Trong các bệnh nhi có cơn HPQ cấp nặng thì có 72,7% bệnh nhi có xét nghiệm dương tính với Rhinovirus. So với tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nói chung trong cơn hen cấp là 53% thì tỷ lệ nhiễm Rhinovirus trong cơn hen cấp nặng cao hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Corne và cộng sự chỉ ra bệnh nhân nhiễm Rhinovirus thường có các triệu chứng trong cơn hen cấp với mức độ nặng hơn và thời gian bị bệnh kéo dài hơn [37].
Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Lệ Thảo cho thấy nhiễm Rhinovirus có liên quan đến mức độ nặng của cơn hen cấp [20]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt so với các nghiên cứu khác có thể là do số lượng bệnh nhi có cơn hen cấp nặng trong nghiên cứu này còn thấp.
4.3.3. Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu với mức độ nặng cơn HPQ cấp
Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân có cơn HPQ cấp nặng đều có tăng bạch cầu máu ngoại biên. Điều này chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn kết hợp làm nặng lên tình trạng cơn hen cấp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy, với 62,33% bệnh nhân có tăng bạch cầu trong cơn hen cấp [25]. Như vậy có thể nói rằng tăng bạch cầu máu là một yếu tố tiên lượng cơn hen cấp nặng .
Cơn hen cấp thường khởi phát sau nhiễm virus đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường hô hấp, ô nhiễm môi trường… mà các tác nhân này đều gây tăng bạch cầu đa nhân trung tính đường thở. Theo Wark và cộng sự nghiên cứu trên 49 bệnh nhân HPQ trong cơn cấp thì có 76% bệnh nhân có nhiễm virus và virus là tác nhân gây tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Trong số 12 bệnh nhân có cơn HPQ cấp nặng thì số bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính là 11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 92%. Tăng bạch cầu đa nhân trung tính liên quan rất chặt chẽ với mức độ nặng của cơn hen cấp (p<0,05). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy chỉ ra nguy cơ cơn hen cấp nặng ở bệnh nhân có tăng bạch cầu đa nhân trung tính là 2,46 lần (95% CI: 1,12-7,22) so với nhóm bệnh nhân không tăng bạch cầu đa nhân trung tính [25]. Như vậy tăng bạch cầu đa nhân trung tính cũng là một yếu tố tiên lượng cơn hen cấp nặng.
Trong nghiên cứu này, chỉ có 17% bệnh nhân trong cơn hen cấp nặng có tăng bạch cầu ái toan so với 40% ở nhóm có cơn hen nhẹ và trung bình (p>0,05). Kết quả nghiên cứu này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Thúy [25]. Bạch cầu ái toan là một chỉ số không ổn định, nó thường tăng trong 24 giờ đầu của cơn hen cấp và giảm nhanh sau khi dùng thuốc kháng viêm Steroids. Hơn nữa vì bệnh nhân trong cơn hen cấp nặng thường tăng số lượng bạch cầu máu và bạch cầu đa nhân trung tính, kết quả là tỷ lệ phần trăm bạch cầu ái toan thường giảm. Tăng bạch cầu ái toan không phải là một chỉ số tiên lượng độ nặng của cơn hen cấp.
4.3.4. Mối liên quan giữa bậc của hen với mức độ nặng cơn HPQ cấp
HPQ là bệnh viêm mạn tính đường thở với các mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng. Theo Lai và cộng sự, tỷ lệ nhập viện tăng theo dần tương ứng với độ nặng của bệnh hen: tỷ lệ nhập viện trong 1 năm của hen bậc 1 là 7,3%, bậc 2 là 15,4%, bậc 3 là 28,4%, bậc 4 là 34,3% [47]. Trong nghiên cứu này, cơn hen
nặng ở nhóm hen bậc 1 là 2,63%, hen bậc 2 là 11,9% và hen bậc 3 là 44,4% (p=0,05). Như vậy bậc hen cũng là yếu tố tiên lượng cơn hen cấp nặng.
4.3.5. Mối liên quan giữa điều trị dự phòng và tuân thủ điều trị với mức độ nặng của cơn hen cấp
Trẻ hen từ bậc 2 trở lên được khuyến cáo điều trị dự phòng. Việc điều trị dự phòng và tuân thủ điều trị làm kiểm soát hen tốt hơn, làm giảm bậc hen, giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp cũng như là giảm tỷ lệ nhập viện của hen phế quản. Bệnh nhân cũng như người nhà bệnh nhân chưa ý thức được điều quan trọng này, vì thế tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị dự phòng còn cao. Nghiên cứu tại Mỹ chỉ ra rằng tỷ lệ không tuân thủ điều trị trong HPQ khá cao, từ 30-70%. Hậu quả là bệnh nhân tăng nguy cơ lên cơn hen cấp [56]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với mức độ nặng của cơn hen cấp. Có lẽ cỡ mẫu của nhóm có cơn hen cấp nặng trong nghiên cứu này quá nhỏ, vì thế chúng tôi cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có câu trả lời chính xác về mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và mức độ nặng của cơn hen cấp.
4.3.6. Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng buồng đệm với mức độ nặng cơn HPQ cấp
Có nhiều thuốc khác nhau được chỉ định trong điều trị hen phế quản, trong đó chủ yếu là các thuốc dạng hít được sử dụng trực tiếp tại đường thở. Trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ khả năng hít sâu để đưa thuốc vào đường hô hấp dưới là rất khó. Vì vậy ở trẻ em được khuyến cáo sử dụng buồng đệm, bản chất là van 1 chiều nhằm đưa thuốc vào đường hô hấp có hiệu quả. Tuy nhiên nếu sử dụng buồng đệm sai, van 1 chiều bị hỏng, thời gian xịt thuốc không theo hướng dẫn làm thuốc không đạt được hiệu quả như mong muốn, hậu quả là tăng nguy cơ nhập viện của trẻ HPQ. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không thấy mối liên quan cách sử dụng buồng đệm và mức độ
nặng của cơn hen cấp do cỡ mẫu của nghiên cứu này quá nhỏ. Có lẽ cần có nghiên cứu lớn hơn để đánh giá mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng buồng đệm với mức độ nặng của cơn hen cấp.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 106 bệnh nhi từ 6 đến 15 tuổi điều trị nội trú tại khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp trong thời gian 1 năm (từ tháng 9/2011 đến hết tháng 8/2012) chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Nguyên nhân nhập viện của trẻ HPQ
Bệnh nhi nhập viện chủ yếu trong cơn hen cấp mức độ trung bình và nặng, chiếm 88,7%. Có nhiều nguyên nhân đơn thuần hoặc phối hợp làm bệnh nhân HPQ phải nhập viện:
- Thời điểm nhập viện chủ yếu vào mùa thu đông.
- Đa số bệnh nhi nhập viện có tăng số lượng bạch cầu (72,6%) và tăng bạch cầu đa nhân trung tính (66%).
- Tỷ lệ được điều trị dự phòng HPQ vẫn còn thấp, chỉ có 42,1%
- Không tuân thủ điều trị (52,2%) và không tái khám theo hẹn (82,6%). - Sử dụng buồng đệm không đúng kỹ thuật chiếm 41,2%
2. Yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng của cơn hen cấp
- Tăng số lượng bạch cầu trong máu và tăng bạch cầu đa nhân trung tính là yếu tố tiên lượng cơn hen cấp nặng.
Chương 1 ...7
TỔNG QUAN...7
1.1. ĐỊNH NGHĨA ...7
1.2. DỊCH TỄ HỌC HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM...7
1.2.1. Tỷ lệ mắc HPQ ...7
1.2.2. Tử vong do HPQ ...8
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY BỆNH HPQ...9 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.1. Nguyên nhân gây HPQ ...9
1.3.1.1. Yếu tố gia đình...9
1.3.1.2. Yếu tố môi trường...10
1.3.2. Yếu tố thuận lợi gây HPQ ...10
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH HPQ...11 1.4.1. Viêm đường thở [2], [34]...12 1.4.2. Tăng tính phản ứng phế quản [1], [39]...14 1.5. CHẨN ĐOÁN HPQ...16 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng HPQ [19]...16 1.5.2. Cận lâm sàng...17
1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ NHẬP VIỆN CỦA HPQ...19
Cơn hen cấp là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải nhập viện. Ngoài ra tình trạng ho, khò khè kéo dài cũng là nguyên nhân trẻ nhập viện...19
1.6.1. Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp...19
1.6.1.1. Nhiễm virus đường hô hấp ...19
1.6.1.2. Tiếp xúc với dị nguyên hô hấp...20
1.6.1.5. Hoạt động gắng sức...21
1.6.1.6. Thay đổi cảm xúc...21
1.6.1.7. Thay đổi thời tiết...22
1.6.2. Yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân HPQ nhập viện...22
1.6.2.1. Bậc của hen...22
1.6.2.2. Độ nặng của cơn hen cấp ...22
1.6.2.3.Chẩn đoán đúng bệnh hen...23
1.6.2.4.Chẩn đoán đúng bậc của hen...23
1.6.2.5.Tuân thủ điều trị...23
1.6.2.6. Điều trị dự phòng HPQ ...24
1.6.2.7. Kỹ thuật dự phòng...24
1.7. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO SỰ XUẤT HIỆN CƠN HEN CẤP NẶNG...24
1.8. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN PHẾ QUẢN...25
1.8.1. Mục tiêu điều trị dự phòng HPQ [39], [40] ...25
1.8.2. Nội dung điều trị dự phòng [40]...25
Chương 2...27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...27
Tất cả các bệnh nhân Hen phế quản trên 6 tuổi được điều trị tại khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh viện Nhi Trung ương vì cơn hen cấp từ tháng 9/2011 đến hết tháng 8/2012...27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu...27 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...27
2.1.3. Chẩn đoán hen phế quản...27
2.1.3.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi (Theo GINA 2009)[40]...27
2.1.3.2. Chẩn đoán cơn HPQ cấp...29
2.4. Phân tích và xử lý số liệu...35
2.5. Thời gian nghiên cứu...36
Chương 3...38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...38
3.1. Đặc điểm của trẻ HPQ ...38
3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi...38
3.1.2. Phân bố bệnh nhi theo giới...38
3.1.3. Tuổi chẩn đoán xác định HPQ ...38
3.1.4. Bậc của HPQ ...39
3.2. Nguyên nhân nhập viện của trẻ HPQ...39
3.2.1. Đặc điểm của cơn HPQ cấp...39
3.2.2. Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp...41
3.2.3. Thời điểm nhập viện...41
3.2.4. Tình trạng kiểm soát HPQ ...42
3.2.5. Công thức bạch cầu trong cơn hen cấp...42
3.2.6. Kết quả Rhinovirus trong cơn hen cấp...42
3.2.7. Kết quả chức năng hô hấp...43
3.2.8. Bệnh nhân được dự phòng HPQ...44
3.2.9. Thời gian bệnh nhi điều trị dự phòng thuốc...44
3.2.10. Tuân thủ điều trị...45
3.2.11. Khám định kì theo hẹn...45
3.2.12. Lý do không khám định kì...45
3.2.13. Kỹ thuật xịt thuốc và sự giám sát của cha mẹ...46 3.2.14. Hiểu biết của cha mẹ về bệnh hen và thuốc điều trị dự phòng
51 Chương 4...53 BÀN LUẬN...53 4.1. Đặc điểm của trẻ HPQ ...54 4.1.1. Tuổi và Giới...54 4.1.2. Tuổi chẩn đoán xác định HPQ ...54 4.1.3. Bậc HPQ theo GINA...55
4.2. Nguyên nhân nhập viện của trẻ HPQ...55
4.2.1. Đặc điểm của cơn HPQ cấp...55 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.2. Yếu tố nghi ngờ khởi phát cơn hen cấp...56
4.2.3. Thời điểm nhập viện...56
4.2.4. Đánh giá trình trạng kiểm soát hen ...57
4.2.5. Công thức bạch cầu...57
4.2.6. Vai trò của Rhinovirus trong cơn hen cấp...58
4.2.7. Kết quả chức năng hô hấp...59
4.2.8. Điều trị dự phòng HPQ và thời gian điều trị dự phòng HPQ 59 4.2.9. Tuân thủ điều trị HPQ ...60
4.2.10. Khám định kì và lý do bệnh nhi không đến khám định kì...61
4.2.11. Kỹ thuật sử dụng buồng đệm...61
4.2.12. Hiểu biết của cha mẹ về bệnh hen...62
4.3. Yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng của cơn hen cấp...62
4.3.1. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và độ nặng của cơn hen cấp...62
4.3.2. Mối liên quan giữa nhiễm Rhinovirus với mức độ nặng cơn HPQ cấp...63
4.3.4. Mối liên quan giữa bậc của hen với mức độ nặng cơn HPQ cấp 64
4.3.6. Mối liên quan giữa kỹ thuật sử dụng buồng đệm với mức độ nặng cơn HPQ cấp...65
KẾT LUẬN...67
1. Nguyên nhân nhập viện của trẻ HPQ ...67
THAM KHẢO PHỤ LỤC
1. Nguyễn Năng An (1998), “Hen phế quản”, Chuyên đề dị ứng học, Nhà xuất bản Y học, tập 1, tr 50-67
2. Nguyễn Năng An (2000), “Mấy thành tựu chủ yếu trong nghiên cứu cơ chế và điều trị Hen phế quản”, Công trình NCKH Bệnh Viện Bạch Mai 1999-2000, tập I, tr. 466-470.
3. Nguyễn Năng An (2001), “Chương trình khởi động toàn cầu về hen và một số hiểu biết mới về bệnh này”, Thông tin Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, số 4, tr.27-34.
4. Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự (2005), “Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hen phế quản trẻ em” Tạp chí Y học số 6, tập 311 tr.6.
5. Nguyễn Tiến Dũng, Bùi Thị Hoàng Ngân, Nguyễn Thị Bạch Yến
(2011). “Ảnh hưởng của nhiễm virus đường hô hấp tới độ nặng và thời gian điều trị cơn hen cấp ở trẻ dưới 5 tuổi”. Tạp chí Nhi khoa, Tập 4, số 4. Tr. 186-190
6. Bùi Thị Hạnh Duyên (2009) “Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân hen được kiểm soát hoàn toàn từ bậc 4 về bậc 1 tại phòng khám hô hấp bệnh viện y dược TP.HCM” Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 13, Phụ bản của Số 1, 2009, Tr 1-6.
7. Phan Quang Đoàn, Tôn Kim Long (2006), “Độ lưu hành hen phế quản trong học sinh một số trương học ở Hà Nội và tình hình sử dụng Seretide dự phòng hen trong các đối tượng này”, Tạp chí Y Học thực hành, số 6, tr15-17.
8. Nguyễn Văn Đoàn (2010) “Bước đầu đánh giá hiệu quả lâm sàng và kinh tế của điều trị dự phòng hen phế quản bằng Seretide (Salmeterol/Fluticasone)” Đề tài cơ sở trung tâm miễn dịch dị ứng - lâm sàng bệnh viện Bạch Mai.
9. Lê Thị Hồng Hanh (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm virus trong đợt bùng phát hen phế quản ở trẻ em”.
Tạp chí nghiên cứu Y học, tập 57, số 4tr. 86-89
11. Trần Thúy Hạnh (2011) “Nghiên cứu thực trạng HPQ ở Việt Nam năm 2010-2011” Báo cáo tại hội nghị khoa học hưởng ứng ngày Hen phế quản toàn cầu tháng 5/201. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
12. Tạ Thị Hiền (2009) “Nghiên cứu vai trò của Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae trong cơn hen cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi Trung Ương” Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội.
13. Đỗ Thùy Hương (2006), “Tìm hiểu một số yếu tố dịch tễ của hen phế quản trẻ em”. Khóa luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường đại học Y Hà nội
14. Lê Thị Minh Hương (2007) “Đánh giá bước đầu tình hình quản lý hen trẻ em tại bệnh viện Nhi trung Ương” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 332, tr.157-163
15. Lê Văn Khang, Phan Quang Đoàn, Nguyễn Năng An (1998), “Bước đầu phát hiện tỷ lệ hen phế quản trong một số vùng dân cư Hà Nội”, Công trình NCKH, Bệnh viện Bạch mai 1997-1998, tr.124- 129.
16. Trần Quỵ (1999), “Dịch tễ học hen phế quản”, Tài liệu Hội hen dị ứng MDLS, Bộ Y tế, tập 1, tr. 5-7.
17. Trần Quỵ (2006), “Những hiểu biết mới về phòng chống Hen phế quản”, Y học lâm sàng, số 3, tr.6-10.
18. Trần Quỵ (2007) “Cập nhật về hen phế quản ở trẻ em, dịch tễ học hen phế quản”, Hội thảo cập nhật kiến thức nhi khoa lần thứ V, Hà nội
19. Trần Quỵ (2009), "Hen phế quản", Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr 403-415.
20. Lê Thị Lệ Thảo (2011) “ Tỷ lệ nhiễm Rhino Virus trong cơn hen cấp ở trẻ hen phế quản” Luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà Nội.
ương”. Tạp chí Y học Việt nam- Tập 397- trang 92-98
22. Tạ Bá Thắng (2001) “ Nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ lâm sàng, thông khí phổi và một số chỉ tiêu miễn dịch trong đợt bùng phát của hen phế quản người lớn” Luận án tiến sĩ y học, học viện Quân Y
23. Nguyễn Văn Thọ (2010) “ Áp dụng chiến lược toàn cầu về hen (GINA) và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) tại tuyến quận huyện của thành phố Hồ Chí Minh”. Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 14 Phụ bản của Số 1, 2010, trang 538-545.
24. Lương Thị Thuận, Lê Thị Tuyết Lan (2005), “Xử trí hen theo hướng dẫn GINA 2002 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh”, Y học thực hành; 513,tr. 59 - 62
25. Nguyễn Thị Diệu Thúy, Lê Thị Lệ Thảo (2012) “Mối liên quan giữa bạch cầu máu ngoại biên và mức độ nặng của cơn hen cấp”. Y học Việt nam , Tập 397, Tr 207-211
26. Vũ Lê Thủy (2010), “Đánh giá hiệu quả của Flixotide trong điều trị dự phòng hen phế quản”. Luận văn thạc sĩ y học trường Đại học Y Hà nội
27. Vũ Lê Thủy, Nguyễn Thị Diệu Thúy (2012) “Đặc điểm trẻ hen