Rối loạn chuyển hoá lipid máu là nguyên nhân chính dẫn tới vữa xơ động mạch, đây cũng là nguyên nhân gây tăng huyết áp và các biến chứng của nó. Sự tác động của tăng lipid máu đối với tăng huyết áp thực chất là tác động qua lại lẫn nhau giữa tăng lipid máu vữa xơ động mạch tăng huyết áp.
Hầu hết các nghiên cứu về lipid máu ở người bệnh tăng huyết áp đều cho thấy tỷ lệ tăng cholesterol ở người tăng huyết áp cao hơn người bình thường. Nguyên nhân trước tiên là do sự lắng đọng cholesterol ở lớp nội mạc động mạch do các LDL đưa đến, sau đó là quá trình lắng động canxi để tạo thành các mảng vữa xơ, cuối cùng là sự ngưng tập tiểu cầu làm cho lòng mạch hẹp lại dẫn đến tăng huyết áp và các biến chứng của nó.
Theo một nhóm nghiên cứu ở thành phố Framingham thì tăng huyết áp sẽ đưa đến sớm hơn biến chứng xơ vữa động mạch, và nếu huyết áp tối đa là 165mmHg và tối thiểu là 95mmHg thì nguy cơ bệnh động mạch vành xảy ra nhiều gấp 2 -3 lần người không tăng huyết áp. Nếu huyết áp tối đa > 180mmHg thì nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 5 lần người bình thường (dẫn theo [50]).
Một nghiên cứu của Hwinocour cho thấy tỷ lệ tăng cholesterol ở người dân bản xứ và người Trung Quốc di cư là 25 – 30% so với tổng số người tăng huyết áp ở Trung Quốc. Người dân bản xứ ở Châu Âu là 40%, dân di cư Ấn Độ là 30 – 35%, dân di cư thành thị thuộc vùng Afro – Caribean là 30% (dẫn theo [39]).
Nghiên cứu tăng huyết áp ở công nhân lái tàu hỏa ở nước Pháp cho thấy tỷ lệ công nhân có tăng lipid máu tăng bị tăng huyết áp cao hơn (20,9%) so với những người không tăng lipid máu (10,9%).
Ở nước ta gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về lipid máu ở người bình thường, người tăng huyết áp, người đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân có biến chứng mạch máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
30
Theo nghiên cứu của Trương Thanh Hương qua điều tra 141 đối tượng tăng huyết áp ở các giai đoạn khác nhau tại Viện tim mạch Việt Nam thì các rối loạn lipid máu ở người tăng huyết áp là 87,2% trong đó thể tăng triglycerid chủ yếu và tăng cholesterol vừa phải chiếm 38%, tăng cholesterol đơn thuần chiếm 30,3% và tăng triglycerid đơn thuần chiếm 9,2% [24].
Các nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa lipid ở người bệnh tăng huyết áp của các tác giả trong và ngoài nước đều thấy rằng: Hàm lượng tăng huyết áp ở người có tăng huyết áp có vữa xơ động mạch tăng nhiều hơn so với người có vữa xơ động mạch nhưng không tăng huyết áp.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân tăng huyết áp có suy tim là tăng cholesterol, tăng triglycerid, đặc biệt giảm HDL – C báo hiệu nguy cơ tăng biến chứng tim ở bệnh nhân tăng huyết áp [33].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
31
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp nguyên phát theo tiêu chuẩn của JNC VI – 1997 đến khám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn.
* Tiêu chuẩn loại trừ
- Tăng huyết áp thứ phát (tăng huyết áp triệu chứng): Bệnh thận mạn tính, hội chứng Cushing, hẹp eo động mạch chủ, rối loạn chức năng tuyến giáp, bệnh to đầu chi, tăng áp lực nội sọ.
- Tăng huyết áp do dùng thuốc: Uống cam thảo, thuốc tránh thai, chống viêm không steroid, corticoid, cyclosporine, cocain.
- Cơn tăng huyết áp kịch phát. - Suy thận, suy gan nặng.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
* Thời gian: từ tháng 1/2012 – 10/2012.
* Địa điểm: Tại khoa nội, Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
* Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang để
nghiên cứu sự thay đổi một số thành phần lipid máu, một số biến chứng tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.
* Cỡ mẫu
n = [ Z (1 – α/2) ] 2 x pq/d2 n là cỡ mẫu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
32
p tỷ lệ tăng huyết áp theo nghiên cứu của Viện Tim mạch học Việt Nam(2008) = 25,1% (0,25) [29]. q = 0,75 d hệ số chính xác mong muốn = 0,06 Thay vào ta có n = 200. * Chỉ số nghiên cứu - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp.
- Thời gian phát hiện bệnh.
- Cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông. - Tính chỉ số BMI, vòng bụng/vòng mông. - Chỉ số huyết áp.
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: xác định các loại sóng điện tim.
- Định lượng cholesterol toàn phần trong huyết thanh. - Định lượng triglycerid.
- Định lượng HDL - C (Hight density lipoprotein - Cholesterol). - Định lượng LDL - C (Low density lipoprotein - Cholesterol). - Cơn đau thắt ngực.
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. - Có ran phổi.
- Tim to
- Tiếng thổi tâm thu tại tim. - Phản hồi gan TM cổ. - Ho về đêm.
- Gan to.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
33
- Nhịp tim nhanh (> 120 /phút).
- Yếu và tê liệt mặt, tay hoặc chân, nửa người, - Không nói được, nói khó, không hiểu lời nói, - Nhức đầu,
- Khó nuốt.
- Co hẹp động mạch, xơ cứng động mạch đáy mắt, - Bắt chéo động mạch,
- Xuất huyết võng mạc, phù đĩa thị giác
2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu, khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm ghi vào mẫu bệnh án được thiết kế theo chỉ tiêu nghiên cứu kết hợp với mẫu của Bộ Y tế.
* Phỏng vấn trực tiếp
Được tiến hành với tất cả các đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử và thói quen sinh hoạt.
* Đo chiều cao và cân nặng
Thước đo chiều cao là thước đo mẫu của Trung Quốc được gắn cùng với cân bàn. Dùng cân bàn hiệu TZ 20 (Trung Quốc) đã được đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định.
Bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, 2 chân chụm lại hình chữ V, hai ngón chân cái cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt sau của cân, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất cứ một vật gì. Kết quả tính bằng mét và sai số không quá 0,5cm.
Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn là của Trung Quốc được chuẩn hóa trước khi sử dụng. Tư thế đo giống như khi đo chiều cao. Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g. Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
34
Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m
Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau:
2 P BMI h * Đo huyết áp
Sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật Bản được kiểm chuẩn tại Sở khoa học công nghệ Bắc Giang. Bệnh nhân được đo huyết áp động mạch cánh tay ở tư thế nằm trong điều kiện nghỉ ngơi. Đo ít nhất ở 2 thời điểm khác nhau, mỗi thời điểm được đo 2 lần xác định huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr). Tính số huyết áp trung bình (HATB) theo công thức:
HATB = HATTr + 1/3 HAHS
Trong đó: - HATB : huyết áp trung bình. - HATTr : huyết áp tâm trương.
- HAHS : huyết áp hiệu số.
* Xác định các biến chứng tim mạch
- Suy tim: dựa vào tiêu chuẩn Famingham và khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008 [22], [ 70].
- Bệnh mạch vành mạn tính: Dựa vào cơn đau ngực điển hình trên lâm sàng và biến đổi sóng Q, đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ.
- Bệnh mạch máu não: Xuất huyết não, tắc mạch não. Trong đó chẩn đoán TBMMN chủ yếu dựa vào lâm sàng.
- Đáy mắt.
* Điện tâm đồ
Sử dụng máy điện tim sáu cần của Hãng Nihon Kohden – Nhật Bản. Giấy ghi và kem dẫn điện của hãng Nihon Kohden.
Tốc độ 25mm/s, biên độ 1mV = 1mm. Máy có chương trình tự động điều chỉnh biên độ. Bộ phận chống nhiễu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
35
* Kỹ thuật lấy máu:
Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói (6h sau ăn), không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh làm các xét nghiệm sinh hoá.
Các xét nghiệm sinh hoá được tiến hành trên máy BM/Hitachi 717, tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang.
* Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
+ Phân loại tăng huyết áp [22], [70]
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn của JNC VI [37], [49], [68]
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường < 130 và < 85
HA bình thường cao 130 – 139 và / hoặc 85 – 90
THA độ I 140 – 159 và / hoặc 90 – 99
THA độ II 160 – 179 và / hoặc 100 – 109
THA độ III ≥180 và / hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Phân loại này dựa trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
36
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI và số đo vòng bụng áp dụng cho người trưởng thành Châu Á [45], [ 49], [64].
Phân loại BMI
Yếu tố phối hợp Số đo vòng bụng < 90cm (Nam) 90cm < 80cm (Nữ) 80cm Gầy < 18,5 yếu tố nguy cơ của Bệnh khác Trung bình
Bình thường 18,5 – 22,9 Trung bình Có tăng cân Béo
Phì
Có nguy cơ 23 – 24,9 Tăng cân Tăng cần vừa phải Béo độ 1 25 – 29,9 Béo vừa phải Béo nhiều
Béo độ 2 30 Béo nhiều Quá béo
Do điều kiện dinh dưỡng, chủng tộc và địa lý khác nhau và dựa vào kết quả thực tế của các nghiên cứu về tình trạng béo phì ở các nước Châu Á, Tổ chức y tế Thế Giới đã khuyến cáo các nước này lấy tiêu chuẩn ban hành tháng 2/2002 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì.
+ Chẩn đoán cơn đau thắt ngực – Bệnh mạch vành
Dựa vào tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Hoa kỳ 1999 [22], [56]. - Cơn đau thắt ngực (ĐTN) điển hình khi có đủ ba tiêu chuẩn sau:
+ Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. + Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm.
+ Giảm đau khi ngừng gắng sức hay dùng Trinitrin.
- Cơn ĐTN không điển hình khi chỉ có 2 trong 3 tiêu chuẩn trên. - Không phải cơn ĐTN khi chỉ có 1 trong 3 tiêu chuẩn trên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
37
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim [22], [61], [69]
Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn Famingham và khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2008
- Tiêu chuẩn chính:
+ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. + Phồng tĩnh mạch cổ
+ Ran + Tim to
+ Phù phổi cấp
+ Tiếng thổi tâm thu tại tim
+ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H20 + Thời gian tuần hoàn > 25 giây
+ Phản hồi gan TM cổ - Tiêu chuẩn phụ + Phù cổ chân + Ho về đêm + Khó thở gắng sức + Gan to + Tràn dịch màng phổi
+ Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa + Tim nhanh (> 120 /phút)
- Tiêu chuẩn chính hay phụ
+ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim
- Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
38
- Các tiêu chuẩn xác định suy tim (các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp).
Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức) và
Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) Và
Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)
+ TBMMN được xác định thông qua các dấu hiệu sau [19]
. Đột ngột yếu và tê liệt mặt, tay hoặc chân, nửa người. . Đột ngột tối mắt hoặc không nhìn được, đặc biệt một bên . Không nói được hoặc nói khó hoặc không hiểu lời nói . Đột ngột nhức đầu dữ dộ mà không có căn nguyên đã biết.
. Chóng mặt, không đứng vững hoặc ngã không nguyên cớ gì, xẩy ra trước đó không có triệu chứng gì.
. Đột ngột khó nuốt.
Hoặc trong tiền sử được chẩn đoán là TBMMN hoặc có di chứng của TBMMN.
+ TBMN thoáng qua: bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng thần kinh khư trú liệt vận động ½ người, liệt mặt, khó nuốt… nhưng tồn tại dưới 24h.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
Bảng 2.3. Giới hạn bệnh lý của các thành phần lipoprotein máu [66]
Chỉ số lipid (mmol/l) Giới hạn bệnh lý
Cholesterol toàn phần > 5,2 Triglycerid 2,3 HDL – C 0,9 LDL – C 3,12 Cholesterol toàn phần/HDL – C 5 LDL – C/HD L– C 3,5
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
39
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương đáy mắt [32]
Các tổn thương chủ yếu phát hiện qua soi đáy mắt thấy các dấu hiệu sau: - Co hẹp động mạch: Co mạch có thể tại một khu vực hay toàn bộ võng mạc, làm cho động mạch có vẻ cứng, thẳng, chia nhánh vuông góc tạo ra hình ảnh thưa thớt của hệ mạch võng mạc.
- Dấu hiệu xơ cứng động mạch: Ánh động mạch có hình ảnh “sợi dây đồng”, “sợi dây bạc”. Những dấu hiệu xơ cứng mạch này có thể gặp ở người không có huyết áp cao nhưng đó thường là biểu hiện giai đoạn đầu của bệnh võng mạc tăng huyết áp.
- Dấu hiệu bắt chéo động- tĩnh mạch: Những bắt chéo động - tĩnh mạch bình thường thì không có sự thay đổi khẩu kính, màu sắc mạch máu. Khi có quá trình xơ cứng thành mạch thì động mạch sẽ “đè bẹp” tĩnh mạch và cản trở tuần hoàn.
- Xuất huyết võng mạc: Là những xuất huyết nông có hình ngọn nến nằm dọc theo các sợi thần kinh quanh những mạch máu lớn ở gần đĩa thị, có thể có những xuất huyết sâu hơn hình chấm, hình tròn ở khắp võng mạc.
- Xuất tiết bông: Hay còn gọi là xuất tiết mềm. Đó là những đám màu trắng, bờ không rõ, nằm nông che lấp các mạch máu.
- Xuất tiết cứng: Là những đám màu vàng, nằm sâu, ranh giới rõ, thường ở cực sau. Khi sắp xếp theo hình nan hoa, lan tỏa quanh hoàng điểm tạo thành sao hoàng điểm; đôi khi tập trung lại tạo nên đám thâm nhiễm lớn.
- Phù đĩa thị giác: Bờ đĩa thị mờ, ranh giới không rõ, hơi nhô lên, màu trắng, các tĩnh mạch giãn, cương tụ, kèm theo giãn mao mạch. Đôi khi có một số xuất huyết trước đĩa thị.
2.5. Vật liệu nghiên cứu
- Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản được kiểm chuẩn so sánh với huyết áp kế thuỷ ngân tại Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Bắc Giang.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
40
- Bơm tiêm vô khuẩn loại 5ml, 10ml dùng một lần. - Ống nghiệm thuỷ tinh, piped tự động các loại. - Tủ ấm.
- Máy li tâm. - Tủ lạnh.
- Máy xét nghiệm sinh hoá tự động: BM/HITACHI 717. - Máy điện tim sáu cần của Hãng Nihon Kohden – Nhật Bản.