* Thời gian: từ tháng 1/2012 – 10/2012.
* Địa điểm: Tại khoa nội, Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
* Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang để
nghiên cứu sự thay đổi một số thành phần lipid máu, một số biến chứng tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
* Cỡ mẫu
n = [ Z (1 – α/2) ] 2 x pq/d2 n là cỡ mẫu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
32
p tỷ lệ tăng huyết áp theo nghiên cứu của Viện Tim mạch học Việt Nam(2008) = 25,1% (0,25) [29]. q = 0,75 d hệ số chính xác mong muốn = 0,06 Thay vào ta có n = 200. * Chỉ số nghiên cứu - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp.
- Thời gian phát hiện bệnh.
- Cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông. - Tính chỉ số BMI, vòng bụng/vòng mông. - Chỉ số huyết áp.
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: xác định các loại sóng điện tim.
- Định lượng cholesterol toàn phần trong huyết thanh. - Định lượng triglycerid.
- Định lượng HDL - C (Hight density lipoprotein - Cholesterol). - Định lượng LDL - C (Low density lipoprotein - Cholesterol). - Cơn đau thắt ngực.
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. - Có ran phổi.
- Tim to
- Tiếng thổi tâm thu tại tim. - Phản hồi gan TM cổ. - Ho về đêm.
- Gan to.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
33
- Nhịp tim nhanh (> 120 /phút).
- Yếu và tê liệt mặt, tay hoặc chân, nửa người, - Không nói được, nói khó, không hiểu lời nói, - Nhức đầu,
- Khó nuốt.
- Co hẹp động mạch, xơ cứng động mạch đáy mắt, - Bắt chéo động mạch,
- Xuất huyết võng mạc, phù đĩa thị giác
2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm ghi vào mẫu bệnh án được thiết kế theo chỉ tiêu nghiên cứu kết hợp với mẫu của Bộ Y tế.
* Phỏng vấn trực tiếp
Được tiến hành với tất cả các đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử và thói quen sinh hoạt.
* Đo chiều cao và cân nặng
Thước đo chiều cao là thước đo mẫu của Trung Quốc được gắn cùng với cân bàn. Dùng cân bàn hiệu TZ 20 (Trung Quốc) đã được đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định.
Bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, 2 chân chụm lại hình chữ V, hai ngón chân cái cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt sau của cân, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất cứ một vật gì. Kết quả tính bằng mét và sai số không quá 0,5cm.
Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn là của Trung Quốc được chuẩn hóa trước khi sử dụng. Tư thế đo giống như khi đo chiều cao. Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g. Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
34
Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m
Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau:
2 P BMI h * Đo huyết áp
Sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật Bản được kiểm chuẩn tại Sở khoa học công nghệ Bắc Giang. Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cánh tay ở tư thế nằm trong điều kiện nghỉ ngơi. Đo ít nhất ở 2 thời điểm khác nhau, mỗi thời điểm được đo 2 lần xác định huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr). Tính số huyết áp trung bình (HATB) theo công thức:
HATB = HATTr + 1/3 HAHS
Trong đó: - HATB : huyết áp trung bình. - HATTr : huyết áp tâm trương.
- HAHS : huyết áp hiệu số.
* Xác định các biến chứng tim mạch
- Suy tim: dựa vào tiêu chuẩn Famingham và khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008 [22], [ 70].
- Bệnh mạch vành mạn tính: Dựa vào cơn đau ngực điển hình trên lâm sàng và biến đổi sóng Q, đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ.
- Bệnh mạch máu não: Xuất huyết não, tắc mạch não. Trong đó chẩn đoán TBMMN chủ yếu dựa vào lâm sàng.
- Đáy mắt.
* Điện tâm đồ
Sử dụng máy điện tim sáu cần của Hãng Nihon Kohden – Nhật Bản. Giấy ghi và kem dẫn điện của hãng Nihon Kohden.
Tốc độ 25mm/s, biên độ 1mV = 1mm. Máy có chương trình tự động điều chỉnh biên độ. Bộ phận chống nhiễu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
35
* Kỹ thuật lấy máu:
Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói (6h sau ăn), không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh làm các xét nghiệm sinh hoá.
Các xét nghiệm sinh hoá được tiến hành trên máy BM/Hitachi 717, tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang.
* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
+ Phân loại tăng huyết áp [22], [70]
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn của JNC VI [37], [49], [68]
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường < 130 và < 85
HA bình thường cao 130 – 139 và / hoặc 85 – 90
THA độ I 140 – 159 và / hoặc 90 – 99
THA độ II 160 – 179 và / hoặc 100 – 109
THA độ III ≥180 và / hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Phân loại này dựa trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
36
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo vòng bụng áp dụng cho người trưởng thành Châu Á [45], [ 49], [64].
Phân loại BMI
Yếu tố phối hợp Số đo vòng bụng < 90cm (Nam) 90cm < 80cm (Nữ) 80cm Gầy < 18,5 yếu tố nguy cơ của Bệnh khác Trung bình
Bình thường 18,5 – 22,9 Trung bình Có tăng cân Béo
Phì
Có nguy cơ 23 – 24,9 Tăng cân Tăng cần vừa phải Béo độ 1 25 – 29,9 Béo vừa phải Béo nhiều
Béo độ 2 30 Béo nhiều Quá béo
Do điều kiện dinh dưỡng, chủng tộc và địa lý khác nhau và dựa vào kết quả thực tế của các nghiên cứu về tình trạng béo phì ở các nước Châu Á, Tổ chức y tế Thế Giới đã khuyến cáo các nước này lấy tiêu chuẩn ban hành tháng 2/2002 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì.
+ Chẩn đoán cơn đau thắt ngực – Bệnh mạch vành
Dựa vào tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa kỳ 1999 [22], [56]. - Cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình khi có đủ ba tiêu chuẩn sau:
+ Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. + Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm.
+ Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrin.
- Cơn ĐTN không điển hình khi chỉ có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. - Không phải cơn ĐTN khi chỉ có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
37
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim [22], [61], [69]
Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn Famingham và khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2008
- Tiêu chuẩn chính:
+ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. + Phồng tĩnh mạch cổ
+ Ran + Tim to
+ Phù phổi cấp
+ Tiếng thổi tâm thu tại tim
+ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H20 + Thời gian tuần hoàn > 25 giây
+ Phản hồi gan TM cổ - Tiêu chuẩn phụ + Phù cổ chân + Ho về đêm + Khó thở gắng sức + Gan to + Tràn dịch màng phổi
+ Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa + Tim nhanh (> 120 /phút)
- Tiêu chuẩn chính hay phụ
+ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim
- Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
38
- Các tiêu chuẩn xác định suy tim (các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp).
Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức) và
Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) Và
Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)
+ TBMMN được xác định thông qua các dấu hiệu sau [19]
. Đột ngột yếu và tê liệt mặt, tay hoặc chân, nửa người. . Đột ngột tối mắt hoặc không nhìn được, đặc biệt một bên . Không nói được hoặc nói khó hoặc không hiểu lời nói . Đột ngột nhức đầu dữ dộ mà không có căn nguyên đã biết.
. Chóng mặt, không đứng vững hoặc ngã không nguyên cớ gì, xẩy ra trước đó không có triệu chứng gì.
. Đột ngột khó nuốt.
Hoặc trong tiền sử được chẩn đoán là TBMMN hoặc có di chứng của TBMMN.
+ TBMN thoáng qua: bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng thần kinh khư trú liệt vận động ½ người, liệt mặt, khó nuốt… nhưng tồn tại dưới 24h.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
Bảng 2.3. Giới hạn bệnh lý của các thành phần lipoprotein máu [66]
Chỉ số lipid (mmol/l) Giới hạn bệnh lý
Cholesterol toàn phần > 5,2 Triglycerid 2,3 HDL – C 0,9 LDL – C 3,12 Cholesterol toàn phần/HDL – C 5 LDL – C/HD L– C 3,5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
39
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương đáy mắt [32]
Các tổn thương chủ yếu phát hiện qua soi đáy mắt thấy các dấu hiệu sau: - Co hẹp động mạch: Co mạch có thể tại một khu vực hay toàn bộ võng mạc, làm cho động mạch có vẻ cứng, thẳng, chia nhánh vuông góc tạo ra hình ảnh thưa thớt của hệ mạch võng mạc.
- Dấu hiệu xơ cứng động mạch: Ánh động mạch có hình ảnh “sợi dây đồng”, “sợi dây bạc”. Những dấu hiệu xơ cứng mạch này có thể gặp ở người không có huyết áp cao nhưng đó thường là biểu hiện giai đoạn đầu của bệnh võng mạc tăng huyết áp.
- Dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch: Những bắt chéo động - tĩnh mạch bình thường thì không có sự thay đổi khẩu kính, màu sắc mạch máu. Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động mạch sẽ “đè bẹp” tĩnh mạch và cản trở tuần hoàn.
- Xuất huyết võng mạc: Là những xuất huyết nông có hình ngọn nến nằm dọc theo các sợi thần kinh quanh những mạch máu lớn ở gần đĩa thị, có thể có những xuất huyết sâu hơn hình chấm, hình tròn ở khắp võng mạc.
- Xuất tiết bông: Hay còn gọi là xuất tiết mềm. Đó là những đám màu trắng, bờ không rõ, nằm nông che lấp các mạch máu.
- Xuất tiết cứng: Là những đám màu vàng, nằm sâu, ranh giới rõ, thường ở cực sau. Khi sắp xếp theo hình nan hoa, lan tỏa quanh hoàng điểm tạo thành sao hoàng điểm; đôi khi tập trung lại tạo nên đám thâm nhiễm lớn.
- Phù đĩa thị giác: Bờ đĩa thị mờ, ranh giới không rõ, hơi nhô lên, màu trắng, các tĩnh mạch giãn, cương tụ, kèm theo giãn mao mạch. Đôi khi có một số xuất huyết trước đĩa thị.
2.5. Vật liệu nghiên cứu
- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản được kiểm chuẩn so sánh với huyết áp kế thuỷ ngân tại Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Bắc Giang.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
40
- Bơm tiêm vô khuẩn loại 5ml, 10ml dùng một lần. - Ống nghiệm thuỷ tinh, piped tự động các loại. - Tủ ấm.
- Máy li tâm. - Tủ lạnh.
- Máy xét nghiệm sinh hoá tự động: BM/HITACHI 717. - Máy điện tim sáu cần của Hãng Nihon Kohden – Nhật Bản.
2.6. Phƣơng pháp khống chế sai số
- Cán bộ điều tra là nhóm nghiên cứu (Các bác sỹ của Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn). Cán bộ nghiên cứu được tập huấn và thống nhất về phương pháp trước khi tiến hành điều tra.
- Phiếu điều tra: Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu được xây dựng theo đúng qui trình xây dựng với bộ câu hỏi đóng, mở.
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, Sở Y tế tỉnh Bắc Giang. Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ ràng, tự nguyện tham gia và có quyền từ chối không tham gia; các thông tin được giữ kín.
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học ứng dụng phần mềm SPSS, Exel 2010 và Epi data. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Để so sánh và kiểm định sự khác biệt giữa các nhóm, tùy theo đặc điểm của biến chúng tôi sử dụng các phép kiểm định khác nhau: test Student (t- test) hoặc Anova test. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), sử dụng các test Khi bình phương (Chi-Square) và Fisher's exact test.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
41
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tình trạng rối loạn một số thành phần lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp
nguyên phát tại Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang.
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%) 50 26 13,0 51– 60 65 32,5 61– 70 68 34,0 > 70 41 20,5 Trung bình 61,8 ± 10,0 Tổng 200 100
Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu gặp ở mọi độ tuổi, ít gặp ở độ tuổi ≤ 50
(13,0%), tỷ lệ tăng lên từ tuổi (51 – 70), gặp nhiều nhất ở độ tuổi (61 – 70), chiếm 34,0%. Tuổi trung bình 61,8 ± 10,0 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Nữ 106 53% Nam 94 47%
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
42
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Tỷ lệ BN là công chức chiếm 1%, BN là hưu trí chiếm 25%, BN có nghề làm ruộng gặp chủ yếu (chiếm 74%).
Bảng 3.2. Các chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số X SD Tuổi 61,8 ± 10,0 Chiều cao (m) 158,2 ± 6,4 Cân nặng (kg) 58,3 ± 7,3 Vòng bụng (cm) 97,8 ± 15,0 BMI (kg/m2) 23,2 ± 2,0 BMI ≤ 23 n (%) 87 (43,5%) BMI > 23 n (%) 113 (56,5%)
Nhận xét: Vòng bụng trung bình là 97,8 ± 15,0 cm, BMI trung bình là
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
43
Bảng 3.3. Phân độ tăng huyết áp theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Độ THA 50 51 - 60 61 - 70 > 70 n % n % n % n % Độ I 17 65,4 41 63,1 48 70,6 25 60,9 Độ II 8 30,8 21 32,3 15 22,1 13 31,7 Độ III 1 3,8 3 4,6 5 7,3 3 7,4 Tổng 26 100 65 100 68 100 41 100 Nhận xét:
- Tăng huyết áp độ I chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 60,9% (trên 70 tuổi)
đến 70,6% (61 – 70 tuổi).
- Tỷ lệ tăng huyết áp độ II chiếm tỷ lệ thấp hơn từ 22,1% (61– 70 tuổi) đến 31,7% (trên 70 tuổi).
- Tỷ lệ tăng huyết áp độ III có tỷ lệ thấp nhất chiếm từ 3,8% (dưới 50 tuổi) đến 7,4% (trên 70 tuổi).
Bảng 3.4. Phân độ tăng huyết áp theo thời gian mắc bệnh
Thời gian MB Độ THA
< 2 năm 2 - 5 năm > 5 năm
n % n % n % Độ I 27 65,8 84 67,7 20 57,2 Độ II 10 24,4 36 29,0 11 31,4 Độ III 4 9,8 4 3,3 4 11,4 Tổng 41 100 124 100 35 100