Ảnh hưởng của sự cân bằng trên bộ răng được biểu rõ hơn khi quan sát ảnh hưởng của những loại áp lực khác nhau. Do sự đáp ứng sinh học, thời gian tác dụng của lực quan trọng hơn cường độ lực.
Khi đặt một lực nhai mạnh trên răng, dây chằng nha chu vốn thấm đầy dịch sẽ hoạt động như một “lò xo” chống sốc, giữ răng trong một chốc lát trong khi xương ổ răng uốn cong và răng bị dịch chuyển một đoạn ngắn cùng với xương. Nếu lực nhai mạnh kéo dài hơn vài giây, sẽ cảm thấy đau, và do đó lực nhai sẽ ngừng lại nhanh chóng. Loại lực mạnh, ngắt quãng từng cơn sẽ không có ảnh hưởng trên vị trí lâu dài của răng.
Nghiên cứu năm 1907 của Angle [10] khẳng định phương pháp chế biến thực phẩm hiện đại làm cho con người thay đổi chế độ ăn từ ăn cứng sang ăn mềm có thể là nguyên nhân lệch lạc khớp cắn. Butler’s Field [33] nghiên cứu về hình thái, đặc điểm mọc răng, số lượng răng của răng người cổ đại thấy: do phải sử dụng răng để nhai nghiền các thực phẩm thô nhiều nên người cổ đại thường mọc đủ răng khôn, kích thước của nhóm răng trước và răng sau lớn hơn và ít gặp tình trạng mọc răng lệch lạc hơn so với răng của người hiện đại.
1.7.1.2. Các ảnh hưởng do thói quen xấu tuổi học đường ảnh hưởng đến lệch lạc khớp cắn
• Thói quen mút ngón tay [34], [35]:
Khớp cắn ban đầu của trẻ trước khi có thói quen xấu quan trọng trong chẩn đoán để xác định những lệch lạc gây ra bởi thói quen xấu hay có sự tham gia của yếu tố di truyền. Rakosi đã nghiên cứu trên 693 trẻ em có thói quen mút ngón tay và thấy rằng khoảng 60% trẻ đã dừng thói quen xấu này trước 2 tuổi và phần lớn trong nhóm trẻ này có khớp cắn bình thường, trong khi đó 413 trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi đều có lệch lạc khớp cắn và từ đó ông ta đưa ra kết luận rằng mút ngón tay kéo dài là nguyên nhân gây ra lệch lạc khớp cắn ở những trẻ em này. Graber cũng có kết luận tương tự là mút ngón tay được coi như là hiện tượng bình thường ở trẻ em dưới 2 tuổi và lệch lạc răng miệng vĩnh viễn sẽ xảy ra khi mà trẻ kéo dài thói quen xấu này qua 4 tuổi. Những nghiên cứu về tỉ lệ thói quen xấu này ở
trẻ em cho thấy xuất hiện nhiều nhất ở trẻ 6 – 7 tháng tuổi và giảm tới 0 ở trẻ 14 tuổi. Mút ngón tay cho dù chỉ xuất hiện một thời gian ngắn ở trẻ nhỏ cũng đều ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, xương ổ răng, Theo Graber lệch lạc vĩnh viễn sẽ xảy ra khi trẻ qua 4 tuổi do mút ngón tay không chỉ trực tiếp gây ra lệch lạc răng mà nó cũng làm tăng thêm những rối loạn chức năng của hệ thống cơ quanh miệng, đặc biệt là cơ cằm và gây ra hoạt động bù trừ dẫn đến đẩy lưỡi, và tác động lâu dài các hoạt động mất cân bằng của hệ thống cơ lên răng và xương ổ răng liên quan gây ra những biến dạng ngay cả khi các thói quen xấu đó đã chấm dứt.
Tác động của mút ngón tay bao gồm tác động trực tiếp và tác động gián tiếp: - Tác động trực tiếp:
+ Đẩy răng cửa trên ra phía ngoài. + Đẩy răng cửa dưới vào trong. + Khớp cắn hở.
+ Hạn chế sự phát triển theo chiều đứng của các răng trước, các răng hàm mọc thụ động do có khoảng trống lâu ngày dẫn tới thay đổi hướng phát triển của XHD lên trên và ra sau quá mức tạo khớp cắn hở do xương.
+ Hàm trên bị hẹp dẫn tới khớp cắn chéo phía sau 1 hoặc 2 bên. - Tác động gián tiếp:
+ Tăng trương lực cơ môi dưới.
+ Nuốt đẩy lưỡi, dẫn tới làm tăng khớp cắn hở do mút ngón tay gây ra.
+ Mức độ lệch lạc răng miệng do mút ngón tay gây ra còn phụ thuộc vào vị trí đặt ngón tay do lực đòn bẩy của ngón tay chống lại răng và xương ổ răng, và còn phụ thuộc vào sự phát triển của cơ môi, mức độ thường xuyên cũng như sự kéo dài của thói quen xấu này.
Hầu như trẻ em có thói quen mút ngón tay kéo dài đều đưa đến sai khớp cắn. Mút ngón tay trong thời kỳ răng sữa không có ảnh hưởng lâu dài đến hàm răng, nhưng nếu kéo dài sang thời kỳ răng vĩnh viễn bắt đầu mọc dẫn đến sai khớp cắn với các biểu hiện:
- Răng cửa dưới nghiêng về phía lưỡi.
- Cắn hở vùng răng trước, hẹp cung răng trên (cung răng hình chữ V).
Răng di chuyển ít; nhiều phụ thuộc vào thời gian tác động của thói quen, nếu trẻ mút ngón tay với áp lực mạnh nhưng không liên tục và thời gian không đủ lớn để các răng di chuyển ít [20]. Ngược lại, trẻ mút ngón tay nhẹ nhàng nhưng kéo dài hơn 6giờ/ngày, đặc biệt là những trẻ mút ngón tay suốt đêm thì sẽ bị sai khớp cắn trầm trọng, mút ngón tay có thể gây sai khớp cắn nếu thói quen này kéo dài đến thời kỳ răng hỗn hợp và nếu thói quen kéo dài sau khi răng cửa vĩnh viễn đã mọc lên cần phải điều trị chỉnh hình để giải quyết vấn đề sai vị trí của răng [36], [37], [38]
Hình 1.14: Thói quen mút tay và lệch lạc khớp cắn [39].
Điều trị can thiệp. Phần lớn trẻ 4 – 5 tuổi tự bỏ thói quen mút tay, nếu trẻ
không bỏ được thói quen xấu này thì:
- Nha sỹ nói chuyện trực tiếp với những trẻ lớn, trẻ sẽ dần dần từ bỏ thói quen xấu này.
- Dùng biện pháp “nhắc nhở” cùng với những lời giải thích:
+ Một miếng băng keo không thấm nước dán ở ngón tay trẻ thường mút sẽ giúp nhắc nhở trẻ .
+ Dùng một băng đàn hồi quấn quanh khuỷu tay để ngăn đưa tay vào miệng (chỉ cần băng đàn hồi qua đêm). Trong 6 – 8 tuần là đủ. Nhưng cần giải thích cho trẻ rằng đó không phải là hình phạt mà chỉ giúp trẻ bỏ thói quen xấu.
- Khí cụ tháo lắp:
+ Một tấm khẩu cái đơn giản, thụ động, không chức năng sẽ có tác dụng nhắc nhở trẻ bỏ dần thói quen.
+ Khí cụ Hawley có dây cung môi vừa để chỉnh lại các răng trước trên bị đẩy ra trước cũng như đóng khớp các khoảng trống nếu muốn.
Hình 1.15: Khí cụ Hawley với tấm chắn [40]
•Thói quen mút môi: [34], [39], [41]
Mút môi dưới có thể là nguyên nhân chính trực tiếp gây ra lệch lạc răng, hàm hoặc là hậu quả do hoạt động bù trừ của cơ khi có lệch lạc làm tăng thêm lệch lạc vốn có. Thói quen xấu mút môi dưới có thể được coi là thứ phát trong trường hợp học sinh có lệch lạc khớp cắn loại II Angle tiểu loại 1 hoặc có độ cắn chìa lớn, hoạt động của cơ môi lúc này là hoạt động thích nghi hoặc bù trừ khi môi trên và dưới khó khăn trong việc đóng kín trong lúc nuốt, do đó trẻ sẽ phải cố đưa môi dưới lên để đóng kín miệng. Nhưng việc đóng kín được thực hiện dễ dàng hơn đối với trẻ khi chúng đẩy môi dưới vào mặt trong của răng cửa trên, điều này làm tăng thêm độ cắn chìa do tạo lực đẩy răng cửa trên ra phía trước đồng thời tạo áp lực quá mức về phía lưỡi ở phần trước của XHD. Khi lệch lạc tăng lên, hoạt động của cơ tăng theo tạo vòng xoắn bệnh lý làm lệch lạc ngày càng tăng, thói quen xấu này thường dẫn đến tăng hoạt động và tăng trương lực của cơ cằm dẫn đến cản trở sự phát triển của xương ổ răng vùng răng cửa dưới nơi tiếp xúc trực tiếp với cơ và do đó ảnh hưởng cả các răng cửa dưới. Mút môi dưới là thói quen thường gặp, biểu hiện lâm sàng thường gặp là:
- Làm tăng độ cắn chùm.
- Rãnh môi cằm hằn rõ, tăng hoạt động cơ cằm, trên lâm sàng thấy nhiều nếp nhăn ở vùng cằm khi học sinh nuốt.
- Viền môi đỏ có thể phì đại nhiều ở tư thế nghỉ.
- Dấu các răng cửa trên môi dưới; ở một số học sinh có thể thấy xuất hiện các tổn thương mạn tính do virus tại những vùng môi bị sang chấn hoặc kích thích.
- Tăng trương lực cơ cằm.
- Cắn hở vùng răng trước, răng cửa dưới nghiêng phía lưỡi, răng cửa trên chen chúc và nghiêng về phía môi.
- Thói quen mút môi dưới làm tăng độ cắn chìa.
Can thiệp. Loại bỏ thói quen xấu này bằng cách:
- Chỉnh hình làm giảm cắn chìa đến mức có thể chấp nhận được.
- Tấm chặn môi được mang ban đêm và 2 – 3 giờ vào ban ngày khi trẻ ở.
Hình 1.16: Tấm chặn môi [42]
•Thói quen thở miệng: Thật ra là thở “Mũi – Miệng” vì hiếm gặp thở miệng đơn thuần, dù là thuật ngữ nào thì thói quen này cũng vẫn cần phải bàn luận. Thở miệng được coi là thói quen xấu khi đường thở không còn bị tắc nghẽn nhưng việc thở vẫn tiếp tục được thực hiện chủ yếu qua miệng, để xác định một người nào đó thở qua miệng nhiều hơn là qua mũi, cần thiết phải có dụng cụ để đo lượng thông khí qua miệng và qua mũi cùng một lúc, nếu lớn hơn 1/2 thì có thể khẳng định là người này có hiện tượng thở miệng.
Nguyên nhân:
+ Đường mũi bị cản trở: Vẹo vách ngăn, dị ứng. + Thói quen dù đường mũi không bị cản trở.
+ Cấu tạo giải phẫu: Trẻ thở bằng mũi nhưng do môi trên quá ngắn nên miệng vẫn hở khi trẻ thở mũi.
Lâm sàng:
- Khuôn mặt dài, hẹp
- Răng cửa hàm trên nhô ra trước.
- Khi miệng hở: Môi dưới nằm sau răng cửa hàm trên.
- Có sự bất cân xướng giữa cơ lưỡi và cơ thổi, cơ vòng miệng, cung hàm trên hình chữ V, vòm khẩu cao.
- Mô lợi ở cung răng phía trước hàm trên thường bị kích thích và viêm.
Can thiệp. Khi đã loại trừ các trở ngại đường mũi mà trẻ vẫn tiếp tục cũng cứ thở miệng, điều trị bằng cách: Dùng tấm chặn môi là một vật cản cứng thụ động được đặt vào miệng, tựa lên răng và niêm mạc, cho trẻ mang vào ban đêm. Tấm chặn môi có khoảng 3 lỗ nhỏ ở phía trước, các lỗ này được thu hẹp từ từ khi bệnh nhân đã quen với khí cụ để kích thích bệnh nhân thở bằng mũi [43], [44].
•Thói quen đẩy lưỡi:
Khái niệm đẩy lưỡi không có nghĩa là lưỡi tạo một lực đẩy ra phía trước mà chỉ ngụ ý rằng lưỡi nằm quá về phía trước và ở giữa các răng cửa hàm trên và răng cửa hàm dưới, có nhiều tác giả phân loại đẩy lưỡi theo các cách khác nhau:
+ James và Townsend mô tả các loại đẩy lưỡi khác nhau dựa trên những biến dạng do nó gây ra để giúp cho việc điều trị do các tác giả cho rằng nguyên nhân gây đẩy lưỡi không thể xác định được.
+ Tulley lại cho rằng đẩy lưỡi là thói quen nội sinh hoặc hành vi thích nghi, việc phân loại dựa vào hình thái học của mặt hoặc hoạt động nuốt.
+ Theo Proffit và Mason, đẩy lưỡi có khả năng là một sự thích nghi đối với khớp cắn hở, và việc điều trị mục đích là để thay đổi kiểu nuốt không được chỉ định. Sự di chuyển răng trong trường hợp này không phải là do đẩy lưỡi mà vị trí đặt lưỡi mới đóng vai trò quan trọng là nguyên nhân của khớp cắn hở. Quan điểm của Proffit và Mason phù hợp với thuyết cân bằng. Hơn nữa, các tác giả này gợi ý rằng việc điều trị vị trí của của lưỡi có hiệu quả nhất khi phối hợp với điều trị chỉnh nha, điều trị về phát âm và điều trị chức năng cơ có thể phối hợp với điều trị chỉnh nha khi cần thiết.
+ Theo Bahr và Holt, dựa trên đặc điểm lâm sàng khớp cắn hở phân chia hoạt động đẩy lưỡi làm 4 loại sau:
•Đẩy lưỡi là hiện tượng bình thường khi nó không gây biến dạng, mặc dù có bất thường về mặt chức năng.
•Đẩy lưỡi làm biến dạng vùng cửa gây ra khớp cắn hở đôi khi kèm theo hẹp hàm 2 bên và khớp cắn chéo phía sau. Moyers gọi đây là khớp cắn hở đơn giản.
•Đẩy lưỡi gây ra khớp cắn hở phía sau, hoạt động đẩy lưỡi bên có thể tạo ra khớp cắn sâu chức năng, khớp cắn hở phía sau, một vài trường hợp khớp cắn loại II Angle tiểu loại 2 thấy ở loại này.
•Đẩy lưỡi phối hợp gây ra khớp cắn hở cả phía trước và phía sau. Moyers gọi đây là khớp cắn hở phức tạp, khó điều trị hơn các loại khác.
Chức năng và vị trí lưỡi bất thường có thể là nguyên nhân của sai khớp cắn, nhưng cũng có thể là sự đáp ứng của lưỡi đối với sai khớp cắn có từ trước, lưỡi có thể nằm về trước, sang hai bên, vừa sang bên. Tùy theo vị trí của lưỡi mà ta có các kiểu sai khớp cắn:
- Cắn hở vùng răng trước: do vị trí lưỡi nằm về trước và đẩy lưỡi ra trước khi nuốt.
- Cắn hở vùng răng sau và cắn sâu: do vị trí nghỉ của lưỡi nằm về phía sau và tràn lên mặt nhai vùng răng sau, làm lún các răng sau.
- Cắn đối đầu vùng răng trước và khớp cắn múi – múi vựng răng sau do vị trí lưỡi nằm cả vùng răng trước và răng sau [45][46]
Hình 1.17: Hình ảnh lệch lạc khớp cắn do thói quen đẩy lưỡi
Để can thiệp điều chỉnh thói quen đẩy lưỡi, cần dùng những khí cụ tái giáo dục chức năng.
- Chỉ định trong những trường hợp sau:
+ Có thói quen đẩy lưỡi ảnh hưởng đến khớp cắn. Lưỡi to. + Vị trí dặt lưỡi ở giữa 2 hàm hoặc nằm dưới sàn miệng. + Mức độ hở khớp vùng răng cửa <2mm.
* Một số phương pháp can thiệp điều chỉnh thói quen đẩy lưỡi đã và được thực hiện trong thời gian gần đây:
- Tấm chắn lưỡi: tháo lắp; cố định để ngăn chặn vị trí bất thường của lưỡi. + Tấm chắn lưỡi được làm bằng thép không gỉ có ф 0.8 mm.
+ Có thể dựng thêm tấm chắn môi để ngăn chặn sự tiếp xúc giữa lưỡi và môi trong trường hợp trẻ có kiểu nuốt đẩy lưỡi ra trước [34][47]
Hình 1.18: Tấm chắn lưỡi cổ điển [45].
Hình 1.19: Tấm chắn lưỡi tháo lắp [40].
Hình 1.21: Tấm chắn lưỡi cố định [40].
Hình 1.22: Tấm chắn lưỡi cố định với đinh ba [40].
- Ưu điểm:
+ Dễ sử dụng.
+ Có thể được gắn cố định hoặc tháo lắp. + Dễ chế tạo, với mức kinh phí thấp.
+ Hiệu quả trong việc tái giáo dục chức năng lưỡi, giúp lưỡi đặt đúng vị trí thích hợp.
- Nhược điểm:
+ Vướng víu, gây khó chịu. + Khó vệ sinh.
+ Thức ăn dễ vướng vào tấm lưới chắn, đinh ba. + Dễ tổn thương đầu lưỡi (tấm chắn lưỡi đinh ba). + Dễ sâu kẽ răng vùng đặt móc (tấm chắn lưỡi tháo lắp).
- Khí cụ tái giáo dục chức năng lưỡi với viên ngọc trai (Tucat pear) [40]:
khí cụ ngọc trai là một trong những khí cụ đầu tiên trên thế giới được sử dụng trong việc tái giáo dục chức năng, thói quen xấu của lưỡi làm ảnh hưởng đến tình trạng lệch lạc khớp cắn của trẻ. Khí cụ được cấu tạo bởi 1 đoạn dây thép không gĩ có ф 0.8 mm, đoạn giữa đoạn dây thép được đặt một viên bi tròn (ngọc trai hoặc nhựa nhân tạo) được cố định bởi móc omega nhằm không để viên bi di
chuyển. Hai đầu đoạn dây được hàn cố định vào 2 khâu và được gắn cố định vào răng 16, 26. Với viên bi được đặt tại vị trí cao nhất của vòm khẩu cái, lưỡi trẻ sẽ đặt vào vị trí viên bi và xoay viên bi dưới sự hướng dẫn ban đầu của bác sỹ. Cứ như