm sàng

 Toàn thõn

- Triệu chứng toàn thõn: Mạch, nhiệt độ, huyết ỏp.

- Thăm khỏm toàn bộ hệ tuần hoàn, hụ hấp, tiờu húa, tiết niệu để phỏt hiện bệnh lý tim mạch và cỏc bệnh lý toàn thõn phối hợp.

 Cơ năng

-Khàn tiếng: Đỏnh giỏ mức độ khàn tiếng trờn lõm sàng dựa vào cảm thụ

chủ quan của thầy thuốc trong quỏ trỡnh tiếp xỳc, thăm khỏm bệnh nhõn. Gồm cỏc mức độ khụng khàn, khàn nhẹ, khàn vừa, khàn nặng

-Nuốt vướng,

-Ho

 Khỏm thực thể: Khỏm toàn thõn, làm cỏc xột nghiệm để xỏc định

nguyờn nhõn liệt hồi quy theo bệnh cảnh từng bệnh nhõn khỏm thanh quản bằng nội soi

- Quan sỏt và thăm khỏm ngoài TQ tỡm hiểu những biến dạng ở TQ, dị hỡnh bất thường về cổ và đốt sống cổ, hừm ức, cơ cổ khi phỏt õm; sẹo sau PT tuyến giỏp hoặc vựng cổ .

- Thăm khỏm TMH, khỏm toàn diện TQ bằng nội soi ống cứng hoặc nội soi ống mềm,

+ Quan sỏt sự di động của DT và sụn phễu hai bờn, đỏnh giỏ bờn liệt: bờn trỏi hay phải

+ Độ hở thanh mụn khi thở và phỏt õm + Tư thế DT liệt:

Tư thế khộp (DT ở vị trớ đường giữa)

Tư thế trung gian - nửa khộp, nửa mở (DT cạnh đường giữa) Tư thế mở (DT ở xa đường giữa) . + Quan sỏt toàn bộ TQ : băng thanh thất, tiền đỡnh TQ, … + Quan sỏt hạ họng, xoang lờ 2 bờn: đỏnh giỏ tổn thương

+ Cần nội soi thanh quản ống mềm, kết hợp đỏnh giỏ thanh – khớ - phế quản - Nội soi thực quản , dạ dày

- Cần nội soi tỡm nguyờn nhõn gõy liệt, nếu cú cỏc bện lý của cỏc cơ quan này thỡ loại trừ chỉ định bơm mỡ DT

 Cận lõm sàng:

- Xquang phổi thẳng nghiờng, chụp thực quản cú cản quang , Xquang cổ thẳng nghiờng

- Siờu õm vựng cổ

- CT cổ/ngực , sọ nóo… tỡm tổn thương nếu nghi ngờ tổn thương cỏc