• Sự phát triển răng bất thường
- Thiếu răng bẩm sinh. - Răng dị dạng và răng thừa. - Cản trở mọc răng.
- Răng mọc sai vị trí, thay đổi vị trí.
• Mất răng
- Mất răng sữa sớm: Hiện tượng răng di gần khi có khoảng trống thường xảy ra ở răng cối vĩnh viễn, do hướng mọc răng nghiêng về phía gần. Răng cối lớn thứ nhất di gần khi răng cối sữa thứ hai mất sớm có thể dẫn đến chen chúc vùng răng cối nhỏ vĩnh viễn.
• Chấn thương vùng mặt, các rối loạn phát triển răng và xương
- Biến dạng xương mặt (thường là kém phát triển) do trong thời kỳ bào thai, tay hoặc chân thai nhi ở tư thế bất thường ép vào vùng mặt đang phát triển.
- Chấn thương xương hàm dưới do dùng forcep để lấy thai: Trong những trường hợp người mẹ sinh khó, sử dụng kềm forcep ở đầu trẻ sơ sinh có thể làm tổn thương một bên hoặc cả hai bên khớp thái dương hàm. Tóm lại chấn thương ở hàm dưới xảy ra khi sinh có vẻ là nguyên nhân hiếm của lệch lạc mặt. Nếu trẻ sơ sinh có hàm dưới lệch lạc thì thường là do bẩm sinh.[49]
- Gãy xương hàm ở trẻ em: trẻ nhỏ té và va chạm có thể làm gãy xương hàm. Ở hàm dưới, thường xảy ra gãy cổ lồi cầu hàm dưới. Khoảng 75% trẻ em bị gãy
sớm lồi cầu hàm dưới có hàm dưới phát triển bình thường, và không có sai khớp cắn sau này.
- Rối loạn chức năng cơ và sự co rút do sẹo xơ: Hệ cơ mặt có thể ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của xương hàm theo hai cách. Thứ nhất, sự hình thành xương ở điểm bám cơ tùy thuộc vào hoạt động của cơ; thứ hai, hệ cơ là một thành phần quan trọng của toàn bộ khuôn mô mềm mà sự tăng trưởng của nó thường kéo theo xương hàm dưới di chuyển xuống phía dưới và ra trước. Mất một phần của hệ cơ có thể xảy ra do những nguyên nhân không rõ trong bào thai hoặc là hậu quả của tai biến khi sinh nhưng thường gặp nhất là do tổn thương dây thần kinh vận động.
- Chấn thương răng: Chấn thương ở răng sữa có thể làm dịch chuyển mầm răng vĩnh viễn bên dưới bằng hai cách. Thứ nhất, nếu chấn thương xảy ra trong khi thân răng vĩnh viễn được thành lập, tạo men răng sẽ bị rối loạn và có khiếm khuyết ở thân răng vĩnh viễn. Thứ hai, nếu chấn thương xảy ra sau khi thân răng được hoàn tất, thân răng có thể bị dịch chuyển so với chân răng. Sự hình thành chân răng ngưng lại, chân răng sau này sẽ bị ngắn đi. Trường hợp phổ biến là sự hình thành chân răng vẫn tiếp tục, nhưng phần còn lại của chân răng sẽ tạo thành một góc so với thân răng đã bị dịch chuyển [49].
• Dinh dưỡng.
Thức ăn bổ dưỡng rất cần thiết cho trẻ. Ngoài các chất dinh dưỡng chính như protid, glucid, lipid, calci cũng là chất khoáng không thể thiếu cho sự phát triển và duy trì cấu trúc của xương. Thiếu calci, do sự hấp thu của cơ thể kém hay do dinh dưỡng kém, có thể làm học sinh có khớp cắn sai do xương hàm phát triển không đầy đủ. Có nhiều thành phần dinh dưỡng tham gia và tác động ảnh hưởng đến tế bào xương như protein, calci, phosphor, các vitamin D, K,C và một số vi lượng như đồng, kẽm, magiê...
Phụ nữ lúc mang thai thường xuyên uống rượu sẽ dẫn đến tổn thương hệ miễn dịch thai nhi, chậm phát triển trí tuệ, xương tay chân và sọ mặt phát triển không bình thường. Phụ nữ mang thai nghiện rượu nặng sẽ không hấp thu đủ nhu cầu chất dinh dưỡng hàng ngày cho thai nhi, đặc biệt là protein. Sự hấp thu các chất vi
lượng, khoáng và vitamin bị giảm và hạn chế, dẫn đến nhiều tai biến trầm trọng khi sinh [49]. • Các bệnh tại chỗ - Các bệnh đường hô hấp. - Các bệnh vùng quanh răng. - Bệnh sâu răng. - Chứng lưỡi to.
- Khối u, nang, các phanh bám bất thường, …
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm học sinh tuổi từ 12 – 15 đang học tại các trường trung học cơ sở trên địa bàn thành phố Thủ Dầu Một tỉnh Bình Dương và một nhóm phụ huynh đang sống tại địa bàn này. Nghiên cứu được lựa chọn và loại trừ theo các tiêu chuẩn sau:
•Tiêu chuẩn chọn:
- Đối tượng nghiên cứu là học sinh:
+ Tuổi: từ 12 tuổi đến 15 tuổi. + Có mọc đẩy đủ các răng vĩnh viễn.
+ Có đủ 4 răng hàm lớn thứ nhất, không có tổn thương tổ chức cứng gây mất diện tích mặt nhai.
+ Chưa điều trị nắn chỉnh răng và các phẫu thuật tạo hình khác.
+ Không mắc các bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển của răng, cung hàm và mặt. + Hợp tác nghiên cứu.
-Đối tượng nghiên cứu là phụ huynh:
+ Biết đọc, biết viết.
+ Không mắc các bệnh về tâm thần kinh, thị giác, thính giác. + Hợp tác nghiên cứu.
+ Trình độ học vấn 12/12
+ Không công tác trong lĩnh vực y tế.
•Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đối tượng nghiên cứu là học sinh:
+ Mất răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn, từ 1 đến 4 răng và mất răng các răng cửa. + Còn răng sữa.
+ Các răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn bị sâu răng phá hủy mặt nhai. + Có răng giả và đã được chỉnh hình răng - miệng.
+ Có bệnh về tâm thần, dị tật bẩm sinh. + Không hợp tác.
- Đối tượng nghiên cứu là phụ huynh:
+ Người nước ngoài, người dân tộc không biết tiếng Việt. + Không hợp tác.
+ Mắc các bệnh về tâm thần kinh.
+ Không sống tại thành phố Thủ Dầu Một tỉnh Bình Dương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Gồm 2 phần nghiên cứu
- Phương pháp mô tả cắt ngang ở trẻ em trên lâm sàng, trên mẫu thạch cao và qua ảnh kỹ thuật số, video clip để xác định nhu cầu điều trị nắn chỉnh răng và đối chiếu sự phù hợp giữa nhu cầu điều trị nắn chỉnh răng của nha sỹ và của cộng đồng (phụ huynh học sinh).
- Nghiên cứu can thiệp ở nhóm học sinh có lệch lạc răng hàm do thói quen đẩy lưỡi, để đánh giá hiệu quả can thiệp bằng khí khí cụ tái giáo dục chức năng lưỡi.
Cách chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên theo tiêu chuẩn chọn mẫu. -Mẫu nghiên cứu:
Công thức tính cỡ mẫu [1]:
p × (1 - p) n = Z2
1- α / 2
d 2
Trong đó:
n: cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu
Z (1 – α /2) = 1,96 (với độ tin cậy 95%, α = 0,05)
p: là tỷ lệ trẻ bị lệch lạc khớp cắn. Tại thành phố Thủ Dầu Một- Bình Dương chưa có nghiên cứu nào về tình trạng lệch lạch khớp cắn của trẻ từ 12-15 tuổi, nên chúng tôi ước tính chọn p = 0,5.
d: độ chính xác tuyệt đối của khoảng tin cậy của tỷ lệ. Chọn d = 0,08.
- Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu là n = 122 học sinh/trên 01 trường. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ động chọn 6 trường tham gia nghiên cứu và cỡ mẫu sẽ là: 06 trường x 122 học sinh/01 trường = 732 học sinh.
- Chọn trường tham gia: Chủ động chọn 06 trường trung học cơ sở tại 06 phường (không giáp ranh nhau) trực thuộc thành phố Thủ Dầu Một tỉnh Bình Dương có những điều kiện thuận lợi, phù hợp với nghiên cứu.
- Cỡ mẫu can thiệp [52],[53]: theo nghiên cứu của Gellin khoảng 97% trẻ mới sinh có thói quen đẩy lưỡi, con số này giảm xuống 80% lúc 5 – 6 tuổi, và 3% lúc 12-15 tuổi. Như vậy, dựa vào nghiên cứu của Gellin chúng tôi sẽ chọn cỡ mẫu can thiệp là 3%. Cụ thể: 3% x 732= 21,96 làm tròn thành 22 học sinh (dự kiến tỷ lệ bỏ cuộc là 15%) vậy cỡ mẫu cần can thiệp của chúng tôi sẽ là 26 đối tượng học sinh.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.1. Lập danh sách đối tượng nghiên cứu
- Nhóm nghiên cứu tiến hành liên hệ với Ban giám hiệu tại các trường tiến hành nghiên cứu, nhằm chọn lọc khối lớp học có lứa tuổi phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Lập danh sách đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm tiến hành khám.
2.3.2. Thành lập nhóm nghiên cứu: dựa trên mục tiêu nghiên cứu chúng tôi tiến hành
chia nhóm nghiên cứu thành 3 bộ phận: Bộ phận lấy cỡ mẫu , bộ phận phỏng vấn lấy ý kiến từ cộng đồng, bộ phận can thiệp điều trị bằng khí cụ.
- Bộ phận lấy cỡ mẫu: gồm 05 nhóm, mỗi nhóm 06 người: 1 bác sỹ răng hàm mặt, 4 điều dưỡng nha khoa, 1 giáo viên chủ nhiệm.
+ Bác sỹ răng hàm mặt (01 người): nhóm trưởng, phụ trách khám sàng lọc và điều hành nhóm lấy cỡ mẫu, đo đạc.
+ Điều dưỡng nha khoa (4 người): phụ trách trộn chất lấy dấu (01 người), thực hiện thao tác lấy dấu và bảo quản (01 người), thực hiện thao tác chụp ảnh chuẩn hóa (01 người), thực hiện thao tác quay video clip (01 người).
- Bộ phận phỏng vấn lấy ý kiến cộng đồng: được thành lập dựa trên số lượng người dân cần lấy ý kiến. Trong nghiên cứu này số lượng cần lấy ý kiến đánh giá là 200 người. Cho nên chúng tôi tiến hành thành lập 04 nhóm, mỗi nhóm gồm 03 người là sinh viên điều dưỡng năm thứ 3 của trường Cao đẳng y tế Bình Dương. Mỗi nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành phỏng vấn 50 người dân tại các phường tiến hành nghiên cứu thuộc địa bàn thành phố Thủ Dầu Một tỉnh Bình Dương.
+ Công việc cụ thể của nhóm: phỏng vấn ảnh và video clip (01 người), kiểm tra bảng kiểm (1 người), điều khiển máy tính trình chiếu video clip (01 người).
- Bộ phận can thiệp điều trị: gồm 02 bác sỹ Răng Hàm Mặt, 01 kỹ thuật viên labo phục hình răng.
2.3.3. Tập huấn nhóm nghiên cứu
- Bác sĩ răng hàm mặt sẽ được tập huấn về các tiêu chuẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.
- Tập huấn lấy dấu, đỗ thạch cao cho điều dưỡng nha khoa tránh tình trạng sai lệch do mẫu có bọng ở các răng, mẫu vỡ hỏng, răng vỡ, mẫu hàm các răng không rõ ràng. Sau khi tập huấn, tiến hành tổ chức thực hành lấy dấu, đỗ mẫu thạch cao trên 10 bệnh nhân, đánh giá kết quả trước khi cho tham gia nhóm nghiên cứu.
- Tập huấn chụp ảnh chuẩn hóa: ảnh được gắn trên chân máy và điều chỉnh độ cao sao cho phù hợp với từng đối tượng để đạt được ảnh chuẩn hóa theo Claman và cộng sự [54]. Khoảng cách từ máy ảnh đến đối tượng là 1,5m. Sử dụng ống kính 18-105mm, để tiêu cự 70-75mm [54], tùy ánh sáng tự nhiên của buổi chụp như thế nào mà sẽ có khẩu độ và tốc độ chụp thích hợp.
- Tập huấn quay video clip: Máy quay video được gắn cố định trên giá đỡ, điều chỉnh độ cao cho phù hợp với từng đối tượng, sao cho không quá cao hay quá thấp, nên ngang với tầm nhìn của đối tượng, tạo cho đối tượng có tầm nhìn thoải mái lúc quay video clip. Sử dụng máy quay video clip kỹ thuật số Sony XR260 có chế độ ổn định ảnh quang học. Khoảng cách máy quay đến đối tượng khoảng 1,5m. Không zoom để đảm bảo chất lượng ảnh tốt không bị vỡ. Tùy cường độ ánh sáng nơi quay mà ta cân chỉnh ánh sáng cho thích hợp.
- Khám tất cả các học sinh thỏa mãn tiêu chuẩn chọn lựa tại điểm Trường được chọn. Sau đó chọn ngẫu nhiên 732 học sinh trong số tất cả các học sinh đã được khám.
- Tình trạng răng: đối tượng nghiên cứu phải mọc đẩy đủ các răng vĩnh viễn, có đủ 4 răng hàm lớn thứ nhất, không có răng sữa. Các răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn không bị sâu răng phá hủy mặt nhai hoặc có sâu răng nhưng đã được trám phục hồi tốt.
- Tình trạng cung răng:
• Rộng, hẹp.
• Bất cân xứng.
- Tình trạng khớp cắn:
• Phân loại theo Angle.
• Cắn hở, cắn chéo, cắn sâu, cắn chìa.
2.3.5. Chụp ảnh chuẩn hóa và quay video clip
- Sau khi đã hoàn tất công việc lấy dấu hàm, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành chụp ảnh chuẩn hóa đen trắng khuôn mặt thẳng, và hình khớp cắn với dụng cụ mở miệng.
- Quay video clip hình thái khuôn mặt ở các trạng thái và góc nhìn khác nhau với mục đích ghi lại những hình ảnh sống động chân thực từ những nét biểu cảm trên khuôn mặt, nụ cười và khớp cắn của đối tượng nghiên cứu nhằm góp phần vào công việc nhận dạng và đánh giá của người dân khi tiến hành phỏng vấn được chính xác hơn.
2.3.5.1 Quy trình chụp ảnh chuẩn hóa:
- Bước 1: Hướng dẫn đối tượng ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế đầu tự nhiên [54], [39], [34], [35],[15], mắt nhìn thẳng vào gương, cầm tấm hắt sáng trước ngực.
- Bước 2: Thước chuẩn hóa được gắn cố định lên giá đỡ, để ngang trên đỉnh đầu đối tượng chụp.
- Bước 3: Chụp ảnh mặt thẳng.
- Bước 4: Chụp ảnh khớp cắn (nhìn thẳng), sử dụng dụng cụ vén môi nhằm bộc lộ toàn bộ cung răng và nướu.
- Bước 5: Chụp ảnh nụ cười. Cần tạo cho đối tượng tâm lý thoải mái khi chụp nhằm có được những bước ảnh với nụ cười tự nhiên không gượng.
- Bước 6: Đánh dấu và ghi vào sổ theo dõi.
2.3.5.2. Quy trình quay video clip
- Bước 1: Hướng dẫn đối tượng ngồi trên ghế sao cho đầu ở tư thế đầu tự nhiên, mắt nhìn thẳng vào máy quay video, cầm tấm hắt sáng trước ngực.
- Bước 2: Điều chỉnh khoảng cách máy quay sao cho gương mặt đối tượng nằm gọn trong khuôn hình, không sử dụng zoom (phóng ảnh).
- Bước 3: Bắt đầu quay đối tượng. Tạo cho đối tượng tâm lý tự nhiên thoải mái, để từ đó ta thu được đoạn video clip chân thực nhất. Bắt đầu quay từ lúc môi đối tượng còn ở tư thế nghĩ đến lúc bắt đầu cười. Thời gian quay cho mỗi video clip là 3 phút/đối tượng.
- Bước 4: Đánh dấu và ghi vào sổ theo dõi.
2.3.6. Phân tích và đo trên mẫu
2.3.6.1. Xác định 5 mức độ của IOTN trên khớp cắn (DHC)
Tiến hành: đo và đánh giá theo WHO [56] về bất thường răng mặt 1977, kết quả ghi vào phiếu điều tra.
Mất răng cửa, răng nanh, răng tiền hàm. Đếm số răng cửa, răng nanh, răng tiền hàm vĩnh viễn hàm trên và hàm dưới đã mất. Nên đếm số răng có trên cung hàm từ răng tiền hàm thứ 2 bên phải sang răng tiền hàm thứ hai bên trái. Hiện diện đủ là 10, nếu nhỏ hơn 10 là có răng mất. Không ghi cho răng đó mất nếu như khoảng mất răng đã khép kín hay răng mất đã được làm phục hình cố định.
Mọc chen chúc vùng răng cửa: khám xem có tình trạng mọc chen chúc nhau ở vùng răng cửa hàm trên và dưới không.
Hình 2.1: Độ cắn chìa trước trên [19]
Đo độ cắn chìa răng trước trên ở tư thế khớp cắn trung tâm. Đặt đầu cây thăm dò thẳng góc với mặt phẳng tiếp xúc răng giữa dưới. Phần đo cây thăm dò tiếp xúc với bờ cắn răng cửa giữa trên và song song với mặt phẳng cắn theo hình vẽ.
Độ cắn chìa được tính bằng milimet (mm). Cắn chìa hàm trên sẽ không ghi nhận nếu như mất 4 răng cửa trên hay cắn chéo trong. Nếu cắn đối đầu, mã số kích thước là 0.
Độ cắn chìa răng trước dưới:
Hình 2.2: Độ cắn chìa trước dưới [19]
Cắn chìa răng trước dưới (cắn chéo) được ghi nhận bằng cây đo túi nha chu và tính bằng milimet. Cách thức đo cũng như đo cắn chìa vùng răng trước trên.
Độ cắn hở vùng trước.
Hình 2.3: Độ cắn hở vùng răng trước [19]
Dùng cây thăm dò nha chu đo độ cắn hở vùng răng trước chính là khoảng cách hai mặt phẳng song song với rìa cắn hai răng cửa trên và dưới.