Gồm 2 phần nghiên cứu
- Phương pháp mô tả cắt ngang ở trẻ em trên lâm sàng, trên mẫu thạch cao và qua ảnh kỹ thuật số, video clip để xác định nhu cầu điều trị nắn chỉnh răng và đối chiếu sự phù hợp giữa nhu cầu điều trị nắn chỉnh răng của nha sỹ và của cộng đồng (phụ huynh học sinh).
- Nghiên cứu can thiệp ở nhóm học sinh có lệch lạc răng hàm do thói quen đẩy lưỡi, để đánh giá hiệu quả can thiệp bằng khí khí cụ tái giáo dục chức năng lưỡi.
Cách chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên theo tiêu chuẩn chọn mẫu. -Mẫu nghiên cứu:
Công thức tính cỡ mẫu [1]:
p × (1 - p) n = Z2
1- α / 2
d 2
Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu
Z (1 – α /2) = 1,96 (với độ tin cậy 95%, α = 0,05)
p: là tỷ lệ trẻ bị lệch lạc khớp cắn. Tại thành phố Thủ Dầu Một- Bình Dương chưa có nghiên cứu nào về tình trạng lệch lạch khớp cắn của trẻ từ 12-15 tuổi, nên chúng tôi ước tính chọn p = 0,5.
d: độ chính xác tuyệt đối của khoảng tin cậy của tỷ lệ. Chọn d = 0,08.
- Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu là n = 122 học sinh/trên 01 trường. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ động chọn 6 trường tham gia nghiên cứu và cỡ mẫu sẽ là: 06 trường x 122 học sinh/01 trường = 732 học sinh.
- Chọn trường tham gia: Chủ động chọn 06 trường trung học cơ sở tại 06 phường (không giáp ranh nhau) trực thuộc thành phố Thủ Dầu Một tỉnh Bình Dương có những điều kiện thuận lợi, phù hợp với nghiên cứu.
- Cỡ mẫu can thiệp [52],[53]: theo nghiên cứu của Gellin khoảng 97% trẻ mới sinh có thói quen đẩy lưỡi, con số này giảm xuống 80% lúc 5 – 6 tuổi, và 3% lúc 12-15 tuổi. Như vậy, dựa vào nghiên cứu của Gellin chúng tôi sẽ chọn cỡ mẫu can thiệp là 3%. Cụ thể: 3% x 732= 21,96 làm tròn thành 22 học sinh (dự kiến tỷ lệ bỏ cuộc là 15%) vậy cỡ mẫu cần can thiệp của chúng tôi sẽ là 26 đối tượng học sinh.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Lập danh sách đối tượng nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu tiến hành liên hệ với Ban giám hiệu tại các trường tiến hành nghiên cứu, nhằm chọn lọc khối lớp học có lứa tuổi phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Lập danh sách đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm tiến hành khám.
2.3.2. Thành lập nhóm nghiên cứu: dựa trên mục tiêu nghiên cứu chúng tôi tiến hành
chia nhóm nghiên cứu thành 3 bộ phận: Bộ phận lấy cỡ mẫu , bộ phận phỏng vấn lấy ý kiến từ cộng đồng, bộ phận can thiệp điều trị bằng khí cụ.
- Bộ phận lấy cỡ mẫu: gồm 05 nhóm, mỗi nhóm 06 người: 1 bác sỹ răng hàm mặt, 4 điều dưỡng nha khoa, 1 giáo viên chủ nhiệm.
+ Bác sỹ răng hàm mặt (01 người): nhóm trưởng, phụ trách khám sàng lọc và điều hành nhóm lấy cỡ mẫu, đo đạc.
+ Điều dưỡng nha khoa (4 người): phụ trách trộn chất lấy dấu (01 người), thực hiện thao tác lấy dấu và bảo quản (01 người), thực hiện thao tác chụp ảnh chuẩn hóa (01 người), thực hiện thao tác quay video clip (01 người).
- Bộ phận phỏng vấn lấy ý kiến cộng đồng: được thành lập dựa trên số lượng người dân cần lấy ý kiến. Trong nghiên cứu này số lượng cần lấy ý kiến đánh giá là 200 người. Cho nên chúng tôi tiến hành thành lập 04 nhóm, mỗi nhóm gồm 03 người là sinh viên điều dưỡng năm thứ 3 của trường Cao đẳng y tế Bình Dương. Mỗi nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành phỏng vấn 50 người dân tại các phường tiến hành nghiên cứu thuộc địa bàn thành phố Thủ Dầu Một tỉnh Bình Dương.
+ Công việc cụ thể của nhóm: phỏng vấn ảnh và video clip (01 người), kiểm tra bảng kiểm (1 người), điều khiển máy tính trình chiếu video clip (01 người).
- Bộ phận can thiệp điều trị: gồm 02 bác sỹ Răng Hàm Mặt, 01 kỹ thuật viên labo phục hình răng.
2.3.3. Tập huấn nhóm nghiên cứu
- Bác sĩ răng hàm mặt sẽ được tập huấn về các tiêu chuẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.
- Tập huấn lấy dấu, đỗ thạch cao cho điều dưỡng nha khoa tránh tình trạng sai lệch do mẫu có bọng ở các răng, mẫu vỡ hỏng, răng vỡ, mẫu hàm các răng không rõ ràng. Sau khi tập huấn, tiến hành tổ chức thực hành lấy dấu, đỗ mẫu thạch cao trên 10 bệnh nhân, đánh giá kết quả trước khi cho tham gia nhóm nghiên cứu.
- Tập huấn chụp ảnh chuẩn hóa: ảnh được gắn trên chân máy và điều chỉnh độ cao sao cho phù hợp với từng đối tượng để đạt được ảnh chuẩn hóa theo Claman và cộng sự [54]. Khoảng cách từ máy ảnh đến đối tượng là 1,5m. Sử dụng ống kính 18-105mm, để tiêu cự 70-75mm [54], tùy ánh sáng tự nhiên của buổi chụp như thế nào mà sẽ có khẩu độ và tốc độ chụp thích hợp.
- Tập huấn quay video clip: Máy quay video được gắn cố định trên giá đỡ, điều chỉnh độ cao cho phù hợp với từng đối tượng, sao cho không quá cao hay quá thấp, nên ngang với tầm nhìn của đối tượng, tạo cho đối tượng có tầm nhìn thoải mái lúc quay video clip. Sử dụng máy quay video clip kỹ thuật số Sony XR260 có chế độ ổn định ảnh quang học. Khoảng cách máy quay đến đối tượng khoảng 1,5m. Không zoom để đảm bảo chất lượng ảnh tốt không bị vỡ. Tùy cường độ ánh sáng nơi quay mà ta cân chỉnh ánh sáng cho thích hợp.
- Khám tất cả các học sinh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa tại điểm Trường được chọn. Sau đó chọn ngẫu nhiên 732 học sinh trong số tất cả các học sinh đã được khám.
- Tình trạng răng: đối tượng nghiên cứu phải mọc đẩy đủ các răng vĩnh viễn, có đủ 4 răng hàm lớn thứ nhất, không có răng sữa. Các răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn không bị sâu răng phá hủy mặt nhai hoặc có sâu răng nhưng đã được trám phục hồi tốt.
- Tình trạng cung răng:
• Rộng, hẹp.
• Bất cân xứng.
- Tình trạng khớp cắn:
• Phân loại theo Angle.
• Cắn hở, cắn chéo, cắn sâu, cắn chìa.
2.3.5. Chụp ảnh chuẩn hóa và quay video clip
- Sau khi đã hoàn tất công việc lấy dấu hàm, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành chụp ảnh chuẩn hóa đen trắng khuôn mặt thẳng, và hình khớp cắn với dụng cụ mở miệng.
- Quay video clip hình thái khuôn mặt ở các trạng thái và góc nhìn khác nhau với mục đích ghi lại những hình ảnh sống động chân thực từ những nét biểu cảm trên khuôn mặt, nụ cười và khớp cắn của đối tượng nghiên cứu nhằm góp phần vào công việc nhận dạng và đánh giá của người dân khi tiến hành phỏng vấn được chính xác hơn.
2.3.5.1 Quy trình chụp ảnh chuẩn hóa:
- Bước 1: Hướng dẫn đối tượng ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế đầu tự nhiên [54], [39], [34], [35],[15], mắt nhìn thẳng vào gương, cầm tấm hắt sáng trước ngực.
- Bước 2: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá đỡ, để ngang trên đỉnh đầu đối tượng chụp.
- Bước 3: Chụp ảnh mặt thẳng.
- Bước 4: Chụp ảnh khớp cắn (nhìn thẳng), sử dụng dụng cụ vén môi nhằm bộc lộ toàn bộ cung răng và nướu.
- Bước 5: Chụp ảnh nụ cười. Cần tạo cho đối tượng tâm lý thoải mái khi chụp nhằm có được những bước ảnh với nụ cười tự nhiên không gượng.
- Bước 6: Đánh dấu và ghi vào sổ theo dõi.
2.3.5.2. Quy trình quay video clip
- Bước 1: Hướng dẫn đối tượng ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế đầu tự nhiên, mắt nhìn thẳng vào máy quay video, cầm tấm hắt sáng trước ngực.
- Bước 2: Điều chỉnh khoảng cách máy quay sao cho gương mặt đối tượng nằm gọn trong khuôn hình, không sử dụng zoom (phóng ảnh).
- Bước 3: Bắt đầu quay đối tượng. Tạo cho đối tượng tâm lý tự nhiên thoải mái, để từ đó ta thu được đoạn video clip chân thực nhất. Bắt đầu quay từ lúc môi đối tượng còn ở tư thế nghĩ đến lúc bắt đầu cười. Thời gian quay cho mỗi video clip là 3 phút/đối tượng.
- Bước 4: Đánh dấu và ghi vào sổ theo dõi.
2.3.6. Phân tích và đo trên mẫu
2.3.6.1. Xác định 5 mức độ của IOTN trên khớp cắn (DHC)
Tiến hành: đo và đánh giá theo WHO [56] về bất thường răng mặt 1977, kết quả ghi vào phiếu điều tra.
Mất răng cửa, răng nanh, răng tiền hàm. Đếm số răng cửa, răng nanh, răng tiền hàm vĩnh viễn hàm trên và hàm dưới đã mất. Nên đếm số răng có trên cung hàm từ răng tiền hàm thứ 2 bên phải sang răng tiền hàm thứ hai bên trái. Hiện diện đủ là 10, nếu nhỏ hơn 10 là có răng mất. Không ghi cho răng đó mất nếu như khoảng mất răng đã khép kín hay răng mất đã được làm phục hình cố định.
Mọc chen chúc vùng răng cửa: khám xem có tình trạng mọc chen chúc nhau ở vùng răng cửa hàm trên và dưới không.
Hình 2.1: Độ cắn chìa trước trên [19]
Đo độ cắn chìa răng trước trên ở tư thế khớp cắn trung tâm. Đặt đầu cây thăm dò thẳng góc với mặt phẳng tiếp xúc răng giữa dưới. Phần đo cây thăm dò tiếp xúc với bờ cắn răng cửa giữa trên và song song với mặt phẳng cắn theo hình vẽ.
Độ cắn chìa được tính bằng milimet (mm). Cắn chìa hàm trên sẽ không ghi nhận nếu như mất 4 răng cửa trên hay cắn chéo trong. Nếu cắn đối đầu, mã số kích thước là 0.
Độ cắn chìa răng trước dưới:
Hình 2.2: Độ cắn chìa trước dưới [19]
Cắn chìa răng trước dưới (cắn chéo) được ghi nhận bằng cây đo túi nha chu và tính bằng milimet. Cách thức đo cũng như đo cắn chìa vùng răng trước trên.
Độ cắn hở vùng trước.
Hình 2.3: Độ cắn hở vùng răng trước [19]
Dùng cây thăm dò nha chu đo độ cắn hở vùng răng trước chính là khoảng cách hai mặt phẳng song song với rìa cắn hai răng cửa trên và dưới.
Liên quan răng hàm theo chiều trước sau:
Khám và ghi nhận liên quan răng hàm theo chiều trước sau dựa vào răng hàm vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và dưới. Nếu một trong hai hay cả hai răng mất, hay chưa mọc đầy đủ, sẽ đánh giá liên quan răng theo chiều trước sau bằng cách dựa vào răng nanh và răng tiền hàm vĩnh viễn. Khám ở bên phải và bên trái ghi nhận theo mã số:
0: Bình thường.
1: Nửa múi (răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lệch về phía gần hay phía xa nửa múi so với tương quan bình thường);
2: Cả múi (răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lệch về phía gần hay phía xa 1 múi so với tương quan bình thường).
Hình 2.4: Liên quan răng hàm theo chiều trước sau [48]
2.3.6.2. Xác định loại khớp cắn của răng trên mẫu theo Angle
Hình 2.5. Xác định khớp cắn theo Angle [10]
Mẫu để ở khớp cắn trung tâm có sáp khớp. Sau đó dùng bút chì đen mềm đánh dấu trục núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, rãnh ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, trục răng nanh, đường tiếp giáp của răng nanh với răng hàm nhỏ dưới. Đường giữa của hai răng cửa giữa hàm trên và hàm dưới.
Tùy mối quan hệ của núm ngoài gần răng hàm lớn hàm trên với rãnh ngoài gần răng hàm lớn hàm dưới mà ta có các loại khớp cắn vùng răng hàm theo Angle như sau:
- Khớp cắn sai loại I: Quan hệ trung tính (CLI) Tương quan trung tính của các răng hàm nhưng đường cắn không định rõ (răng xoay, khấp khểnh...)
- Khớp cắn sai loại II: Quan hệ xa (vẩu CLII), quan hệ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới là xa đối với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Quan hệ của các răng khác với đường cắn là không định rõ.
- Khớp cắn sai loại III: Quan hệ gần (móm, ngược CLIII). Quan hệ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới là gần đối với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Quan hệ của
các răng khác với đường cắn là không định rõ.
2.3.7. Phân tích trên mẫu thu được
Phân tích mẫu theo các tiêu chuẩn và đánh giá, phân loại các mức độ nhu cầu
điều trị chỉnh nha.
- Kết quả được ghi vào phiếu khám có sẵn (phụ lục) sau đó tiến hành xử lý số liệu.
2.3.8. Lập danh sách người dân cần phỏng vấn điều tra
- Lập bảng khảo sát đánh giá nhu cầu điều trị nắn chỉnh cho cộng đồng tại địa phương đánh giá và nhận xét qua ảnh kỹ thuật số và qua đoạn video clip. Chọn ngẫu nhiên 200 người dân để tiến hành phỏng vấn, được phân bổ đều tại các trường tiến hành nghiên cứu.
2.3.9. Tiến hành phỏng vấn lấy ý kiến người dân
- Sau khi phân tích trên mẫu hàm và xác định được nhu cầu điều trị nắn chỉnh theo từng mức độ theo tiêu chuẩn IOTN của 732 trẻ. Ta chọn các ảnh và video clip từ mức độ 1 đến mức độ 5 (theo chuẩn IOTN) để phỏng vấn, lấy ý kiến người dân.
- Nhóm phỏng vấn gồm 3 thành viên sẽ liên hệ với đối tượng phỏng vấn có trong danh sách và tiến hành cuộc phỏng vấn lấy ý kiến. Mỗi người dân sẽ được xem và trả lời phỏng vấn 30 bức ảnh chụp chuẩn hóa (đại diện cho mỗi mức độ 6 bức ảnh) được hiển thị trên màn hình vi tính, mỗi hình sẽ tự động mất đi trong 10 giây và hiển thị tiếp theo đoạn video clip của cùng một đối tượng trong 20 giây. Sau đó người dân sẽ trực tiếp đánh vào bảng khảo sát nhu cầu điều trị nắn chỉnh. Thành viên nhóm phỏng vấn có nhiệm vụ kiểm tra lại bảng khảo sát nhằm đảm bảo không bỏ sót các mục.
2.3.10. So sánh nhu cầu điều trị nắn chỉnh theo tiêu chuẩn (IOTN) và nhu cầu từ cộng đồng
- Sau khi thu kết quả đánh giá từ cộng đồng. Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả giữa nhu cầu điều trị nắn chỉnh theo tiêu chuẩn IOTN và nhu cầu điều trị nắn chỉnh thực tế từ cộng đồng để từ đó tìm ra mối tương quan giữa chúng.
- Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS và thuật toán thống kê khác. - Viết báo cáo và báo cáo.
2.3.11. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu
- Dụng cụ nha khoa thông thường: gương, gắp, thám châm, cây thăm dò nha chu trong khay khám vô trùng, compa, thước đo tiêu chuẩn.
Hình 2.6: Bộ dụng cụ khám vô khuẩn.
Hình 2.7: Bộ dụng cụ lấy dấu, đỗ mẫu, đo đạc.
- Vật liệu lấy dấu và sáp cắn: Chất lấy khuôn (Alginate), thìa lấy khuôn, sáp lá mỏng, đèn cồn, thạch cao siêu cứng, bát cao su, bay đánh chất lấy khuôn và thạch cao đá.
Hình 2.8: Máy rung thạch cao SJK
- Máy trộn Alginate tự động ALGIMAX II-GX 300.
Hình 2.9: Máy trộn Alginate tự động ALGIMAX II-GX 300.
Hình 2.10: Máy ảnh Nikon D90.
- Máy ảnh kỹ thuật số Nikon D90. Ống kính tele 18-105. Chân máy ảnh, phông nền màu xanh, tấm hắt sáng.
Hình 2.11: Máy quay kỹ thuật số SONY XR260.
Hình 2.12: Chân đế máy quay kỹ thuật số SONY VCT-80AV
- Máy quay video kỹ thuật số Sony XR260 có chế độ ổn định ảnh quang học. Thẻ nhớ rời SD 32GB. Chân đế máy.
2.4. Các dấu chứng lâm sàng để xác định các thói quen đẩy lưỡi ảnh hưởng đến lệch lạc răng hàm
+ Cắn hở vùng răng trước do lưỡi nằm về phía trước (<2mm).
+ Cắn đối đầu vùng răng trước và khớp cắn múi – múi ở vùng răng sau do lưỡi nằm cả vùng răng trước và răng sau.
+ Nghiêng lệch răng trước hàm trên và hàm dưới. + Nghiêng lệch răng sau hàm dưới.
- Dựa trên kết quả phân tích tình trạng lêch lạc khớp trên lâm sàng (mục 2.3.7) và mẫu hàm thạch cao, chúng tôi tiến hành lên danh sách đối tượng cần can thiệp